Renovaskulär hypertoni: njurartärstenos och fibromuskulär dysplasi

Sammanfattning

Renovaskulär hypertoni innebär att en förträngning av en eller båda njurartärerna minskar genomblödningen i njuren, aktiverar renin-angiotensin-aldosteronsystemet och höjer blodtrycket. Mer än 90 procent av fallen beror på ateroskleros, som sitter i artärens avgång från aorta (ostialt) och drabbar framför allt äldre med kärlsjukdom. Resten beror främst på fibromuskulär dysplasi (FMD), en icke-aterosklerotisk och icke-inflammatorisk kärlsjukdom som oftast drabbar medelålders kvinnor och är den viktigaste orsaken hos yngre [1,2,3]. Ett fynd av njurartärstenos innebär inte att stenosen orsakar hypertonin: en stenos kan vara en bifynd vid essentiell hypertoni [2].

Det praktiska problemet är selektion. Tre randomiserade studier (ASTRAL, STAR och CORAL) och en Cochraneöversikt visar att stentning av aterosklerotisk njurartärstenos inte ger bättre överlevnad, färre kardiovaskulära händelser eller bättre njurfunktion än enbart optimal läkemedelsbehandling hos de flesta [5,6,7,8]. Studierna inkluderade dock få patienter med de svåraste manifestationerna. Därför rekommenderar ESC 2024 att revaskularisering övervägs först efter etablerad optimal medicinsk behandling och bara hos dem med högriskdrag (snabbt progredierande eller behandlingsresistent hypertoni, snabbt sjunkande njurfunktion, akut lungödem av flashtyp eller solitär njure) och bevarad njurviabilitet. Rutinmässig revaskularisering vid ensidig aterosklerotisk stenos rekommenderas inte (klass III, evidensnivå A) [1].

Vid FMD är bilden en annan. Valet är ballongvidgning utan stent, efter kateterangiografi med tryckgradientmätning, när hypertonin är svårbehandlad och stenosen är hemodynamiskt betydelsefull. Initial avbildning görs enligt den internationella konsensusen med DT-angiografi. Alla patienter med FMD bör dessutom undersökas en gång med angiografi från hjärnan till bäckenet för att hitta aneurysm och dissektioner [3].

För primärvården är de viktigaste uppgifterna att tänka på diagnosen vid rätt kliniska ledtrådar (tidig debut, resistent hypertoni, kreatininstegring efter start av ACE-hämmare eller ARB, asymmetriska njurar, återkommande lungödem), att göra njurartärduplex som första undersökning vid misstänkt aterosklerotisk stenos och att remittera till hypertonienhet eller njurmedicinsk mottagning när fynden är bekräftade eller misstanken kvarstår. RAAS-blockad är ofta möjlig vid njurartärstenos och var i en stor observationsstudie förenad med lägre dödlighet, men den kräver kontroll av kreatinin och kalium, särskilt vid bilateral stenos eller stenos till en solitär njure [2,15,19]. Produktresumén för ramipril har dessutom en kontraindikation vid just dessa lägen, så där är beslutet specialistens.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Renovaskulär hypertoni (RVH) är högt blodtryck som orsakas av att en stenos eller ocklusion i njurartären sänker perfusionstrycket i njuren så att renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) aktiveras [2]. Njurartärstenos (renal artery stenosis, RAS) är den strukturella förändringen. Ischemisk nefropati (ischemisk njursjukdom) är ett senare stadium där långvarig minskad genomblödning har lett till hypoxi, inflammation och ärrbildning i njurvävnaden, så att tillståndet från att ha varit en hemodynamisk störning blir en permanent parenkymskada [4]. Blodtryckshöjande mekanismer kan alltså aktiveras redan vid en perfusionsminskning som ännu inte skadar njuren, medan njurfunktionsförlust kräver en svårare och mer långvarig minskning [4].

Fibromuskulär dysplasi är en systemisk, icke-aterosklerotisk, icke-inflammatorisk sjukdom i små och medelstora artärer. Enligt den internationella konsensusen klassificeras lesionerna angiografiskt som fokal FMD (en enstaka stenos) eller multifokal FMD (växlande förträngningar och vidgningar, det klassiska pärlbandsmönstret, på engelska "string of beads"). Äldre histologisk indelning används inte längre i klinisk praktik [3].

Förekomst

Aterosklerotisk njurartärstenos orsakar mer än 90 procent av alla fall av njurartärstenos [1]. I en befolkningsbaserad duplexstudie av personer över 65 år i Cardiovascular Health Study hade 6,8 procent en stenos på 60 procent eller mer eller ocklusion. Av dessa hade 88 procent ensidig sjukdom. Förekomsten ökade med ålder, lågt HDL-kolesterol och högre systoliskt blodtryck [10]. Hos patienter med perifer artärsjukdom varierar förekomsten mellan 7 och 42 procent beroende på diagnostiska kriterier [1]. Bland patienter med resistent hypertoni som genomgår hjärtkateterisering uppskattas förekomsten till 14 till 24 procent, och 11 till 22 procent av dem som startar hemodialys har bilateral aterosklerotisk renovaskulär sjukdom [4]. Andelen av alla med hypertoni som har renovaskulär hypertoni anges i AHA:s vetenskapliga uttalande till 0,1 till 5 procent [4].

