Kolkicin
Colrefuz · Kolkicin Tiofarma · Kolkicin Strides
Växtalkaloid med kraftig antiinflammatorisk effekt, genom hämning av tubulinpolymerisation, neutrofilernas rörlighet och aktiveringen av NLRP3-inflammasomen. I Sverige är den godkänd för akut gikt, anfallsprofylax när uratsänkande behandling startas och familjär medelhavsfeber. Kardiologiskt är den standardtillägg till ASA eller NSAID vid akut och återkommande perikardit och har dessutom visat effekt mot postperikardiotomisyndrom och mot kardiovaskulära händelser vid kranskärlssjukdom, men de användningarna ligger utanför den svenska godkända indikationen. Det terapeutiska fönstret är smalt: den vanligaste vägen till allvarlig förgiftning är en interaktion med en CYP3A4- eller P-gp-hämmare (klaritromycin, ciklosporin, verapamil, diltiazem) eller en dos som inte anpassats efter njur- och leverfunktion.
Kolkicin saknar antidot och kan inte dialyseras bort, och dödliga förgiftningar har rapporterats vid terapeutiska doser när en CYP3A4- eller P-gp-hämmare (klaritromycin, ciklosporin, azolantimykotika, hiv-proteashämmare, verapamil, diltiazem) lagts till, särskilt hos patient med nedsatt njur- eller leverfunktion. Diarré, kräkning eller buksmärta är första tecknet på toxicitet och ska leda till att behandlingen avbryts.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Akut gikt, vuxen (godkänd) | Eventuell startdos 1 mg, därefter 0,5 mg 2-3 gånger dagligen. Avbryt när attacken klingat av, eller tidigare vid magtarmsymtom. Högst 6 mg per behandlingsomgång, ny omgång tidigast efter 3 dygn (72 timmar) | Ge så tidigt i attacken som möjligt; effekten kommer efter cirka 12 timmar och är störst efter 1-2 dygn. Den amerikanska etiketten rekommenderar en lägre intensitet (1,2 mg följt av 0,6 mg efter en timme, högst 1,8 mg på en timme): i den studien var högre doser inte effektivare men gav diarré hos 77 % mot 23 % med lågdosregimen |
| Anfallsprofylax när uratsänkande behandling startas (godkänd) | 0,5-1 mg dagligen, tas på kvällen | Uratsänkning mobiliserar kristaller och utlöser attacker de första månaderna. Den amerikanska etiketten anger att profylax kan vara till nytta under minst de första sex månaderna av uratsänkande behandling. Se allopurinol för själva uratsänkningen |
| Familjär medelhavsfeber, vuxen (godkänd) | 1-3 mg per dygn. Kan ges en gång dagligen, eller delat på två doser vid mer än 1 mg per dygn. Höj stegvis, högst 3 mg per dygn, hos patient som inte svarar kliniskt; varje höjning följs upp med avseende på biverkningar | Kontinuerlig profylax mot attacker och mot AA-amyloidos, som ges så länge sjukdomen finns. Vid otillräckligt svar trots maximal tolererad dos bedöms patienten av specialist (reumatolog, autoinflammationsmottagning), där IL-1-hämning kan bli aktuell |
| Familjär medelhavsfeber, barn (godkänd, specialist) | Åldersbaserad startdos: under 5 år 0,5 mg per dygn, 5-10 år 1 mg per dygn, över 10 år 1,5 mg per dygn. Vid amyloid nefropati kan upp till 2 mg per dygn behövas | Förskrivs bara under överinseende av läkare med erfarenhet av sjukdomen. Tabletter om 0,5 mg är enligt produktresumén inte lämpliga för 0,25 mg-doser, och långsiktiga säkerhetsdata saknas för barn |
