Hemartros: orsaker, utredning och handläggning

Sammanfattning

Hemartros är blödning i en led (ICD-10 M25.0), oftast efter trauma men vanligare som spontan blödning vid hemofili och antikoagulantiabehandling [1, 6]. Handläggningen utgår från tre frågor: finns en strukturskada, finns en hemostasrubbning, och kan infektion uteslutas.

• Efter trauma är blod i knät tecken på betydande skada: korsbandsskada hos 72 procent av 85 knän [2] och 67 procent av 106 idrottare [3]. Hos barn 9-14 år hade 70 procent en allvarlig skada, och 56 procent av dem hade normal slätröntgen [4]. Fettvätskenivå betyder intraartikulär fraktur, men saknas hos de flesta frakturknän [5].
• Hemofili: faktorkoncentrat direkt, före utredning, enligt Världshemofiliförbundets (World Federation of Hemophilia, WFH) riktlinje. Målnivå vid ledblödning 40-60 IE/dL (högdosering) eller 10-20 IE/dL (lågdosering) i 1-2 dygn [6]. Tappning bara vid spänd led utan förbättring efter 24 timmar eller vid misstänkt infektion, under faktortäckning på minst 30-50 IE/dL i 48-72 timmar och med nål om minst 16 G [6]. Vid von Willebrands sjukdom handläggs akut ledblödning tillsammans med koagulationsmottagning.
• Ledpunktion med celltal, kristaller och odling behövs när infektion inte kan uteslutas; feber saknas hos cirka 43 procent med septisk artrit [7]. Retrospektiva serier med 640 respektive 1 050 ingrepp visar mycket låg blödningsrisk vid warfarin respektive direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) [8, 9], men gäller terapeutiska nivåer och inte supraterapeutisk effekt.
• Antikoagulantia: evidensen är fallserier. I en serie om 31 fick 22 uppehåll, 9 vitamin K och ingen trombos inom 60 dagar [10].
• Oklar eller återkommande hemartros motiverar blödningsutredning och MR; tenosynovial jättecellstumör (TGCT) misstas ofta för blödarsjuka [11].
• Uppföljning: synovit över 3 månader är kronisk; vid hemofili rekommenderas ultraljud efter varje blödning [6].

Bakgrund och definition

Definition och kodning

Hemartros är blödning in i ledhålan. Tillståndet kodas M25.0 (hemartros) och uppträder akut efter trauma eller ofysiologisk rörelse, men också som komplikation vid svår kronisk artrit med ledförstörelse [1]. Vid hemofili definierar Internationella sällskapet för trombos och hemostas (ISTH) en ledblödning utifrån symtom: en ovanlig förnimmelse i leden ("aura"), ofta beskriven som pirrande eller spänd, tillsammans med tilltagande svullnad eller värme, ökande smärta eller progressivt förlorad rörlighet. Ett nytt blödningstillfälle räknas som ett nytt först om det inträffar mer än 72 timmar efter avslutad behandling av det första [6].

Begreppet målled (target joint) används vid hemofili för en led med tre eller fler spontana blödningar under sex månader i följd [6].

Varför blod i leden spelar roll

Blod är skadligt för led i flera led. Hos hemofilipatienter leder upprepade ledblödningar till kronisk synovit och artropati, men även en enstaka blödning kan ge artropati [6]. Experimentella data från humana broskkulturer visar att blodets cytokiner och järn tillsammans ger broskskada, där interleukin-1-beta är avgörande och TNF-alfa inte är det [12]. En svensk tvärsnittsstudie av 111 akuta knäskador med hemartros fann högre ledvätskekoncentrationer än hos friska kontroller av broskmarkören ARGS, benmarkörerna SPARC och osteopontin samt cytokinerna IL-1beta, IL-6, IL-8 och TNF-alfa, medan sGAG och osteokalcin inte skilde sig signifikant. Cytokinerna var förhöjda redan samma dag som skadan, och broskmarkörerna (sGAG och ARGS) högre i knän som tappades senare än ett dygn efter skadan [13]. En översikt om icke-hemofil knähemartros argumenterar utifrån detta för tappning men konstaterar att konsensus saknas [14].

Dessa data är mekanistiska och visar samband med biomarkörer. De visar inte att tidig tappning förbättrar långtidsutfall (se avsnittet om evidens för tappning).

