Tidig och odifferentierad artrit: utredning och handläggning hos vuxna

Sammanfattning

Tidig artrit betyder inflammation i en eller flera leder som är ny och har varat kort tid, i praktiken från några veckor till några månader. Vid första besöket kan en betydande andel inte få någon etablerad diagnos, och patienten har då odifferentierad artrit: artrit som inte kan klassificeras som reumatoid artrit (RA), psoriasisartrit, axial spondylartrit eller annan etablerad reumatisk sjukdom [1]. Bland patienter med tidig artrit är RA den vanligaste slutdiagnosen (20 till 45 procent i fem av sex studier) [2], och 40 till 50 procent av dem med odifferentierad artrit läker ut spontant [3]. Det centrala problemet är att skilja dem som får en ihållande, ledförstörande sjukdom från dem som inte gör det, och att göra det medan behandlingen fortfarande har störst effekt.

EULAR rekommenderar att alla som har ledsvullnad i kombination med smärta eller stelhet ska ses av reumatolog inom 6 veckor efter symtomdebuten, och att patienter med risk för ihållande artrit ska få sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD) så tidigt som möjligt, helst inom 3 månader, även om klassificeringskriterierna inte är uppfyllda [4]. Metotrexat är basläkemedlet. Systemiskt glukokortikoid enbart (utan DMARD) bör undvikas innan diagnosen är klar, eftersom det kan dölja sjukdomsaktiviteten [4]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer följer upp tidig diagnostik med indikatorn andel nydiagnostiserade RA-patienter som får diagnosen vid en reumatologisk specialistenhet inom 20 veckor efter symtomdebut [1].

Primärvårdens uppgift är att känna igen artrit och remittera tidigt, inte att avgöra diagnosen. Det innebär ledstatus med räkning av svullna leder och klämtest av MCP- och MTP-lederna, basprover (CRP, SR, blodstatus, kreatinin, ALAT, urinsticka, RF och anti-CCP), vanlig röntgen av händer och fötter och remiss redan vid misstanke, utan att först avvakta om symtomen består. Akut monoartrit med varm, svullen led hör inte hit utan till samma dags handläggning med ledpunktion, se Akut artrit. Rökstopp, vaccinationsstatus och behandling av samsjuklighet hör till den tidiga vården [4].

Anti-CCP (ACPA) är en av de starkaste prognostiska markörerna. I en nederländsk kohort med odifferentierad artrit blev 93 procent av de anti-CCP-positiva RA inom tre år, mot 25 procent av de anti-CCP-negativa [5]. Sjukdomsmodifierande behandling vid enbart ledvärk utan artrit, hos personer som bara har förhöjd risk, är inte rekommenderad av Svensk Reumatologisk Förening (SRF) [6].

Begrepp och definitioner

Artrit definieras i EULAR:s rekommendationer som all ledsvullnad som åtföljs av smärta eller stelhet [4]. Ledsvullnad utan traumatisk orsak och utan benig förtjockning talar för inflammation, i synnerhet om morgonstelheten överstiger 30 minuter [4]. Artralgi är ledvärk utan påvisbar svullnad.

Tidig artrit saknar entydig definition. EULAR anger att mer än ett år från symtomdebuten inte längre bör kallas tidigt, att 3 månader är den längsta rimliga tiden till första DMARD och att de flesta studier av tidig RA inkluderat patienter med upp till 6 månaders symtom [4]. Begreppet "symtomdebut" är i sig oprecist: studier har räknat från första ledsmärta, från första ledsvullnad eller från tidpunkten då kriterier uppfylldes, och sjukdomsdurationen blir olika beroende på vilken tidpunkt man väljer [7].

Odifferentierad artrit (undifferentiated arthritis, UA) är artrit som inte kan klassificeras som en etablerad reumatisk sjukdom [1]. Efter fortsatt utredning och tid får patienten ofta en mer specifik diagnos: RA, psoriasisartrit eller axial spondylartrit, men en betydande del har aldrig en bestående sjukdom. Forskargruppen i Leiden anger att 40 till 50 procent av patienterna med odifferentierad artrit får spontan remission [3]. I PROMPT-studiens placebogrupp utvecklade 53 procent RA enligt 1987 års kriterier under 30 månader [8]. Kriterierna från 2010 fångar sjukdom tidigare än 1987 års: i PROMPT kunde 39 procent av de odifferentierade i efterhand klassificeras som RA redan vid inklusionen [9]. Odifferentierad artrit är därför i dag en snävare grupp än i äldre studier, och äldre siffror för progression till RA bör läsas med det i åtanke.