Renal FMD ses hos 3 till 4 procent av njurdonatorkandidater, och bland patienter med renovaskulär hypertoni i CORAL hade 5,8 procent oväntat FMD [3]. Det typiska fallet är en medelålders kvinna med hypertoni, och upp till 90 procent av kvinnorna har multifokal FMD. Fokal FMD upptäcks ofta före 30 års ålder, med högre blodtryck i genomsnitt och jämnare könsfördelning [3]. I det amerikanska FMD-registret (de första 447 patienterna) var 91 procent kvinnor och medelåldern vid diagnos 51,9 år. Renal FMD fanns hos 294 patienter och FMD i halsartärerna hos 251. Hypertoni, huvudvärk och pulssynkront öronsus var de vanligaste debutsymtomen, och 19,7 procent hade haft en artärdissektion, 17 procent aneurysm och 19,2 procent TIA eller stroke [13].

Patofysiologi i korthet

När perfusionstrycket i en njure faller frisätts renin. Angiotensin II ger vasokonstriktion, och aldosteron ger natrium- och vattenretention. Vid ensidig stenos med fungerande kontralateral njure kan den friska njuren öka natriumutsöndringen och dämpa volymöverbelastningen. Vid högtgradig bilateral stenos eller stenos till en solitär njure saknas den buffringen, och risken för kardiorenal försämring är högre [1]. Efter en tid tar andra blodtrycksdrivande mekanismer över (natriumretention, kärlombyggnad, sympatikusaktivering, oxidativ stress), vilket förklarar varför revaskularisering och RAAS-blockad ger mindre blodtrycksfall ju längre hypertonin har pågått [4]. Hemodynamisk effekt av aterosklerotiska lesioner uppstår först när stenosgraden närmar sig 70 till 80 procent [4]. Fysiologin bakom njurens blodflöde och reninfrisättning beskrivs i artikeln om njurarnas funktionella anatomi och blodflöde.

Klinisk bild

Sjukdomen har inga specifika symtom. Den upptäcks genom att tänka på den vid vissa mönster. ESC 2024 sammanfattar de kliniska ledtrådarna vid aterosklerotisk sjukdom, och den internationella FMD-konsensusen anger motsvarande ledtrådar vid FMD [1,3].

Pickerings syndrom

Pickerings syndrom är återkommande, plötsliga (flash) lungödem hos patienter med bilateral njurartärstenos eller stenos till en solitär njure, ofta med nedsatt njurfunktion [16,17]. Vid högtgradig bilateral stenos eller stenos till en solitär njure finns ingen frisk motsatt njure som kan kompensera för natrium- och vattenretentionen [1]. Diagnosen glöms ofta bort. I en italiensk serie hade patienter med upprepade sjukhusinläggningar för lungödem, kronisk njursjukdom stadium 4 till 5 och bilateral aterosklerotisk stenos fått diagnosen sent. Efter perkutan angioplastik med stent återhämtade sig njurfunktionen, lungstasen försvann och alla var fria från lungödem och dialys under uppföljningen, och författarna beskriver en utredningsstrategi som kräver lite eller inget kontrastmedel [17]. Lungödem bör därför föranleda tanken på njurartärstenos hos äldre med kärlsjukdom och hypertoni, även när hjärtat verkar förklara besvären; se akut lungödem.

Ischemisk nefropati

Njurfunktionsförlust vid aterosklerotisk renovaskulär sjukdom ses framför allt när stenosen är högtgradig och drabbar hela den funktionerande njurmassan (bilateral stenos eller solitär njure) [4]. Riskfaktorer för progress är högt systoliskt blodtryck, diabetes och förhöjda flödeshastigheter på duplex (toppsystolisk hastighet över 400 cm/s, diastolisk hastighet i njurbarken på 5 cm/s eller lägre) [4]. Se även kronisk njursjukdom.