Orsaker

Trombocytopeni och annan förvärvad koagulopati bör övervägas vid oklar hemartros, se trombocytopeni och blödningsbenägenhet.

Traumatisk hemartros

Knät är den vanligaste ledloken i de undersökta materialen. Noyes m.fl. genomförde artroskopi på 85 knän med traumatisk hemartros och negligerbar instabilitet vid klinisk undersökning. Någon grad av korsbandsskada fanns i 72 procent (partiell 28 procent, total 44 procent). Vidare sågs meniskskada i 62 procent, större ytterligare ligamentskada i 21 procent och brosk- eller kondralskada på femur i 20 procent. Främre lådtestet var positivt hos bara 24 procent av knäna med korsbandsskada, och en tredjedel hade ingen eller bara lätt smärta vid skadetillfället [2]. Slutsatsen är praktisk: klinisk undersökning i akutskedet missar många korsbandsskador, och normal stabilitet vid första undersökningen utesluter inte en betydande skada.

Maffulli m.fl. undersökte 106 manliga idrottare (medelålder 28 år) med akut knähemartros efter idrottsskada, där patellaluxation, röntgensynliga benskador och extraartikulära ligamentskador hade exkluderats. Främre korsbandet var intakt i 35, delvis skadat i 28 och totalrupturerat i 43 fall. Hos patienter med korsbandsskada fanns också meniskskada (17), broskiga lösa kroppar (6) och små osteokondrala frakturer i patella (2), tibiaplatå (3) och femurkondyl (9). Författarna drog slutsatsen att akut traumatisk hemartros ska betraktas som allvarlig ligamentskada tills motsatsen visats [3]. Båda studierna är från 1980- och 1990-talen, utförda före rutinmässig MR. De säger därför mest om vilka skador som finns bakom hemartrosen, inte om dagens diagnostiska algoritm.

Mer om skadorna, undersökningstekniker och behandling finns i mjukdelsskador i knät. Frakturer med hemartros beskrivs i patellafraktur, proximal tibiafraktur och distal femurfraktur.

Spontan hemartros

Spontan hemartros utan trauma har tre huvudgrupper: bristande koagulation (ärftlig eller läkemedelsframkallad), tumör i synovialhinnan och, efter ledplastik, återkommande blödning från ledens kärl. Därtill kommer trombocytrubbningar och de sällsynta orsakerna i tabellen ovan. I serien av Dalrymple m.fl. definierades atraumatisk knähemartros under antikoagulantia som en uteslutningsdiagnos efter röntgen, laboratorieprover och vid behov diagnostisk punktion för att utesluta infektion [10]. Den ordningen är rimlig för alla spontana fall.

Klinisk bild och bedömning

Anamnes

• Förlopp. Hemartros efter trauma uppstår snabbt. Maffulli m.fl. föreslog att alla knän med spänd utgjutning inom 12 timmar efter skadan ska tappas [3]. Svullnad som tilltar långsamt över dygn talar mer för synovial reaktion än för blödning, men uppgiften är inte belagd i primärkällan (expertbedömning).
• Skademekanism. Vridtrauma, popp-känsla och svullnad är klassiska ledtrådar, men i Noyes material förekom poppkänsla hos 33 procent med normalt och 36 procent med skadat främre korsband, och en tredjedel hade ingen eller liten smärta [2]. Enskilda anamnesuppgifter är därför osäkra.
• Blödningsanamnes. Tidigare ledblödningar, kraftiga blödningar efter tandutdragning eller förlossning, och släktanamnes. Det strukturerade formuläret ISTH-SSC blödningsbedömning kan användas.
• Läkemedel. Warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, lågmolekylärt heparin och trombocythämmare.
• Infektionsrisk. Ålder, diabetes, reumatoid artrit, tidigare ledkirurgi, knä- eller höftprotes, hudinfektion och hivinfektion ökar sannolikheten för septisk artrit [7].
• Ledprotes. Misstänkt protesinfektion tas om hand av ortoped, se ledprotesinfektioner.