| Akut perikardit (utanför godkänd indikation) | Viktjusterad dos tillsammans med ASA eller NSAID: 0,5 mg en gång dagligen om kroppsvikten är under cirka 70 kg, 0,5 mg två gånger dagligen om den är cirka 70 kg eller mer. Ingen laddningsdos. Behandlingstid 3 månader | Rekommenderas i ESC:s riktlinje för perikardsjukdomar (klass I) och betonas i ESC 2025. I ICAP-studien (240 patienter) minskade kolkicin incessant eller recidiverande perikardit från 37,5 % till 16,7 % (NNT 4) och symtom kvarstod efter 72 timmar hos 19,2 % mot 40,0 %; biverkningarna var likartade som med placebo. Högdosglukokortikoid ska undvikas, kortikosteroid är andrahandsval i låg till måttlig dos |
| Återkommande perikardit (utanför godkänd indikation) | Samma viktjusterade dos som vid akut perikardit, minst 6 månader. Avsluta först när symtomen försvunnit och CRP normaliserats, gärna med gradvis nedtrappning | CORP (första recidivet, 120 patienter): recidiv efter 18 månader 24 % mot 55 % (NNT 3). CORP-2 (två eller fler recidiv, 240 patienter): recidiv 21,6 % mot 42,5 % (NNT 5). Vid kolkicinresistens eller glukokortikoidberoende är IL-1-blockad (anakinra, rilonacept) nästa steg, med klass I i ESC 2025; anakinra visades effektivt i AIRTRIP-studien |
| Förebyggande av postperikardiotomisyndrom efter hjärtkirurgi (utanför godkänd indikation) | COPPS: från postoperativ dag 3, 1 mg två gånger första dygnet, därefter 0,5 mg två gånger dagligen i 1 månad (vikt 70 kg eller mer), halva doserna under 70 kg eller vid intolerans. COPPS-2: 0,5 mg två gånger dagligen (vikt 70 kg eller mer) eller 0,5 mg en gång dagligen (under 70 kg), start 48-72 timmar före operation och 1 månad efter | COPPS: postperikardiotomisyndrom efter 12 månader 8,9 % mot 21,1 % (NNT 8). COPPS-2: 19,4 % mot 29,4 % efter 3 månader (NNT 10), men biverkningar 20,0 % mot 11,7 % (NNH 12), mest magtarmsymtom; ingen säkerställd effekt på postoperativt förmaksflimmer eller på perikard- och pleuravätska. ESC 2015: klass IIa för prevention. Vid redan etablerad postoperativ perikardvätska minskade kolkicin (1 mg per dygn i 14 dagar) varken vätskegrad eller tamponad i POPE-2 |
| Kardiovaskulär sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (utanför godkänd indikation) | 0,5 mg en gång dagligen, långtidsbehandling, som tillägg till statin och övrig sekundärprofylax | LoDoCo2 (5 522 patienter med kronisk kranskärlssjukdom, median 28,6 månader): primärt utfall 6,8 % mot 9,6 %, HR 0,69 (0,57-0,83), men icke-kardiovaskulär död numeriskt fler (HR 1,51; 0,99-2,31). COLCOT (4 745 patienter, start inom 30 dagar efter hjärtinfarkt): HR 0,77 (0,61-0,96). CLEAR SYNERGY, hjärtinfarkt, var neutral. ESC 2024 för kroniskt koronarsyndrom: bör övervägas (klass IIa, evidensnivå A); ESC 2023 för akut koronarsyndrom: kan övervägas (klass IIb). Ingen svensk godkänd indikation. Njurfunktion avgör säkerheten: LoDoCo2 exkluderade kreatinin över 150 µmol/L eller eGFR under 50 ml/min/1,73 m2 och COLCOT kreatinin över två gånger övre referensvärdet, så evidensen gäller bara bevarad njurfunktion. Beräkna eGFR före start och vid varje förändrat tillstånd, särskilt hos äldre |
| Kalciumpyrofosfatartrit (pseudogikt), profylax och kronisk inflammatorisk artrit (utanför godkänd indikation) | Lågdos kolkicin 0,5-1,0 mg dagligen (EULAR 2011), som alternativ eller tillägg till NSAID med magskydd | Vid akut attack räcker ofta kylning, vila och ledpunktion med steroidinjektion enligt EULAR; kolkicin ges i första hand förebyggande. Tillstånden drabbar ofta äldre, där njurfunktionen avgör om dosen är säker |
