Mannitol
Mannitol Baxter Viaflo
Sockeralkohol som i huvudsak inte metaboliseras och som, begränsad till plasma och extracellulärvätska, drar vatten ur hjärnvävnaden så länge blod-hjärnbarriären är intakt. Läkemedlet används intravenöst som hyperosmolär behandling vid förhöjt intrakraniellt tryck och hotande herniering (bland annat vid hjärntumör med perifokalt ödem, där det är en tillfällig brygga till steroider och kirurgi), vid akut förhöjt intraokulärt tryck, vid forcerad diures och enligt produktresumén vid oliguri med risk för akut njursvikt. Den viktigaste fallgropen är att upprepade eller stora doser ger hypovolemi, hyperosmolalitet, elektrolytrubbning och akut njurskada, och att trycket kan stiga på nytt (rebound) flera timmar efter en dos.
Ges inte till patient i chock eller med hypovolemi innan volym och elektrolyter är ersatta, och inte vid etablerad anuri, svårt hjärtfel eller lungödem. Kontrollera osmolalitet (eller osmolgap), natrium, kalium, kreatinin och timdiures vid upprepade doser, och avbryt vid ökande oliguri, azotemi eller hematuri. Hypertont (823 mosm/l): ges via stor perifer ven eller helst central ven, med slutfilter, och extravasation kan ge hudnekros och kompartmentsyndrom.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Förhöjt intrakraniellt tryck och hjärnödem när blod-hjärnbarriären är intakt (svensk produktresumé, 150 mg/ml) | 1,5-2 g/kg (10-13 ml/kg av 150 mg/ml) iv under 30-60 min; vid premedicinering inför operation 1-1,5 h före ingreppet | dosen i produktresumén är högre än i neurointensivvårdens riktlinjer (nästa rad); via stor perifer ven, helst central ven; administreringsset med slutfilter |
| Akut förhöjt ICP eller hotande herniering, intensivvård (internationell praxis, ENLS) | 0,5-1 g/kg som iv bolus (3,3-6,7 ml/kg av 150 mg/ml; för 70 kg 35-70 g, cirka 230-470 ml); vid behov upprepad, vanligen med 4-6 timmars intervall i praxis, så länge osmolalitet följs | doseringsspannet i litteraturen är brett: den amerikanska Osmitrol-etiketten (FDA) anger 0,25 g/kg som iv infusion över 30 min, vid behov upprepad var 6-8 timme, och en översiktsartikel från 2023 anger 0,5-1,5 g/kg (vid upprepning 0,25-1,5 g/kg under ICP-övervakning), medan Brain Trauma Foundations riktlinje från 2017 inte ger någon rekommendation om mannitol; intervallet 4-6 timmar är neurointensivvårdens praxis (ENLS, SIBICC) och inte en produktresumédos; ICP-effekten inträder inom minuter och varar enligt sparsamma data några timmar; osmolalitet över 320 mOsm/kg ger inget ytterligare behandlingsvärde; infusionstiden avgörs lokalt (översiktsartikeln anger 15-30 min och högst 0,1 g/kg/min för att undvika hypotension); uppehåll eller byte till hypertont koksalt om natrium, osmolalitet eller volymstatus kräver det |
| Hjärnödem och intrakraniell hypertension vid akut leversvikt (utanför produktresumén) | Mannitolbolus (i praxis 0,5-1 g/kg, samma spann som vid annan intrakraniell hypertension; dosen anges inte i konsensusen) vid ICP-stegring (US Acute Liver Failure Study Group: ICP 25 mmHg eller mer) eller kliniska tecken på hotande herniering, med ICP-mätning där det är möjligt | osmoterapi är en brygga till levertransplantation eller spontan regeneration; håll serumnatrium minst högnormalt och följ osmolalitet; vid refraktär ICP-stegring kan hypertont koksalt (natrium 145-155 mmol/L) övervägas; upprepa inte bolusar vid anuri eller njursvikt utan dialysberedskap; konsensus: Stravitz et al, Crit Care Med 2007 (PMID 17901832), och EASL:s riktlinje 2017 (PMID 28417882) |