Ihållande artrit (persisterande artrit) är artrit som inte läker ut, och erosiv artrit innebär ledskada som syns på röntgen. Det är dessa två utfall som kriterierna för RA försöker förutsäga, snarare än en diagnos i sig [10].

Behandlingsfönstret

Begreppet window of opportunity (behandlingsfönster) innebär att sjukdomen i ett tidigt skede är mer mottaglig för behandling. EULAR:s litteraturgenomgång inför 2016 års rekommendationer fann åtta av nio prospektiva studier som talade för att tidig behandlingsstart ger bättre utfall än sen, oftast med 3 månader som gräns [11]. Fyra studier visade bättre remission, behandlingssvar, funktion eller mindre röntgenprogression när DMARD startades inom 3 månader, och en analys av två europeiska kohorter pekade på 12 till 14 veckor som lämpligt fönster [4]. Den optimala symtomdurationen för att uppnå läkemedelsfri remission låg i en studie mellan 11 och 19 veckor beroende på population [11]. En liten matchad studie pekade åt samma håll: 20 patienter som fick DMARD efter i median 3 månaders sjukdom förbättrades mer och fick långsammare ledskada än 20 matchade som fick behandling efter i median 12 månader [12].

Evidensen gäller främst redan etablerad RA. Burgers och medarbetare skiljer mellan en äldre definition, att de första åren efter diagnos ger mest effekt på ledskada och funktion (stöd för detta är starkt), och en nyare definition med ett fönster före RA, då utvecklingen skulle kunna avbrytas (detta är inte styrkt) [13].

Klinisk bild och att känna igen artrit

Skillnaden mellan inflammatorisk och icke-inflammatorisk ledsjukdom görs i första hand med anamnes och status. EULAR betonar att klinisk undersökning är den bästa metoden för att upptäcka artrit, och att ultraljud kan bekräfta fyndet [4].

Anamnes

• Debut och duration: första ledsmärta, första svullnad, förlopp (stegvis tillkomst av leder, skov, migrerande).
• Morgonstelhet: över 30 minuter talar för inflammation, och 60 minuter eller mer ingår i flera prediktionsmodeller [4,14,15].
• Svårighet att knyta handen, och att besvären är värst på morgonen [15].
• Infektion de senaste veckorna: luftvägar eller barn med utslag (parvovirus), diarré eller uretrit (reaktiv artrit), fästingbett eller utlandsresa [4].
• Utslag och nagelförändringar (psoriasis), buksmärta eller tarmbesvär (inflammatorisk tarmsjukdom), röda ögon (spondylartrit, sarkoidos), muntorrhet, Raynaud, ljuskänslighet (bindvävssjukdom).
• Ålder, geografi och resehistorik styr differentialdiagnosen [4]. Fråga också om aktuella läkemedel.
• Släkting med RA: ingår i EULAR:s definition av misstänkt förstadium [15].

Status

Räkna svullna och ömma leder, gärna med skriftligt ledschema som kan jämföras vid nästa besök. Notera vilka leder som är engagerade: små leder i händer och fötter (MCP, PIP, handled, MTP) talar för RA, medan DIP-leder, ensidigt förlopp, daktylit och entesit talar för psoriasisartrit eller spondylartrit, se Psoriasisartrit. Svullnaden vid synovit är mjuk eller sladdrig, ofta med värme, medan artros ger hård benig förtjockning.

Klämtest (squeeze test): lätt sidotryck tvärs över MCP-lederna 2 till 5 respektive MTP-lederna 2 till 5. Ömhet vid sidokompression är ett enkelt sätt att hitta småledsinflammation som inte alltid syns. Bilateral klämömhet i MTP-lederna ingick i Leidens modell för persisterande artrit [14], och positivt klämtest av MCP-lederna är en av sju parametrar i EULAR:s definition av artralgi som är misstänkt för förstadium till RA [15].