| Behçets sjukdom, mukokutan och ledengagemang (utanför godkänd indikation) | Kolkicin är förstahandsval vid mukokutana manifestationer och ledengagemang enligt EULAR 2025. Dos följer reumatologisk specialistbedömning; någon exakt regim kunde inte beläggas här | Vid otillräckligt svar rekommenderas apremilast eller immunsuppression (till exempel TNF-hämmare); organengagemang kräver glukokortikoid och immunsuppression |
| Samtidig behandling med stark CYP3A4- eller P-gp-hämmare | Svensk produktresumé: sänk dosen och följ patienten noga, utan angivna tal. Amerikansk etikett (0,6 mg-tabletter): profylax mot gikt 0,6 mg två gånger dagligen sänks till 0,3 mg en gång dagligen; giktattack 1,2 mg ersätts av 0,6 mg följt av 0,3 mg efter en timme, upprepas inte inom 3 dygn; familjär medelhavsfeber högst 0,6 mg per dygn | Gäller klaritromycin, ritonavir och andra proteashämmare, itrakonazol, ketokonazol och ciklosporin. Vid nedsatt njur- eller leverfunktion ska kombinationen undvikas helt. För den kardiella dosen 0,5 mg dagligen finns inga publicerade dostabeller; välj i första hand en icke-interagerande behandling eller pausa kolkicin |
Svensk produktresumé: lätt till måttligt nedsatt njurfunktion kräver dos 0,5 mg per dygn vid gikt och halverad startdos (till exempel högst 1 mg per dygn) vid familjär medelhavsfeber, med noggrann uppföljning; gravt nedsatt njurfunktion är kontraindicerat. Produktresumén anger ingen gräns i ml/min, men en äldre svensk version angav kreatininclearance under 10 ml/min som kontraindikation. Amerikansk etikett: ingen justering vid kreatininclearance 30-80 ml/min vid gikt; vid svår njurinsufficiens startdos 0,3 mg per dygn som profylax; vid dialys 0,3 mg två gånger per vecka som profylax eller en engångsdos på 0,6 mg vid giktattack, upprepas högst en gång per två veckor. Kolkicin dialyseras inte bort och clearance sjunker med cirka 75 % vid terminal njursvikt, så ackumulation ger toxicitet. För kardiell användning (0,5 mg dagligen) fanns studiedata bara vid eGFR 50 ml/min/1,73 m2 eller mer (LoDoCo2); den amerikanska etiketten tillåter 0,6 mg dagligen ned till eGFR 30, och 0,5 mg-dosen bör väljas vid njursjukdom. Äldre med nedsatt njurfunktion är den grupp där de flesta förgiftningar uppstår.
Lätt till måttligt nedsatt leverfunktion: 0,5 mg per dygn vid gikt, halverad startdos vid familjär medelhavsfeber, och noggrann uppföljning. Gravt nedsatt leverfunktion är kontraindicerat enligt svensk produktresumé, som saknar Child-Pugh-gräns. Amerikansk etikett saknar farmakokinetiska data för Child-Pugh C och anger dosreduktion som profylax vid svår leversjukdom. Kombination med CYP3A4- eller P-gp-hämmare ska undvikas helt.
Bara vid familjär medelhavsfeber, under överinseende av läkare med erfarenhet: under 5 år 0,5 mg per dygn, 5-10 år 1 mg per dygn, över 10 år 1,5 mg per dygn, upp till 2 mg per dygn vid amyloid nefropati. Ska inte ges till barn vid gikt. Säkerhetsdata på lång sikt saknas enligt produktresumén, men den amerikanska etiketten rapporterar ingen påverkan på tillväxt vid långtidsbehandling av familjär medelhavsfeber.