Status och differentialdiagnoser

Spänd, varm och smärtsam led med nedsatt rörlighet. Vid hemofili föredrar patienten semiflexion, och varje försök att ändra ställning ökar smärtan [6]. Skilj hemartros från:

Hos hemofilipatienter som inte svarar på adekvat behandling ska man överväga hämmare (inhibitorer) eller alternativa diagnoser som septisk artrit och fraktur [6]. Feber och förhöjt CRP bör hanteras som misstänkt infektion tills ledvätskan analyserats [7, 19].

Utredning

Laboratorieprover

Region Stockholm anger att patienter med antikoagulantia bör diskuteras med koagulationskonsult [1]. Vid hemofili ska faktorbehandling inte fördröjas av provtagning [6]. Se även hemostas och koagulation.

Bilddiagnostik

Slätröntgen. Vid knätrauma används Ottawa knee rule för att välja ut vem som ska röntgas. Regeln hade känslighet 1,0 (95 procent KI 0,94-1,0) för kliniskt betydelsefulla frakturer hos 1 096 vuxna och kunde minska röntgenanvändningen med uppskattningsvis 28 procent [20]. Regeln är utvecklad för frakturer, inte för ligamentskada. Hemartros med negativ regel utesluter alltså inte korsbandsskada (tolkning). Kriterierna är ålder 55 år eller mer, isolerad ömhet över patella, ömhet över fibulahuvudet, oförmåga att böja knät till 90 grader samt oförmåga att belasta benet (fyra steg) både direkt efter skadan och vid undersökningen. Regeln är studerad på vuxna och gäller inte barn [20].

Lipohemartros. Fett från benmärgen som tränger in i leden vid intraartikulär fraktur lägger sig ovanför blodet. Lee m.fl. granskade röntgenbilder av 268 knätrauman retrospektivt: 15 patienter med intraartikulär fraktur hade fettvätskenivå och 28 med fraktur hade bara ledutgjutning. Fettvätskenivå fanns således hos 15 av 43 frakturer (cirka 35 procent, beräknat) och var alltid associerad med fraktur [5]. I en nyare retrospektiv studie av 61 patienter med CT-verifierad lipohemartros var känsligheten för stående laterala knäbilder 95,5 procent jämfört med 38,5 procent för liggande bilder med horisontell stråle (p mindre än 0,001) [15]. Resultatet avviker från den etablerade uppfattningen att liggande bild med horisontell stråle är bäst (tolkning) och bygger på en enda retrospektiv studie, så avsaknad av fettvätskenivå på en bild får inte avgöra om fraktur utesluts. Om patienten kan stå ska bilden helst tas stående; annars är CT eller MR nästa steg.

Fett i ledvätskan vid punktion förväntas motsvara samma mekanism. Värdet av fettdroppar i aspiratet för att förutsäga fraktur är dock inte belagt.

MR. MR är metoden för korsband, menisk, brosk och osteokondrala skador. Hos barn med hemartros efter knätrauma i Stockholm (n = 117) hade 46 patienter (39 procent) slätröntgen utan benskada men en allvarlig skada på MR [4]. MR är också bästa metoden vid misstänkt TGCT, där hemosiderin ger låg signal på T1- och T2-viktade bilder [11].

Ultraljud. Kan påvisa tidig hemartros och är värdefullt vid hemofili [6]. Ultraljud används också som stöd vid punktion, se ledpunktion.

Ledpunktion vid hemartros

Indikationer och val

Ledpunktion beskrivs tekniskt i ledpunktion och ledinjektion. Kortison ska aldrig injiceras i en led med oklar infektionsstatus.

Särskilda krav vid hemofili

WFH:s riktlinje anger att tappning vid hemofili endast görs under faktortäckning med aktivitet på minst 30-50 IE/dL i 48-72 timmar, att hämmare ska uteslutas först, att aseptik ska vara strikt, att nålen ska vara minst 16 G och att leden efteråt ska immobiliseras med lätt kompression och belastning begränsas tills kvarvarande blod resorberats. Efter tappningen följer noggrant övervakad fysioterapi [6]. WFH betonar att tappning inte ska göras om denna täckning inte finns. Faktortäckningen förhindrar ny blödning efter ingreppet, och strikt aseptik minskar infektionsrisken. WFH noterar att tappning av rädsla för intraartikulär infektion ofta inte görs rutinmässigt [6]. Även hos patient med feber eller protes ges faktorersättning före ledpunktion med odling om en blödningsrubbning är känd [6].