Undersök också hud, naglar, ögon, entesställen (hälsena, plantarfascien), ryggrörlighet, lymfkörtlar, hjärta och lungor. Vid misstänkt systemsjukdom, se Misstänkt reumatisk systemsjukdom.

Remisskriterier som stöd i primärvården

Det finns ännu ingen validerad beslutsregel för allmänläkare i tidig artrit, och EULAR anger det som en brist i kunskapsläget [4]. Två små studier av korta frågeformulär om smärta, svullnad och stelhet gav en känslighet på 86 till 94 procent och en specificitet på 83 till 93 procent, men resultaten är inte validerade i oberoende material [2,4]. Ett äldre förslag från Emery och medarbetare anger att snabb remiss rekommenderas vid något av följande: minst tre svullna leder, engagemang av MCP- eller MTP-leder, eller morgonstelhet på minst 30 minuter [16]. Det är ett pragmatiskt stöd snarare än ett diagnostiskt test, och remiss kan behövas även när inget av kriterierna uppfylls om kliniken ger misstanke om inflammatorisk artrit.

Utredning i primärvården

Syftet är att ge reumatologen ett bra underlag vid första besöket och att utesluta tillstånd som kräver annan handläggning. Remissen ska inte vänta på provsvaren.

Prover

EULAR:s utgångspanel för tidig artrit omfattar CRP och SR, blodstatus, transaminaser, njurfunktion, urinanalys, reumatoid faktor (RF), anti-CCP (ACPA) och antinukleära antikroppar (ANA). Vid behov utökas den efter anamnes och geografi med mikrobiologi och serologi (reaktiv artrit, borrelia, parvovirus, hepatit B och C), urat, ledvätskeanalys med cellräkning och polarisationsmikroskopi samt röntgen av bröstkorg och leder [4].

Tabell 1. Prover vid tidig artrit i primärvården, efter EULAR:s förslag till utgångspanel [4].

Både RF och anti-CCP har måttlig känslighet i tidig artrit (40 till 80 procent) och högre specificitet, särskilt anti-CCP som ofta har specificitet över 80 procent [2]. I en metaanalys var anti-CCP specifikare än IgM-RF vid diagnostik av RA (specificitet 95 mot 85 procent), medan känsligheten var likartad (67 respektive 69 procent) [17]. Positiv likelihood ratio blev 12,5 för anti-CCP och 4,9 för RF, och det gäller även i tidig sjukdom [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"matt": "Känslighet", "test": "Anti-CCP", "procent": 67, "etikett": "67 %"},
      {"matt": "Känslighet", "test": "IgM-RF", "procent": 69, "etikett": "69 %"},
      {"matt": "Specificitet", "test": "Anti-CCP", "procent": 95, "etikett": "95 %"},
      {"matt": "Specificitet", "test": "IgM-RF", "procent": 85, "etikett": "85 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Känslighet", "Specificitet"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "test", "sort": ["Anti-CCP", "IgM-RF"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Sammanvägt värde i metaanalys (%)", "scale": {"domain": [0, 115]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}, "encoding": {"color": {"field": "test", "type": "nominal", "sort": ["Anti-CCP", "IgM-RF"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}}}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 12, "fontWeight": 600}, "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}}}
  ]
}

Figur 1. Känslighet och specificitet för anti-CCP och IgM-RF för diagnosen RA, sammanvägt ur 37 studier av anti-CCP och 50 studier av RF [17].

Blodprov tidigt i sjukdomen kan alltså stödja men inte utesluta RA. Autoantikroppar kan dessutom föregå symtomen med flera år: i en nordsvensk fall-kontrollstudie med blodgivarprover hade 34 procent av dem som senare fick RA anti-CCP i prov som togs i median 2,5 år före symtomdebuten [18].