Utredning och diagnostik

Vem ska utredas

Utredning görs när kliniken talar för sjukdomen och resultatet kan ändra handläggningen. En asymptomatisk stenos hos en äldre patient med välbehandlad hypertoni behöver inte letas efter. Patienter som saknar högriskdrag och som redan har optimal läkemedelsbehandling har enligt randomiserade studier ingen påvisad vinst av att få en stenos åtgärdad [4,5,6]. Bilddiagnostik är därför meningsfull främst när något av följande föreligger [1,4]:

• ledtrådarna i tabellen ovan, särskilt yngre patienter (FMD)
• resistent hypertoni eller snabbt progredierande hypertoni
• snabbt försämrad njurfunktion eller kreatininstegring efter RAAS-blockad
• akut lungödem av flashtyp eller upprepade hjärtsviktsepisoder
• njurasymmetri utan annan förklaring

Grundläggande undersökningar

Första steget är laboratorieprover för njurfunktion (kreatinin, eGFR, kalium) och albumin-kreatininkvot i urin, bedömning av kontorsblodtryck och blodtryck utanför mottagningen (hemblodtryck eller dygnsblodtryck), samt icke-invasiv hemodynamisk bedömning av njurartärerna med duplexultraljud [1,2]. Vid resistent hypertoni ingår även screening för primär aldosteronism, se renin och aldosteron och primär aldosteronism, eftersom njurartärstenos ger högt renin medan primär aldosteronism ger lågt. Mycket högt renin ökar misstanken om renovaskulär hypertoni men är inte tillräckligt känsligt för att utesluta den [2]. Renografi, perifera reninvärden före och efter ACE-hämmarprovokation och njurvensreninprov ingår inte i utredningen av njurartärstenos enligt ESC 2024 [1].

Avbildning

Valet av första metod beror på frågeställningen. Vid misstänkt aterosklerotisk stenos är duplex första undersökning enligt ESC 2024. Om duplex tyder på stenos eller är oklar följer DT- eller MR-angiografi (klass I, evidensnivå B) [1]. Vid misstänkt FMD, till exempel hos en yngre kvinna med hypertoni, rekommenderar den internationella konsensusen DT-angiografi som första undersökning, med kontrastförstärkt MRA som alternativ när DT inte kan göras. Duplex kan användas först bara på centrum med omfattande erfarenhet av duplex vid FMD [3]. De flesta studier av diagnostisk noggrannhet gjordes på patienter med aterosklerotisk stenos, så siffrorna ovan kan inte överföras rakt av till FMD [3].

CT-undersökning ger information men innebär jodkontrast hos patienter som ofta har nedsatt njurfunktion; se kontrastmedelsnefropati.

flowchart TD
A["Kliniska ledtrådar för renovaskulär hypertoni<br>(tidig debut, resistent hypertoni, kreatininstegring<br>på RAAS-blockad, njurasymmetri, flash-lungödem)"] --> B["Kreatinin och eGFR, kalium, U-albumin/kreatinin,<br>blodtryck utanför mottagningen,<br>aldosteron och renin vid resistent hypertoni"]
B --> C["Äldre med kärlsjukdom<br>(misstänkt ateroskleros)"]
B --> D["Yngre, särskilt kvinna<br>(misstänkt FMD)"]
C --> E["Duplexultraljud av njurartärerna<br>och mätning av njurstorlek"]
D --> F["DT-angiografi (alternativ: MR-angiografi)"]
E --> G["Duplex normal:<br>stenos osannolik, sök andra orsaker"]
E --> H["Duplex positiv eller oklar:<br>DT- eller MR-angiografi"]
H --> I["Bekräftad hemodynamiskt<br>betydelsefull stenos"]
F --> I
I --> J["Läkemedelsbehandling och<br>bedömning av högriskdrag och njurviabilitet"]
J --> K["Remiss till hypertonienhet eller njurmedicin<br>för ställningstagande till kateterangiografi<br>och revaskularisering"]

Figur 1. Utredningsgång vid misstänkt renovaskulär hypertoni, efter ESC 2024 för perifera artär- och aortasjukdomar och den internationella FMD-konsensusen [1,3].

Bedömning av njurviabilitet och högriskdrag

Innan revaskularisering övervägs bedömer man om njuren är viabel. ESC 2024 rekommenderar att kliniska högriskdrag och njurviabilitet alltid värderas vid aterosklerotisk stenos (klass I, evidensnivå B) och anger följande kriterier för viabilitet [1]:

Högriskdrag är snabbt progredierande, behandlingsresistent hypertoni, snabbt försämrad njurfunktion, flash-lungödem och solitär njure [1].

Hemodynamisk bedömning av stenosen

En morfologiskt betydande stenos är inte alltid hemodynamiskt betydande. ESC 2024 betraktar stenos över 70 procent som betydande och en stenos på 50 till 70 procent som betydande om det finns tecken på hemodynamisk påverkan vid kateterangiografi: resterande medeltrycksgradient över 10 mmHg, systolisk hyperemisk gradient över 20 mmHg eller kvot mellan distalt tryck i njurartären och aortatryck (Pd/Pa) på 0,9 eller lägre (alternativt 0,8) [1]. Vid FMD föreslår konsensusen att Pd/Pa under 0,90 (tryckskillnad över 10 procent av medelaortatrycket) används som tröskel för ballongvidgning, men värdet är hämtat från aterosklerotisk stenos och inte validerat vid FMD [3]. Anledningen är att multifokal FMD ofta inte påverkar blodflödet trots ett dramatiskt utseende, och att njurflöde och renin ofta är normala och njurvensreninprov saknar lateralisering [3].