Vätskeanalys

Beställ vid varje diagnostisk punktion celltal med differentialräkning, kristallundersökning i polariserat ljus samt Gram-färgning och odling; dessa tre parametrar är de viktigaste för att skilja infektiös, inflammatorisk och icke-inflammatorisk ledvätska [19]. Bedöm också makroskopiskt utseende. Rent blodig vätska är förväntad vid hemartros. Notera att blod i leden kan förekomma tillsammans med infektion eller kristallartrit.

Värdet av ledvätskans leukocytantal för att bedöma septisk artrit sammanfattades av Margaretten m.fl. (14 studier, 6 242 patienter):

Kvoter under 1 sänker och kvoter över 1 höjer sannolikheten för septisk artrit. De gäller septisk artrit i allmänhet, inte specifikt för blodiga ledvätskor, och kan inte tillämpas mekaniskt när ledvätskan är kraftigt blodblandad. Hur blod i provet påverkar celltalet är inte belagt. Gram-färgning och odling avgör, och negativ färgning utesluter inte infektion (se ledpunktion).

Evidens för tappning

Traumatisk hemartros i knät. Wang m.fl. jämförde retrospektivt 60 patienter som opererats för korsbandsskada, med eller utan tappning på akutmottagningen. Tappade patienter hade efter 7-14 dagar större minskning av smärta (VAS) och utgjutning, och positiv Lachmans test hos 76,5 procent mot 47,6 procent samt positiv pivot-shift hos 76,5 procent mot 31,0 procent [21]. Alltså underlättade tappningen den kliniska diagnostiken, vilket är ett diagnostiskt men inte ett långsiktigt behandlingsutfall. Potpally m.fl. sammanfattar att optimal handläggning av traumatisk knähemartros saknar konsensus och argumenterar för tappning utifrån den skadliga effekten av blod på brosk och synovia [14]. Kontrollerade studier som visar förbättrat långtidsutfall (artros, funktion) efter tappning av traumatisk hemartros saknas.

Hemofili. I en randomiserad studie från ett indiskt hemofilicenter (120 patienter med unilateral akut knähemartros, faktorersättning till 40 procent, alla med is, immobilisering, analgetika, fysioterapi och kompression) fick halva gruppen tappning efter första faktorinfusionen. Smärtan (VAS) var lägre i tappningsgruppen efter 4 timmar (4,80 mot 6,54), 48 timmar (2,48 mot 3,30) och 7 dagar (1,16 mot 1,70), och Hemophilia Joint Health Score var bättre efter 7 dagar (2,36 mot 5,52; alla p mindre än 0,001) [23]. Studien är genomförd vid ett enda centrum; WFH rekommenderar fortsatt selektiv, inte rutinmässig, tappning [6]. I en randomiserad studie av 44 vuxna med hemofili och knähemartros (38 i slutanalysen) gav tappning följd av intraartikulär tranexamsyra (1,5 g i 15 mL) bättre rörlighet vid dag 3, 7 och 14 och lägre smärta vid 24 timmar, 3 och 7 dagar än enbart tappning [24]. Återfallsfrekvensen skilde sig inte signifikant mellan grupperna; de redovisade procentsatserna stämmer inte med gruppstorlekarna (21 och 17 patienter) och riktningen återges därför inte [24]. Intraartikulär tranexamsyra är en experimentell behandling, och någon rekommendation för den finns inte.

Handläggning i akutskedet

flowchart TD
A["Akut svullen led<br>med misstänkt hemartros"] --> B["Känd hemofili eller<br>von Willebrand?"]
B -->|Ja| C["Hemofili: faktorkoncentrat<br>direkt före utredning<br>VWD: kontakta<br>koagulationsmottagning"]
B -->|Nej| D["Feber, förhöjt CRP<br>eller protes i leden?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Ledpunktion med odling<br>och cellräkning<br>vid blödningsrubbning<br>under faktortäckning"]
D -->|Nej| F["Pågående antikoagulantia?"]
F -->|Ja| G["Se flödesschema<br>för antikoagulantia"]
F -->|Nej| H["Trauma de senaste<br>timmarna?"]
H -->|Ja| I["Slätröntgen<br>Fraktur eller<br>fettvätskenivå?"]
I -->|Ja| J["Akut ortopedbedömning"]
I -->|Nej| K["Korsband, menisk, patella<br>MR och ortopedremiss"]
H -->|Nej| L["PK INR, APTT, TPK<br>och blödningsanamnes"]
L --> M["Förlängd APTT eller PK<br>låg TPK eller<br>blödningsanamnes?"]
M -->|Ja| N["Koagulationsutredning<br>och hematologremiss"]
M -->|Nej| O["Upprepade utgjutningar<br>utan förklaring?"]
O -->|Ja| P["MR av leden<br>TGCT eller<br>postoperativ blödning"]
O -->|Nej| Q["Observation<br>ledpunktion vid behov<br>och uppföljning"]