Bilddiagnostik

Vanlig röntgen av händer, handleder och fötter är grundundersökningen. Erosioner typiska för RA förutsäger fortsatt ledskada och leder dessutom automatiskt till klassificering som RA [2,4]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer ger röntgen hög prioritet (3 på en skala där 1 är högst) vid odifferentierad artrit med välgrundad misstanke om RA, magnetkameraundersökning (MRT) av händer, handleder och fötter prioritet 8 och ultraljud av synovit prioritet 10, medan ultraljud av ledförstörelse bara rekommenderas inom forskning [1]. EULAR anser att MRT i tidig artrit bara bör övervägas i svårbedömda fall, eftersom specificiteten är begränsad och undersökningen är resurskrävande [4].

Tenosynovit (inflammation i senskidan) på ultraljud eller MRT är en specifik, men inte särskilt känslig, markör för RA [4]. I en nederländsk studie av 123 patienter med odifferentierad artrit förutsade tenosynovit i handen på MRT senare RA, oberoende av benmärgsödem och synovit (OR 3,99) och av CRP och antal svullna leder (OR 2,36), medan tillägg av MRT av foten inte förbättrade träffsäkerheten jämfört med enbart handen [19]. Det är ett exempel på hur MRT kan användas i specialistvården, men inte något som kräver undersökning före remiss.

Vem utvecklar reumatoid artrit?

Eftersom ingen test avgör saken används kombinationer av kliniska och laboratoriemässiga faktorer. Leidens prediktionsregel för patienter med odifferentierad artrit bygger på nio variabler: kön, ålder, lokalisation av symtomen, morgonstelhet, antal ömma leder, antal svullna leder, CRP, RF och anti-CCP. Den hade ett AUC på 0,89 i det material den utvecklades i, 0,87 efter korsvalidering och 0,97 i en oberoende kohort [3]. Visser och medarbetare tog fram en modell för tre utfall (självläkande, persisterande icke-erosiv och persisterande erosiv artrit) med sju variabler. Den skilde självläkande från persisterande artrit med AUC 0,84 och persisterande icke-erosiv från erosiv med AUC 0,91, och var bättre än 1987 års ACR-kriterier [14]. Ingen kombination av markörer är formellt validerad för rutinbruk [4].

Tabell 2. Faktorer som förutsäger persisterande eller erosiv artrit hos patienter med tidig, odifferentierad artrit.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Anti-CCP negativ", "procent": 25.3, "etikett": "25 % (63 av 249)"},
      {"grupp": "Anti-CCP positiv", "procent": 92.8, "etikett": "93 % (64 av 69)"},
      {"grupp": "Samtliga", "procent": 39.9, "etikett": "40 % (127 av 318)"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Anti-CCP positiv", "Samtliga", "Anti-CCP negativ"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel som utvecklade RA inom tre år (%)", "scale": {"domain": [0, 150]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "height": 22}, "encoding": {"color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "legend": null, "scale": {"domain": ["Anti-CCP positiv", "Samtliga", "Anti-CCP negativ"], "range": ["#b0442c", "#7d8095", "#0e7490"]}}}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 12, "fontWeight": 600}, "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}}}
  ]
}

Figur 2. Andel patienter med odifferentierad artrit som under tre års uppföljning uppfyllde 1987 års ACR-kriterier för RA, uppdelat efter anti-CCP vid första besöket. Samtliga avser de 318 patienter med odifferentierad artrit bland 936 nyremitterade med nydebuterad artrit [5].

Klassificeringskriterierna och deras gränser

Kriterierna från 2010 (ACR/EULAR) är utformade för att klassificera patienter med nydebuterad synovit som löper hög risk för persisterande eller erosiv sjukdom, inte för att ställa diagnos hos den enskilde [10]. De gäller patienter med säkerställd synovit i minst en led där annan sjukdom inte bättre förklarar fyndet. Poäng ges i fyra domäner (ledengagemang 0 till 5, serologi 0 till 3, akutfasreaktanter 0 till 1, symtomduration 0 till 1) och 6 poäng av 10 klassificerar som RA [10]. Poängtabellen finns i Reumatoid artrit. I 13 studier hade kriterierna ett positivt prediktivt värde på omkring 80 procent för varaktig DMARD-behandling och ett negativt prediktivt värde över 60 procent [2]. Att inte nå 6 poäng utesluter alltså inte RA, och en patient kan nå gränsen först vid senare besök.