Kolkicin är fel val vid bloddyskrasi, gravt nedsatt njur- eller leverfunktion och hos patient som behöver en stark CYP3A4- eller P-gp-hämmare (klaritromycin, ciklosporin, azol, proteashämmare, verapamil, diltiazem, ranolazin); välj i stället ett annat antibiotikum, en annan antiinflammatorisk behandling eller paus. Använd inte upprepade höga doser vid giktattack tills diarré uppstår, den äldre strategin: i den amerikanska studien gav högdosregimen diarré hos 77 % utan bättre effekt. Kolkicin är inte ett smärtstillande medel och ska inte tas inför varje värk. Grapefruktjuice ska undvikas. Äldre: njurfunktionen sjunker med åldern och är huvudorsaken till förgiftning, så skatta eGFR före start, välj lägsta effektiva dos och undvik kombination med hämmare. Graviditet och amning: EULAR 2024 bedömer kolkicin som förenligt med graviditet, amning och manlig fertilitet, och en systematisk översikt vid familjär medelhavsfeber fann ingen ökad risk för missfall eller fosterskador. Vid perikardit hos fertil kvinna planeras graviditeten i ett lugnt skede, och fortsatt kolkicin under graviditet och amning diskuteras med patienten när det behövs för att hålla sjukdomen under kontroll. Vid gikt anger svensk produktresumé att kolkicin bör undvikas under graviditet om NSAID eller glukokortikoid kan användas i stället, att kolkicin inte ska användas under amning, att kvinnor ska använda effektivt preventivmedel under och i minst 3 månader efter behandlingen och att män inte ska skaffa barn under och på minst 6 månader efter behandlingen. Vid familjär medelhavsfeber vägs nytta mot risk, eftersom obehandlad sjukdom också påverkar graviditeten. Vid misstänkt överdos, även utan symtom, krävs omedelbar sjukhusbedömning: magtarmsymtom (illamående, kräkning, blodig diarré) kommer först, inom några timmar, och det livshotande andra skedet med multiorgansvikt, benmärgssvikt och arytmi efter 24-72 timmar. Hemodialys har ingen effekt. Kontakta Giftinformationscentralen omedelbart; behandling med aktivt kol och övrig stödjande behandling avgörs i samråd med dem.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | Snabb och nästan fullständig absorption enligt svensk produktresumé; absolut biotillgänglighet cirka 45 % enligt amerikansk etikett. Föda påverkar inte absorptionen kliniskt |
|---|---|
| TMAX | 30-120 minuter; sekundära toppar efter 3-36 timmar genom gallcirkulation |
| Vd | Cirka 5-8 l/kg; ansamlas i leukocyter |
| PROTEINBINDNING | Låg, 30-39 %, främst till albumin |
| METABOLISM | Delvis hepatisk, CYP3A4-beroende demetylering till 2- och 3-demetylkolkicin (under 5 % av modersubstansen). Substrat för transportproteinet P-gp |
| UTSÖNDRING | Svensk produktresumé: till stor del (cirka 80 %) via feces och 10-20 % via urin. Amerikansk etikett: 40-65 % oförändrat i urinen efter 1 mg oralt, och kolkicin avlägsnas inte effektivt med dialys. Källorna skiljer sig; kliniskt avgörande är att njurfunktion och leverfunktion båda styr elimineringen, och att njursvikt ger ackumulation (t½ 18,8 mot 4,4 timmar) |
| t½ | Svensk produktresumé: 30-60 minuter i plasma och cirka 60 timmar i leukocyter. Amerikansk etikett: 26,6-31,2 timmar vid upprepad dosering. Vid terminal njursvikt förlängd (18,8 mot 4,4 timmar) |
| ANSLAG | Vid gikt cirka 12 timmar efter peroral dos, störst effekt efter 1-2 dygn |
| TOXISK DOS | Dödsfall har rapporterats efter så lite som 7 mg under fyra dygn, medan andra överlevt över 60 mg (amerikansk etikett). I en översikt av 150 överdoser överlevde alla som tagit under 0,5 mg/kg, 0,5-0,8 mg/kg gav benmärgspåverkan och över 0,8 mg/kg gav 100 % dödlighet enligt etiketten. Svensk produktresumé anger att den dödliga dosen varierar kraftigt (7-65 mg i en dos) och hos vuxna generellt ligger kring 20 mg |