Figur: Förenklat flödesschema för akut hemartros. Stegen är en sammanställning av riktlinjer och studier i artikeln, inte en validerad algoritm. Normal APTT och PK utesluter inte von Willebrands sjukdom eller mild hemofili; blödningsanamnes och specifik analys av von Willebrand-faktor avgör.

Analgesi i akutskedet följer allmänna principer; vid hemofili gäller WFH:s analgetikaval (se nedan), och under antikoagulantia undviks NSAID och trombocythämmare som smärtlindring utan särskild indikation (expertbedömning). Se akut smärta och analgetika.

Hemartros vid antikoagulantia

Vad evidensen visar

Evidensen för handläggning av hemartros under antikoagulantia består av fallrapporter och små serier [10]. Dalrymple m.fl. rapporterar 31 patienter (medianålder 81 år, 83 procent med förmaksflimmer) som lades in med atraumatisk knähemartros över 42 månader vid ett engelskt sjukhus: 22 stod på warfarin, 6 på rivaroxaban, 2 på apixaban och 1 på acenokumarol [10]. Tjugotvå patienter fick antikoagulantia pausat (medelvärde 4,7 dygn, variation 2-23), nio fick vitamin K 10 mg (alla på warfarin), fem fick leden tappad, och ingen drabbades av trombos inom 60 dagar efter utskrivning. Tre patienter fick återfall under 2,5 års uppföljning [10]. Artikeln refererar att hemartros vid warfarin- och DOAK-behandling förekommer hos 0-1,5 procent av patienterna i tidigare material [10].

Är ledpunktion säker under antikoagulantia?

Samtliga studier är retrospektiva och omfattar blandade ingrepp (injektion och aspiration) hos äldre patienter. De redovisar inte särskilt aspiration av akut spänd hemartros, så överföringen till akut hemartros är en tolkning. Studierna gäller terapeutiska nivåer och inte supraterapeutiskt INR eller DOAK-ackumulation som orsak till själva blödningen. Ahmed och Gertner drar slutsatsen att nedtitrering av INR före ingreppet inte behövs [8]. Yui m.fl. drar motsvarande slutsats för DOAK [9]. Tarar m.fl. noterar att evidensen är av låg kvalitet och att ingen av studierna redovisat tid på antikoagulantia före ingreppet [22].

Praktisk handläggning

Följande bygger på de ovan nämnda serierna samt expertbedömning, eftersom riktlinjer för isolerad hemartros under antikoagulantia saknas.

flowchart TD
A["Hemartros under<br>antikoagulantia"] --> B["Trauma, fraktur eller<br>infektion misstänkt?"]
B -->|Ja| C["Röntgen och vid behov<br>ledpunktion med odling<br>antikoagulantia<br>hindrar inte"]
B -->|Nej| D["PK INR eller DOAK-effekt<br>blodstatus, kreatinin"]
D --> D2["Supraterapeutiskt INR<br>eller DOAK-ackumulation?"]
D2 -->|Ja| D3["Reversera enligt<br>riktlinje för blödning"]
D2 -->|Nej| E["Hög trombosrisk<br>vid uppehåll?"]
D3 --> E
E -->|Ja| F["Fortsätt eller korta<br>uppehållet i samråd<br>med koagulationskonsult"]
E -->|Nej| G["Tillfälligt uppehåll<br>kompression och avlastning"]
F --> H["Ledpunktion vid spänd led<br>eller oklar diagnos"]
G --> H
H --> I["Återstart när<br>blödningen avtagit<br>och risken vägts"]

Figur: Handläggning av hemartros under antikoagulantia. Beslutet om uppehåll är individuellt; vitamin K, protrombinkomplex eller idarucizumab reserveras normalt för blödning med större betydelse än en isolerad hemartros (expertbedömning).