FMD: avbildning och kartläggning

Diagnosen FMD kräver minst en fokal eller multifokal lesion. Enbart aneurysm, dissektion eller tortuositet räcker inte [3]. Eftersom FMD är en systemisk sjukdom ska alla patienter med FMD, oavsett första lokal, en gång undersökas med angiografi (DT eller kontrastförstärkt MR) från hjärnan till bäckenet för att hitta annan FMD, aneurysm och dissektioner, inklusive en bedömning av intrakraniella aneurysm med hjärn-DTA eller MRA [3]. ESC:s hypertoniriktlinje ger samma rekommendation för patienter med FMD-orsakad renovaskulär hypertoni [2]. Det finns inget specifikt genetiskt test för FMD, och genetisk testning av symtomfria släktingar är enligt konsensusen inte motiverad [3].

Differentialdiagnoser

Behandling

Läkemedelsbehandling vid aterosklerotisk njurartärstenos

Optimal medicinsk behandling är grunden hos alla med njurartärstenos och är förstahandsvalet även när revaskularisering senare blir aktuell [1]. Den innehåller blodtryckssänkning enligt allmänna hypertoniriktlinjer, statin och rökstopp, samt behandling av övrig kärlsjukdom; se hypertoni, ateroskleros och perifer artärsjukdom. ESC 2024 ger lågdos acetylsalicylsyra klass IIb, evidensnivå C vid aterosklerotisk stenos [1].

Doserna för RAAS-hämmare gäller hypertoni och är hämtade ur svenska produktresuméer (FASS). Vid renovaskulär hypertoni startar man lågt och kontrollerar kreatinin och kalium inom några veckor efter start och varje dosökning.

ACE-hämmare och ARB vid bilateral stenos

Rädslan för att RAAS-blockad vid njurartärstenos ska ge akut njursvikt har sitt ursprung i observationen att kaptopril kan orsaka funktionell njurinsufficiens hos patienter med bilaterala stenoser eller stenos i en solitär njure [19]. Orsaken är att glomerulusfiltrationen i en kraftigt hypoperfunderad njure upprätthålls av angiotensin II-medierad vasokonstriktion i efferenta arteriolen, som RAAS-blockad tar bort. Det betyder att läkemedlen inte är generellt uteslutna men kräver uppföljning, och att produktresuméerna skiljer sig åt (se nedan).

I en prospektiv observationsstudie vid ett enda centrum, med 621 patienter med aterosklerotisk renovaskulär sjukdom, tolererades RAAS-blockad hos 92 procent (357 av 378), inklusive 78 procent (54 av 69) av dem med bilateral stenos över 60 procent eller ocklusion. Patienter som fick RAAS-blockad dog mer sällan i justerad analys, men det är ett samband i observationsdata och inte ett bevis för effekt. Författarna betraktade intolerans på grund av njurfunktionsförsämring som ett framväxande skäl för revaskularisering, eftersom proceduren ibland gör det möjligt att återinföra läkemedlen [15]. ESC:s hypertoniriktlinje anger RAAS-blockerare som läkemedel av förstahandsval när ballongvidgning inte är genomförbar, med noggrann uppföljning av njurfunktionen över tid, eftersom de kan ge akut njursvikt vid tät bilateral stenos eller stenos i en solitär fungerande njure [2]. Produktresumén för ramipril anger bilateral stenos och stenos till solitär njure som kontraindikation, medan produktresuméerna för enalapril, losartan och candesartan har varningstext. Behandling i dessa lägen är därför ett specialistbeslut med tät laboratoriekontroll. Blockadens effekt på njurskydd och albuminuri vid kronisk njursjukdom beskrivs i njurskyddande behandling vid kronisk njursjukdom.

Praktiskt innebär det:

• Kontrollera kreatinin och kalium inom några veckor efter start eller dosökning. Enligt KDIGO 2021 finns inget skäl att sätta ut RAAS-blockad om kreatinin stiger med högst 30 procent inom fyra veckor, och en större stegring ska utredas för volymdepletion, interagerande läkemedel (NSAID) eller njurartärstenos [20].
• En kreatininstegring efter start av ACE-hämmare eller ARB är en ledtråd för hemodynamiskt betydelsefull stenos och ska leda till avbildning av njurartärerna, särskilt vid asymmetriska njurar eller samtidig misstanke om bilateral sjukdom [1].
• Vid intercurrent sjukdom med diarré eller kräkningar, eller samtidig behandling med NSAID eller diuretikum, ökar risken för njurfunktionsförsämring, och RAAS-blockaden bör pausas tillfälligt (sjukdagsregel); se akut njurskada.
• Under graviditet ska ACE-hämmare och ARB inte användas.