Differentialdiagnoser efter ledmönster

I fem av sex studier av tidig artrit var RA den vanligaste slutdiagnosen (20 till 45 procent), följd av psoriasisartrit, perifer spondylartrit, kristallartrit, bindvävssjukdom och reaktiv artrit [2]. EULAR påpekar att man först ska utesluta septisk artrit, trauma, artros och gikt och sedan beakta ålder, geografi och resor, ledmönster, axiellt och entesengagemang, extraartikulära fynd (ögon, hud, urogenitala och gastrointestinala symtom) och nyligen genomgångna infektioner [4].

Tabell 3. Differentialdiagnoser vid ny ledsvullnad, ordnade efter ledmönster.

Viral artrit läker oftast spontant inom några veckor till månader, men kan i början likna RA. Parvovirus B19 hos vuxna kan ge symmetrisk polyartrit i händer och knän som liknar RA. En artrit som kvarstår, eller tillkomst av anti-CCP, ändrar bedömningen. Se även Ledvärk för symtomorienterad handläggning.

Handläggning

Valet av åtgärd beror på om patienten har tecken på en risk för persisterande sjukdom, och beslutet om DMARD fattas av reumatolog.

flowchart TD
A["Patient med ledvärk,<br>ledsvullnad eller morgonstelhet"] --> B["Ledstatus: finns synovit?<br>Svullna leder, klämömhet i MCP och MTP,<br>morgonstelhet över 30 minuter"]
B -->|Nej| C["Artralgi eller icke-inflammatorisk orsak:<br>artros, mjukdelsbesvär, fibromyalgi.<br>Ny bedömning vid svullnad eller<br>ihållande morgonstelhet"]
B -->|Ja| D["Akut enstaka het led,<br>feber eller sjukt allmäntillstånd?"]
D -->|Ja| E["Samma dags handläggning:<br>ledpunktion och odling,<br>se Akut artrit"]
D -->|Nej| F["Prover: CRP, SR, blodstatus, kreatinin,<br>ALAT, urinsticka, RF, anti-CCP.<br>Röntgen händer och fötter.<br>Fler prover efter anamnes"]
F --> G["Remiss till reumatolog direkt.<br>Mål: bedömning inom 6 veckor efter<br>symtomdebut. Vänta inte på provsvar"]
G --> H["Reumatolog: RA, psoriasisartrit,<br>spondylartrit, kristall, annan diagnos<br>eller odifferentierad artrit"]
H --> I["Odifferentierad artrit: bedöm risk<br>för ihållande sjukdom (antal leder, anti-CCP,<br>RF, CRP, erosioner, tenosynovit)"]
I --> J["Hög risk: DMARD, oftast metotrexat,<br>helst inom 3 månader från symtomdebut"]
I --> K["Låg risk: symtomlindring, ledinjektion,<br>tät uppföljning och ny bedömning"]

Figur 3. Handläggning vid ny ledsvullnad hos vuxen, i primärvård och vid reumatologisk specialistbedömning, efter EULAR 2016 [4].

Symtomlindring och förberedelse i primärvården

NSAID lindrar symtomen men ska ges i så låg dos och så kort tid som möjligt, efter att risken för mag-tarm-, njur- och hjärt-kärlbiverkningar har bedömts [4]. Paracetamol kan kombineras vid behov. Systemiskt glukokortikoid enbart kan maskera sjukdomsaktivitet innan diagnosen är fastställd och bör undvikas i den tidiga fasen, så att diagnos och prognos kan bedömas och DMARD startas utan fördröjning [4]. Intraartikulär glukokortikoidinjektion kan ges för att lindra lokal inflammation. Om symtomen är svåra och remissvaret dröjer är det rimligt att kontakta reumatolog för råd i stället för att starta glukokortikoid på egen hand.

Rökstopp, tandvård, viktkontroll, kontroll av vaccinationsstatus och behandling av samsjuklighet ingår i EULAR:s rekommendationer för tidig artrit [4].