| Hjärntumör med perifokalt (vasogent) ödem och hotande herniering | Samma bolusdos som ovan som tillfällig åtgärd, parallellt med högdos kortikosteroid så tidigt som möjligt och neurokirurgisk bedömning | steroid är grundbehandlingen vid vasogent ödem; mannitol är en brygga, inte underhållsbehandling; produktresumén kontraindicerar mannitol vid rubbad blod-hjärnbarriär, så användningen är en individuell avvägning mot det livshotande tillståndet |
| Hjärnavslappning vid supratentoriell tumörkirurgi (publicerad praxis, utanför produktresumén) | 20 % mannitol 0,6 g/kg iv efter att huvudet positionerats (motsvarar cirka 4 ml/kg av 150 mg/ml) | dosen är hämtad ur en enskild randomiserad studie (Akcil et al, Braz J Anesthesiol 2025, PMID 40967382; 90 patienter analyserade); kontinuerlig infusion av 3 % koksalt gav likvärdig hjärnavslappning, medan en bolus av 3 % koksalt (3 ml/kg) gav sämre poäng än mannitol (p = 0,047); infusionstiden anges inte i sammanfattningen |
| Förhöjt intraokulärt tryck som inte kan sänkas på annat sätt (produktresumé) | 1,5-2 g/kg iv under 30-60 min; inför operation 1-1,5 h före ingreppet | mannitol passerar inte in i ögat och sänker trycket osmotiskt; produktresumén anger indikationen endast när trycket inte kan sänkas på annat sätt |
| Förebyggande eller behandling av oligurisk fas vid akut njursvikt, före irreversibel njursvikt (produktresumé) | Testdos vid uttalad oliguri eller misstänkt otillräcklig njurfunktion: cirka 200 mg/kg (1,3 ml/kg) under 3-5 min. Vid svar: vanligen 50-100 g/dygn (330-660 ml), högst 200 g/dygn och högst 50 g (330 ml) per enskilt tillfälle; takten styrs mot urinflöde på minst 30-50 ml/h | svar på testdos är minst 30-50 ml urin per timme under 2-3 timmar; ytterligare en testdos får ges, men saknas svar efter den andra avbryts mannitol och njursvikten omvärderas; i akuta lägen får dosen ges som 200 mg/kg under 5 min, därefter justeras takten |
| Forcerad diures vid intoxikation (produktresumé; historisk metod, sällan indicerad) | Initial dos cirka 25 g (165 ml), därefter anpassad så att urinmängden är minst 100 ml/h; positiv vätskebalans på 1-2 liter eftersträvas | kontakta alltid Giftinformationscentralen först. Metoden rekommenderas inte längre rutinmässigt (vid salicylatförgiftning är alkalinisering av urinen eller dialys etablerad behandling, och risken för hypervolemi och elektrolytrubbning överväger); produktresumén anger dosen men inga särskilda substanser |
Nedsatt njurfunktion är den viktigaste risken och dosen justeras efter svar snarare än efter eGFR: ge testdos (200 mg/kg under 3-5 min) och fortsätt endast om urinflödet når minst 30-50 ml/h under 2-3 timmar. Kontraindicerat vid etablerad anuri och vid progressiv njurskada efter behandlingsstart. Halveringstiden förlängs och mannitol ackumuleras vid njursvikt, vilket ger hyperosmolalitet, hypervolemi och CNS-toxicitet. Särskilt hög risk vid hjärtsvikt, diabetes, samtidig nefrotoxisk behandling och befintlig njursjukdom (akut njurskada hos 6,5 % [95 % KI 4,5-9,3 %] av 432 patienter med akut stroke som behandlades med mannitol; riskfaktorer var diabetes, lågt eGFR, högt NIHSS och samtidig diuretika, PMID 26632702). Mannitol är dialyserbart.
Produktresumén saknar leverjustering och mannitol elimineras till största delen oförändrat via njurarna. Äldre doseras som vuxna men med försiktighet, eftersom begynnande njurinsufficiens är vanlig hos dem.