Revaskularisering vid aterosklerotisk njurartärstenos: vad visar studierna

En uppdaterad systematisk översikt med studier till 2018 bekräftade avsaknaden av nytta [9].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazard ratio med 95 procents konfidensintervall för revaskularisering jämfört med enbart läkemedel i CORAL och ASTRAL.",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CORAL: sammansatt effektmått", "hr": 0.94, "lo": 0.76, "hi": 1.17, "etikett": "0,94 (0,76 till 1,17)"},
      {"studie": "ASTRAL: njurhändelser", "hr": 0.97, "lo": 0.67, "hi": 1.40, "etikett": "0,97 (0,67 till 1,40)"},
      {"studie": "ASTRAL: kardiovaskulära händelser", "hr": 0.94, "lo": 0.75, "hi": 1.19, "etikett": "0,94 (0,75 till 1,19)"},
      {"studie": "ASTRAL: död", "hr": 0.90, "lo": 0.69, "hi": 1.18, "etikett": "0,90 (0,69 till 1,18)"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2, "color": "#555"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["CORAL: sammansatt effektmått", "ASTRAL: njurhändelser", "ASTRAL: kardiovaskulära händelser", "ASTRAL: död"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2]}, "title": "Hazard ratio (under 1 favoriserar revaskularisering)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.5, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": false}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["CORAL: sammansatt effektmått", "ASTRAL: njurhändelser", "ASTRAL: kardiovaskulära händelser", "ASTRAL: död"]},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2]}},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "HR (95 % KI)"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#999"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2]}}}
    }
  ]
}

Figur 3. Revaskularisering jämfört med enbart läkemedel vid aterosklerotisk njurartärstenos. Alla konfidensintervall inkluderar 1 [5,6].

Studierna har begränsningar som AHA:s vetenskapliga uttalande lyfter fram. I ASTRAL inkluderades patienter bara om läkaren var osäker på nyttan av revaskularisering, så de som bedömdes ha stor nytta exkluderades. Cirka 40 procent av patienterna i ASTRAL hade vid angiografi inte stenos som uppfyllde kriterierna, färre än hälften hade resistent hypertoni, och patienter som lagts in för hjärtsvikt den senaste månaden exkluderades i både ASTRAL och CORAL. I CORAL kunde inklusionskriterierna utvidgas under studien, och hypertoni krävdes inte [4]. En post hoc-analys av CORAL tydde på bättre händelsefri överlevnad med stent hos patienter med lite proteinuri (73 mot 59 procent efter fem år), men resultatet är hypotesgenererande [4]. Det betyder att studierna visar att rutinmässig revaskularisering av måttlig stenos inte har någon plats, men de avgör inte frågan om de svåraste fallen.

Riktlinjernas rekommendationer

Skillnaden i klass speglar att evidensen för de svåraste fallen kommer från observationsstudier och expertkonsensus. AHA:s uttalande lyfter fram FMD, refraktär hypertoni, progredierande njurfunktionsförlust och hjärtsvikt eller flash-lungödem som grupper där revaskularisering bör övervägas, och beskriver kort hypertoniduration, ensidig sjukdom utan proteinuri och aktiverat renin som drag som talar för nytta [4]. För Pickerings syndrom visar kohorter att omkring tre av fyra patienter inte får fler lungödemepisoder efter revaskularisering [4], och en nyligen publicerad metaanalys fann en blodtryckssänkning på 11,7 mmHg i systoliskt blodtryck hos patienter med hjärtsvikt som genomgick perkutan angioplastik, men ingen sådan nytta hos patienter utan hjärtsvikt [18]. Konfidensintervallet var brett (95 procent: -22,97 till -0,48 mmHg). Revaskularisering görs på erfaret centrum eftersom risken för restenos och komplikationer är hög [2].

flowchart TD
A["Bekräftad njurartärstenos"] --> B["Läkemedelsbehandling:<br>RAAS-blockad, statin, rökstopp,<br>kontroll av kreatinin och kalium"]
B --> C["Aterosklerotisk stenos"]
B --> D["FMD"]
C --> E["Högriskdrag (snabb progress, resistent hypertoni,<br>snabbt fallande njurfunktion, flash-lungödem, solitär njure)<br>och bevarad njurviabilitet?"]
E -->|Nej| F["Fortsatt läkemedelsbehandling<br>och uppföljning med duplex"]
E -->|Ja| G["Kateterangiografi med tryckgradient<br>vid hemodynamiskt betydelsefull stenos:<br>ballongvidgning och stent"]
D --> H["Hypertoni trots läkemedel eller<br>hemodynamiskt betydelsefull stenos?"]
H -->|Nej| I["Läkemedel, aspirin, årlig uppföljning<br>och avbildning av hela kärlträdet"]
H -->|Ja| J["Kateterangiografi med tryckgradient:<br>ballongvidgning utan stent"]

Figur 4. Beslutsgång för läkemedelsbehandling och revaskularisering, efter ESC 2024 och den internationella FMD-konsensusen [1,3].