DMARD vid risk för persisterande artrit

EULAR rekommenderar att patienter med risk för persisterande artrit får DMARD så tidigt som möjligt, helst inom 3 månader efter symtomdebuten, även när kriterierna för en inflammatorisk reumatisk sjukdom inte är uppfyllda. Metotrexat är basläkemedlet och ska, om inte kontraindicerat, ingå i första behandlingsstrategin [4]. Leflunomid och i mindre grad sulfasalazin är de bästa alternativen, och hydroxiklorokin kan vara en partner i kombination eller monoterapi vid mild sjukdom och samsjuklighet [4]. Sulfasalazin räknas som säker under graviditet, till skillnad från metotrexat och leflunomid [4].

Tabell 4. Läkemedel som används vid tidig artrit. Doserna gäller RA enligt SRF:s riktlinjer; behandling av odifferentierad artrit beslutas av reumatolog.

Vad säger studierna om behandling av odifferentierad artrit

I PROMPT-studien fick 110 patienter med odifferentierad artrit metotrexat (starten 15 mg per vecka) eller placebo under ett år. Metotrexat försenade tidpunkten för uppfyllda RA-kriterier (40 procent mot 53 procent hade RA efter 30 månader) och minskade den radiografiska progressionen [8]. Efter fem år hade metotrexat inte gett någon varaktig fördel: progressionen till RA, läkemedelsfri remission och ledskada var likartade, och fördröjningen gällde bara anti-CCP-positiva patienter [9]. Av de 54 som progredierade till RA enligt 1987 års kriterier var det 25 på metotrexat och 29 på placebo (p = 0,45) [9]. En fjärdedel av dem som i efterhand klassificerades som RA enligt 2010 års kriterier uppnådde läkemedelsfri remission efter placebo [9]. Resultaten talar för att behandlingen bör riktas mot dem med hög risk, framför allt anti-CCP-positiva, och inte ges till alla med odifferentierad artrit.

Ledvärk utan artrit hos personer med ökad risk

Hos personer med ledvärk utan synlig artrit, men med anti-CCP eller andra riskmarkörer, har prevention prövats. I TREAT EARLIER fick 236 personer med artralgi misstänkt för RA och subklinisk inflammation på MRT en intramuskulär glukokortikoidinjektion (120 mg) och metotrexat upp till 25 mg per vecka i ett år, eller placebo. Behandlingen minskade inte andelen som fick klinisk artrit (19 mot 18 procent efter två år, HR 0,81) men gav bestående förbättring av funktion, smärta, morgonstelhet och MRT-inflammation [20]. I APIPPRA-studien fick 213 anti-CCP- och RF-positiva personer med inflammatorisk ledsmärta abatacept eller placebo i 12 månader. Under behandlingen uppnådde 6 respektive 29 procent utfallet (synovit i minst tre leder eller RA), men efter 24 månader var skillnaden mindre (25 mot 37 procent fick RA), och förbättringen av smärta och funktion höll inte i sig efter avslutad behandling [21]. En systematisk översikt konstaterade att ingen behandling har visat sig förebygga RA, att rituximab och abatacept har försenat debuten och att frågan om prevention återstår att besvara [22].

SRF rekommenderar inte DMARD-behandling för personer med ökad risk för RA som saknar etablerad klinisk artrit [6]. Behandling av artralgi hör alltså fortfarande till forskningen.

flowchart TD
A["Genetisk risk och miljö<br>(rökning)"] --> B["Autoimmunitet:<br>anti-CCP och RF kan föregå<br>symtom med flera år"]
B --> C["Artralgi:<br>ledvärk utan synlig synovit,<br>misstänkt förstadium"]
C --> D["Klinisk artrit:<br>odifferentierad artrit"]
D --> E["Persisterande RA"]
D --> F["Annan diagnos,<br>till exempel psoriasisartrit"]
D --> G["Självläkande artrit"]

Figur 4. Schematisk bild av vägen från riskfas till artrit och möjliga utfall. Stödet för att behandla redan i artralgifasen är otillräckligt [6,13,18].