Produktresumén anger att säkerhet och effekt hos barn inte fastställts i kliniska studier. Vid bristande njurfunktion testdos 200 mg/kg (1,3 ml/kg) under 3-5 min. Behandlingsdos cirka 0,5-1,5 g/kg (3-10 ml/kg av 150 mg/ml), vid behov upprepad en till två gånger med 4-8 timmars intervall; vid förhöjt intrakraniellt eller intraokulärt tryck ges dosen under 30-60 min. Vid hjärnödem vid diabetesketoacidos hos barn anger ISPAD (2022, PMID 36250645) mannitol 0,5-1 g/kg eller 3 % koksalt 2,5-5 ml/kg som likvärdiga alternativ, givna som snabb infusion (inom cirka 10-20 min) och så tidigt som möjligt; doserna bör jämföras med lokal barnintensivrutin.
Använd inte mannitol till patient i chock eller hypovolemi innan volym och elektrolyter är ersatta, vid etablerad anuri, svårt hjärtfel, lungödem eller redan förhöjd plasmaosmolalitet, och ge det inte vid pågående intrakraniell blödning annat än under kraniotomi (produktresumén). Produktresumén kontraindicerar även rubbad blod-hjärnbarriär, eftersom mannitol då kan passera in i hjärnvävnaden och förvärra ödemet vid upprepad dosering: vid hjärntumör med vasogent ödem är därför steroid grundbehandlingen och mannitol en tillfällig brygga vid hotande herniering. Upprepa inte doserna rutinmässigt eller som kontinuerlig infusion; mannitol har inte visats förbättra neurologiskt utfall och kan ge rebound. Jämförelse med hypertont koksalt: i Neurocritical Care Societys riktlinje föreslås hypertont koksalt framför mannitol vid traumatisk hjärnskada (villkorad rekommendation, låg evidenskvalitet) och mannitol som likvärdigt alternativ, särskilt vid svår hypernatremi eller volymöverbelastning; vid ischemisk stroke är båda likvärdiga; prehospitalt rekommenderas varken hypertont koksalt (stark rekommendation) eller mannitol (villkorad) i syfte att förbättra utfall. Systematiska översikter finner ingen säker skillnad i dödlighet eller funktionellt utfall mellan de två medlen, men något fler fall av hypernatremi med hypertont koksalt. Mannitol bör inte ges under graviditet och amning om det inte är nödvändigt. Mannitol kan ge falskt positivt etylenglykol och falskt lågt oorganiskt fosfat i vissa analyser, vilket kan försvåra tolkningen vid misstänkt intoxikation.
Farmakokinetik
| ADMINISTRERING | enbart intravenöst; 100 % biotillgänglighet |
|---|---|
| Vd | begränsad till plasma och extracellulärrummet (cirka 17 l hos vuxna enligt amerikansk etikett), passerar inte intakt blod-hjärnbarriär och går inte in i ögat |
| METABOLISM | elimineras till stor del ometaboliserat |
| t½ | cirka 2 h hos vuxna enligt svensk produktresumé; 0,5-2,5 h hos vuxna med normal njurfunktion enligt amerikansk etikett; vid njursvikt förlängd (cirka 36 h vid akut och terminal njursvikt enligt amerikansk etikett) |
| UTSÖNDRING | glomerulär filtration, mindre än 10 % reabsorberas i tubuli; 80 % av dosen utsöndras oförändrad inom 3 h; dialyserbart |
| ANSLAG (ICP) | inom minuter; topp 15-120 min |
| DURATION (ICP) | cirka 1-5 h (sparsamma data); rebound-ökning av ICP kan komma flera timmar efter dosen |
| OSMOLARITET | cirka 823 mosm/l för 150 mg/ml; pH 4,5-7,0 |
| VERKNINGSMEKANISM | osmotisk gradient mellan plasma och hjärnvävnad; i njuren minskad vattenreabsorption och ökad utsöndring av natrium, kalium och klorid |
| ATC | B05BC01 |