Teknik och eftervård vid aterosklerotisk stenos

Ballongvidgning med stent är den dominerande tekniken. Öppen kirurgi (bypass eller endarterektomi) ger enligt ESC jämförbara blodtrycks- och njurfunktionseffekter och är ett alternativ vid komplex anatomi eller misslyckad endovaskulär behandling [1]. Efter stentning föreslår ESC dubbel trombocythämning i minst en månad, med uppföljning efter en månad och därefter var tolfte månad eller vid nya symtom. Ny intervention kan övervägas vid restenos i stenten på 60 procent eller mer på duplex tillsammans med återkommande symtom, till exempel diastoliskt blodtryck över 90 mmHg på mer än tre läkemedel eller kreatininstegring över 20 procent [1]. Redovisade komplikationer är hematom, pseudoaneurysm, njurartärdissektion eller perforation, kolesterolembolisering med dialysbehov och procedurrelaterade dödsfall [7,8].

Behandling av FMD

Läkemedelsbehandlingen följer allmänna hypertoniriktlinjer, och ACE-hämmare eller ARB har rekommenderats vid renovaskulär hypertoni, medan betablockerare kan ha skyddande effekt efter spontan kranskärlsdissektion [3]. Acetylsalicylsyra 75 till 100 mg dagligen är rimlig hos alla med FMD om det inte finns kontraindikation, för att förebygga trombotiska och tromboemboliska komplikationer [3]. Statiner rekommenderas inte rutinmässigt utan annan indikation, rökstopp bör uppmuntras starkt, och för hormonella preventivmedel och hormonbehandling finns varken data som talar för säkerhet eller skada [3]. Vid migrän hos patienter med tidigare artärdissektion bör triptaner, ergotaminpreparat och andra vasokonstriktorer användas med särskild försiktighet [3]; se migrän. Nackmanipulation (kiropraktik) och berg-och-dalbana bör undvikas [3].

Ballongvidgning utan stent är den rekommenderade revaskulariseringsmetoden. Stent reserveras för komplikationer, till exempel flödeshämmande dissektion eller ruptur, eftersom stentkinkning och stentfraktur rapporterats vid FMD [3]. Konsensusen föreslår ett standardiserat protokoll: aortografi, selektiv njurartärangiografi i flera projektioner, samtidig mätning av translesionell tryckgradient (helst med trycktråd), ballongdiameter med gradvis ökning med 0,5 mm tills gradienten är upplöst, och slutkontroll av komplikationer [3]. Efter ballongvidgning ges acetylsalicylsyra livslångt, och vissa ger dubbel trombocythämning i 4 till 6 veckor. Blodtrycksläkemedel kan ofta sättas ut vid utskrivning efter lyckad angioplastik, och behovet omprövas under det första året [3].

Förväntad effekt bör vara realistisk. I en metaanalys av 47 angioplastikstudier (1 616 patienter) var andelen som botades från hypertoni i genomsnitt 46 procent, men bara 36 procent med dagens definition (blodtryck under 140/90 mmHg utan läkemedel). Sannolikheten för bot var lägre med högre ålder och längre hypertonidebut, och komplikationer sågs hos 12 procent (6 procent större komplikationer). Kirurgi gav bot hos 58 procent (54 procent med dagens definition) men hade fler större komplikationer (15 procent) [14]. Fokal FMD botas oftare än multifokal [3,4]. Cirka 18 procent genomgick en ny procedur [3].

Särskilda situationer

Bilateral stenos, solitär njure och flash-lungödem

Dessa patienter har högst risk för kardiorenal försämring [1]. Rapporterad återhämtning av njurfunktion efter revaskularisering gäller främst patienter där hela den funktionerande njurmassan är drabbad [4]. De ska utredas skyndsamt och diskuteras med njurmedicin eller hypertonienhet. Vid upprepade lungödem utan annan förklaring ska bilateral stenos övervägas och behandlingen av hjärtsvikten optimeras under tiden; se hjärtsvikt [1,16].

Nedsatt njurfunktion och kontrastmedel

Duplex kräver inget kontrastmedel och är första undersökning. Av de metoder som visar anatomin har MR-angiografi fördelen att den undviker jodkontrast [1], men risken med gadoliniumkontrast vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska vägas in, och val av metod görs tillsammans med radiolog. En italiensk serie beskriver en strategi med lite eller inget kontrastmedel hos patienter med Pickerings syndrom [17].