Särskilda situationer

Graviditet eller graviditetsplaner. Metotrexat och leflunomid ska undvikas, och sulfasalazin räknas som säker under graviditet [4]. Remiss ska ange att patienten planerar graviditet.

Äldre. Debut efter 60 års ålder kan vara RA men också polymyalgia rheumatica, kristallartrit eller paraneoplastisk artrit. Njurfunktion, samsjuklighet och interagerande läkemedel påverkar valet av NSAID och DMARD.

Misstänkt septisk artrit. Monoartrit med feber, nedsatt allmäntillstånd, protes eller immunsuppression ska föranleda samma dags ledpunktion.

Patient som redan får glukokortikoid. Om patienten har fått prednisolon för oklara ledbesvär kan kliniska fynd vara maskerade. Informera reumatologen om dosen och när den trappades ned.

Uppföljning och prognos

När diagnosen väl är ställd är målet klinisk remission, och EULAR rekommenderar att sjukdomsaktivitet, biverkningar och samsjuklighet följs regelbundet, med bedömning av antal svullna och ömma leder, patient- och läkarskattning samt CRP eller SR, vanligen som sammansatt mått, med 1 till 3 månaders intervall tills målet nåtts [4]. Läkemedelsstrategin för RA (målstyrd behandling, steg till biologiska läkemedel och JAK-hämmare) följer samma principer som beskrivs i Reumatoid artrit: läkemedelsbehandling och treat-to-target och i EULAR:s uppdaterade RA-rekommendationer, där metotrexat helst kombinerat med korttidsglukokortikoid är första steg [23,24].

För patienter med odifferentierad artrit som inte får någon etablerad diagnos är prognosen god om artriten läker ut. Förloppet i PROMPT visade att en del går i remission utan läkemedel, framför allt anti-CCP-negativa [9]. Den som får en ny svullen led, återkommande skov eller tilltagande stelhet ska ses på nytt. Hos dem som utvecklar RA bestäms prognosen av antikroppsstatus, antal leder, inflammationsmarkörer och erosioner [4].

När remittera

• Alla med artrit (ledsvullnad med smärta eller stelhet) bör ses av reumatolog inom 6 veckor efter symtomdebuten, enligt EULAR [4]. Remittera vid första misstanke.
• Samma dag vid akut het monoartrit, misstänkt septisk artrit, ledprotes med inflammation eller artrit hos immunsupprimerad patient.
• Skyndsamt vid misstänkt systemsjukdom: oförklarad feber, hudutslag, njurengagemang (hematuri, proteinuri), huvudvärk och synstörning hos äldre (jättecellsarterit), neurologiska bortfall.
• Skicka med: symtomdebut, ledschema med svullna och ömma leder, CRP, SR, blodstatus, kreatinin, ALAT, RF, anti-CCP, ANA vid misstanke, röntgenbilder, läkemedelslista och eventuell graviditetsplanering.

Vanliga frågor

Hur länge ska man avvakta innan man remitterar en svullen led?

Man ska inte avvakta. EULAR rekommenderar att patienten ska ha setts av reumatolog inom 6 veckor efter symtomdebuten, och därför bör remissen skickas så fort inflammatorisk artrit är sannolik [4]. Tre månader är den längsta rimliga tiden till första DMARD vid risk för persisterande sjukdom [4].

Utesluter normalt CRP och negativa antikroppar reumatoid artrit?

Nej. Känsligheten för RF och anti-CCP i tidig artrit är 40 till 80 procent [2], och en betydande andel har seronegativ RA. Normalt CRP utesluter heller inte sjukdomen. Klinisk undersökning med synovit är avgörande, och negativa prover bör inte fördröja remissen [4].

Får man ge prednisolon i primärvården vid tidig artrit?

EULAR avråder från glukokortikoid som enda behandling i den tidiga fasen eftersom det kan dölja sjukdomsaktiviteten innan diagnosen är fastställd [4]. Glukokortikoid används som tillfällig brygga vid start av DMARD, och beslutet bör fattas av reumatolog [4,6].

Kan man starta metotrexat utan att patienten uppfyller RA-kriterierna?