FMD och graviditet

FMD drabbar främst kvinnor i fertil ålder. Den internationella konsensusen rekommenderar preconceptionell rådgivning med läkare med erfarenhet av FMD och en högrisk-obstetriker, särskilt vid tidigare dissektion eller spontan kranskärlsdissektion eller dåligt kontrollerad hypertoni. Risken för preeklampsi är enligt begränsade data förhöjd vid renal FMD, och blodtrycket ska följas tätt under varje trimester och postpartum. Förlossningsplanen anpassas efter dissektionshistoria och aneurysm [3]. Se graviditetshypertoni och preeklampsi. Experter överväger ibland intervention vid mindre aneurysm (under 2 cm) hos kvinnor i fertil ålder som planerar graviditet, men detta bygger inte på kliniska studier [3].

FMD och andra kärlbäddar

FMD i halsartärerna är lika vanligt som renal FMD i registren [13], och intrakraniella aneurysm förekommer. Skyddsåtgärder är blodtryckskontroll, rökstopp och acetylsalicylsyra, och dissektion i halsartär behandlas som hos patienter utan FMD; se spontan cervikal artärdissektion och kranskärlsdissektion. Efter spontan kranskärlsdissektion bör alla undersökas med angiografi från hjärnan till bäckenet för att leta efter FMD [3].

FMD hos barn

FMD är en viktig orsak till renovaskulär hypertoni hos barn och yngre kvinnor [2]. Konsensusen från 2019 avgränsades till vuxna, och barn med misstänkt renovaskulär hypertoni remitteras till barnnefrolog eller pediatrisk hypertonienhet.

Uppföljning och prognos

Aterosklerotisk njurartärstenos progredierar med avseende på stenosgrad, medan total ocklusion är mindre vanlig. Signifikant stenos är en stark prediktor för mortalitet, och renovaskulär sjukdom är en viktig riskfaktor för terminal njursvikt, vanligare hos män och med stigande ålder [1].

Efter diagnos och start av läkemedelsbehandling (eller revaskularisering) behövs regelbunden uppföljning med njurfunktionsprover, blodtryck på mottagning och hemma samt duplex av njurartärerna med toppsystolisk hastighet, RAR, resistivitetsindex och njurstorlek. Vid konservativt handlagd stenos omprövas indikationen för revaskularisering vid uppföljningen [1]. Efter stentning gäller kontroll efter en månad och därefter var tolfte månad [1].

Vid FMD ses patienten minst årligen med klinisk bedömning, njurfunktion och avbildning, och bilddiagnostiken anpassas efter individens mönster, aneurysm eller dissektioner och revaskularisering. Efter ballongvidgning föreslår konsensusen njurartärduplex vid första kontrollen (inom en månad), därefter var sjätte månad i 24 månader och sedan årligen, samt oftare vid oförklarad blodtrycksstegring eller njurfunktionsförsämring [3].

När remittera

• Misstänkt FMD (yngre person, särskilt kvinna, med hypertoni): remiss till hypertonienhet eller njurmedicin för DT-angiografi, kartläggning från hjärna till bäcken och ställningstagande till ballongvidgning.
• Bekräftad hemodynamiskt betydelsefull aterosklerotisk stenos tillsammans med resistent hypertoni, snabbt försämrad njurfunktion, flash-lungödem eller solitär njure: remiss till njurmedicin eller hypertonienhet för bedömning av njurviabilitet och revaskularisering.
• Kreatininstegring över 30 procent efter start av ACE-hämmare eller ARB som inte förklaras av volymdepletion eller läkemedel: utredning med njurartärduplex, vid positivt fynd remiss.
• Återkommande lungödem utan annan förklaring hos äldre med kärlsjukdom och hypertoni: akut utredning av njurartärer, se akut lungödem.
• Misstänkt njurartärdissektion eller njurinfarkt (flanksmärta, hematuri): akut handläggning, se njurinfarkt.
• Hypertoni hos barn eller graviditet med FMD: specialistenhet.

Vanliga frågor

Får man ge ACE-hämmare eller ARB vid njurartärstenos?

Ja, ofta. I en observationsstudie tolererades RAAS-blockad av 92 procent av patienterna med aterosklerotisk renovaskulär sjukdom, även av de flesta med bilateral stenos, och behandlingen var förenad med lägre dödlighet [15]. ESC anger RAAS-blockerare som läkemedel av förstahandsval när ballongvidgning inte är genomförbar, med noggrann uppföljning av njurfunktionen eftersom de kan ge akut njursvikt vid tät bilateral stenos eller stenos i solitär njure [2]. Produktresumén för ramipril har kontraindikation i de två senare lägena, så där avgör specialist. Kontrollera kreatinin och kalium efter några veckor, och utred om kreatininet stiger mer än 30 procent [20].

Vilken undersökning ska man börja med?

Vid misstänkt aterosklerotisk stenos hos äldre: duplexultraljud av njurartärerna, och DT- eller MR-angiografi om duplex är positiv eller oklar [1]. Vid misstänkt FMD hos yngre: DT-angiografi, med MR-angiografi som alternativ. Duplex vid FMD bara på centrum med mycket erfarenhet [3].

Hjälper stentning av njurartärstenos?

För de flesta med aterosklerotisk stenos inte. ASTRAL, STAR, CORAL och Cochraneöversikten visar ingen nytta för överlevnad, kardiovaskulära händelser eller njurfunktion jämfört med enbart optimal läkemedelsbehandling [5,6,7,8]. ESC 2024 rekommenderar inte rutinmässig revaskularisering vid ensidig stenos, men att den övervägs vid högriskdrag och bevarad njurviabilitet, till exempel flash-lungödem, snabbt fallande njurfunktion eller solitär njure [1].

Hur vanlig är FMD, och kan den botas?

Renal FMD ses hos 3 till 4 procent av njurdonatorkandidater, och sjukdomen drabbar övervägande medelålders kvinnor [3]. Ballongvidgning botar hypertonin hos cirka 36 procent med dagens definition (blodtryck under 140/90 mmHg utan läkemedel), oftare vid yngre ålder, kortare hypertoniduration och fokal FMD [3,14].

Räcker det med att undersöka njurartärerna vid FMD?

Nej. FMD är en systemisk sjukdom. Alla patienter bör en gång undersökas med DT- eller MR-angiografi från hjärnan till bäckenet för att hitta aneurysm, dissektioner och annan FMD, inklusive bedömning av intrakraniella aneurysm [3].

När ska man misstänka Pickerings syndrom?

Vid upprepade, plötsliga lungödem hos patienter med hypertoni och kärlsjukdom, särskilt med nedsatt njurfunktion eller kreatininstegring efter RAAS-blockad. Diagnosen bekräftas genom att påvisa bilateral stenos eller stenos till en solitär njure, och revaskularisering kan ge livsviktig förbättring [16,17].

Källor

1. Mazzolai L m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45:3538-3700. PMID: 39210722
2. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45:3912-4018. PMID: 39210715
3. Gornik HL m.fl. First International Consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. Vasc Med 2019;24:164-189. PMID: 30648921
4. Bhalla V m.fl. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2022;79:e128-e143. PMID: 35708012
5. Cooper CJ m.fl. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22. PMID: 24245566
6. Wheatley K m.fl. (ASTRAL Investigators). Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-1962. PMID: 19907042
7. Bax L m.fl. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:840-848. PMID: 19414832
8. Jenks S, Yeoh SE, Conway BR. Balloon angioplasty, with and without stenting, versus medical therapy for hypertensive patients with renal artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD002944. PMID: 25478936
9. Piaggio D m.fl. Endovascular treatment versus medical therapy for hypertensive patients with renal artery stenosis: an updated systematic review. Ann Vasc Surg 2019;61:445-454. PMID: 31376542
10. Hansen KJ m.fl. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443-451. PMID: 12218965
11. Vasbinder GB m.fl. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med 2001;135:401-411. PMID: 11560453
12. Williams GJ m.fl. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis. AJR Am J Roentgenol 2007;188:798-811. PMID: 17312071
13. Olin JW m.fl. The United States Registry for Fibromuscular Dysplasia: results in the first 447 patients. Circulation 2012;125:3182-3190. PMID: 22615343
14. Trinquart L m.fl. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2010;56:525-532. PMID: 20625080
15. Chrysochou C m.fl. Dispelling the myth: the use of renin-angiotensin blockade in atheromatous renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1403-1409. PMID: 21993376
16. Messerli FH m.fl. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome. Eur Heart J 2011;32:2231-2235. PMID: 21406441
17. Sanga V m.fl. Pickering syndrome: an overlooked renovascular cause of recurrent heart failure. J Am Heart Assoc 2023;12:e030474. PMID: 37750563
18. Regolo M m.fl. Heart failure associated with renal artery stenosis and Pickering syndrome: the critical role of endovascular revascularization: a case series and meta-analysis. Clin Hypertens 2026;32:e9. PMID: 41799940
19. Hricik DE m.fl. Captopril-induced functional renal insufficiency in patients with bilateral renal-artery stenoses or renal-artery stenosis in a solitary kidney. N Engl J Med 1983;308:373-376. PMID: 6337327
20. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021;99(3S):S1-S87. PMID: 33637192
21. Zeina AR, Vladimir W, Barmeir E. Fibromuscular dysplasia in an accessory renal artery causing renovascular hypertension: a case report. J Med Case Rep 2007;1:58. PMID: 17672905