Ja, av reumatolog, om patienten har en hög risk för persisterande eller erosiv artrit. EULAR rekommenderar start av DMARD så tidigt som möjligt hos patienter med risk, även när kriterierna inte är uppfyllda [4]. PROMPT-studien visade dock att nyttan på lång sikt var begränsad och framför allt gällde anti-CCP-positiva [9].

Vilka bilddiagnostiska undersökningar behövs före remiss?

Vanlig röntgen av händer, handleder och fötter är den undersökning som Socialstyrelsen prioriterar högst vid odifferentierad artrit med misstänkt RA [1]. MRT och ultraljud görs vid behov på specialistmottagningen, och EULAR anser att MRT bara bör övervägas i svårbedömda fall [4].

Vad händer med patienter som inte får RA?

Ungefär 40 till 50 procent av patienterna med odifferentierad artrit får spontan remission [3]. Andra får psoriasisartrit, spondylartrit, reaktiv artrit, kristallartrit eller bindvävssjukdom, och uppföljning behövs eftersom diagnosen kan tillkomma senare [2].

Källor

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: reumatoid artrit, axial spondylartrit, psoriasisartrit, artros och osteoporos. Stöd för styrning och ledning. 2021. Artikelnummer 2021-1-7137
2. Hua C m.fl. Diagnosis, prognosis and classification of early arthritis: results of a systematic review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. RMD Open 2017. PMID: 28155923
3. van der Helm-van Mil AHM m.fl. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum 2007. PMID: 17265478
4. Combe B m.fl. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27979873
5. van Gaalen FA m.fl. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004. PMID: 15022309
6. Svensk Reumatologisk Förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit. 2026 (arbetsgrupp: Ersmarker, Gjertsson, Kastbom, Kokkonen, Lampa, Lindberg, Turesson). Tillgänglig via riktlinjer.svenskreumatologi.se
7. Raza K m.fl. Timing the therapeutic window of opportunity in early rheumatoid arthritis: proposal for definitions of disease duration in clinical trials. Ann Rheum Dis 2012. PMID: 22941769
8. van Dongen H m.fl. Efficacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2007. PMID: 17469099
9. van Aken J m.fl. Five-year outcomes of probable rheumatoid arthritis treated with methotrexate or placebo during the first year (the PROMPT study). Ann Rheum Dis 2014. PMID: 23334213
10. Aletaha D m.fl. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010. PMID: 20872595
11. Daien CI m.fl. Non-pharmacological and pharmacological interventions in patients with early arthritis: a systematic literature review informing the 2016 update of EULAR recommendations for the management of early arthritis. RMD Open 2017. PMID: 28151539
12. Nell VPK m.fl. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004. PMID: 15113999
13. Burgers LE, Raza K, van der Helm-van Mil AH. Window of opportunity in rheumatoid arthritis: definitions and supporting evidence: from old to new perspectives. RMD Open 2019. PMID: 31168406
14. Visser H m.fl. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002. PMID: 11840437
15. van Steenbergen HW m.fl. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27991858
16. Emery P m.fl. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002. PMID: 11874828
17. Nishimura K m.fl. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007. PMID: 17548411
18. Rantapää-Dahlqvist S m.fl. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003. PMID: 14558078
19. Dakkak YJ m.fl. What is the additional value of MRI of the foot to the hand in undifferentiated arthritis to predict rheumatoid arthritis development? Arthritis Res Ther 2019. PMID: 30764871
20. Krijbolder DI m.fl. Intervention with methotrexate in patients with arthralgia at risk of rheumatoid arthritis to reduce the development of persistent arthritis and its disease burden (TREAT EARLIER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept trial. Lancet 2022. PMID: 35871815
21. Cope AP m.fl. Abatacept in individuals at high risk of rheumatoid arthritis (APIPPRA): a randomised, double-blind, multicentre, parallel, placebo-controlled, phase 2b clinical trial. Lancet 2024. PMID: 38364839
22. Frazzei G m.fl. Prevention of rheumatoid arthritis: a systematic literature review of preventive strategies in at-risk individuals. Autoimmun Rev 2023. PMID: 36280095
23. Smolen JS m.fl. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023. PMID: 36357155
24. Smolen JS m.fl. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026. PMID: 41826212