• Uppehåll. Litteraturen rekommenderar vila, kompression, elevation, tillfälligt uppehåll med antikoagulantia när det är möjligt, och övervägande av tappning. Beslutet om att pausa, byta eller sluta är patientspecifikt [10]. Vägledning om trombosrisken finns i CHA2DS2-VASc, och blödningsrisken i HAS-BLED. Risken för stroke vid obehandlat förmaksflimmer anges i Dalrymples artikel till 1,9 procent per år [10].
• Supraterapeutisk effekt. Studierna gäller terapeutiska nivåer (Ahmed: INR 2,0 eller högre inom terapeutiskt intervall) [8]. Vid supraterapeutiskt INR eller DOAK-ackumulation (nedsatt njurfunktion, interagerande läkemedel) korrigeras detta enligt reversering av AVK respektive DOAK vid blödning (expertbedömning).
• Smärtlindring. Paracetamol är förstahandsval. NSAID och trombocythämmare undviks under pågående antikoagulantia utan särskild indikation (expertbedömning).
• Reversering. I serien fick 9 av 22 warfarinpatienter vitamin K 10 mg. Doser och indikationer beskrivs i reversering av AVK, DOAK vid blödning och antikoagulantia, lathund. Läkemedelsmonografier: warfarin, idarucizumab, protrombinkomplexkoncentrat.
• Tappning. Rekommendationen i serien är att tappa om diagnosen är oklar, för att utesluta infektion och kristallartrit, och att använda tappning terapeutiskt när antikoagulantia har pausats och koagulationen normaliserats [10].
• Återkommande hemartros. Hos patienter där antikoagulantia inte kan avbrytas har rapporterats försök med intraartikulär tranexamsyra, radiosynovektomi och arteriell embolisering i små serier [10]. Evidensen är otillräcklig för rekommendation.
• Underliggande orsak. Kontrollera INR eller anti-Xa, interagerande läkemedel, njurfunktion och eventuell ledskada. Se warfarinbehandling och perorala antikoagulantia.

Hemofili och andra ärftliga blödarsjukdomar

Akut handläggning av ledblödning vid hemofili enligt WFH:s riktlinje från 2020 [6]. Sjukdomen beskrivs i hemofili A och B.

Principer

• Behandla tidigt. Målet är att stoppa blödningen så fort som möjligt, helst när patienten känner auran och innan svullnad, smärta och funktionsbortfall uppstår [6].
• Höftled. Blödning i höftleden är särskilt allvarlig på grund av ledens anatomi, och tappning är här särskilt aktuell om ingen förbättring ses inom 24 timmar [6]. Risken för avaskulär nekros gör att höftblödning bör handläggas akut tillsammans med hemofilicentrum (expertbedömning).
• Behandla före utredning. I hemofilivård kan terapeutisk åtgärd föregå diagnostik; om patienten misstänker blödning bör faktorbehandling ges omedelbart innan bekräftande undersökningar [6].
• Svår ledblödning: intravenös faktorersättning tills blödningen avstannat. Måttlig eller lätt: en infusion, upprepas vid behov (WFH rekommendation 7.2.1 och 7.2.2, båda CB, konsensusbaserade) [6].
• Försämring efter 6-12 timmar: ny bedömning med faktoranalys och/eller intensifierad behandling. Ny dos kan behövas efter 12 timmar vid hemofili A med standardhalveringstid-FVIII och efter 24 timmar vid hemofili B med standardhalveringstid-FIX [6].
• Emicizumab ger inte akut skydd. Preparatet är inte avsett för behandling av akut genombrottsblödning. Patienter utan hämmare behandlas då med FVIII. Patienter med hämmare behandlas med rekombinant aktiverad faktor VII (rFVIIa), och aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (aPCC) ska undvikas under emicizumab [6].

Doseringstabell

WFH framhåller att nivåerna i tabellen visar variationen i global praxis beroende på tillgängliga resurser. Målet, att effektivt stoppa blödningen, är detsamma överallt, men lägre nivåer kräver närmare uppföljning och oftare extra doser [6].

Bedömning av svar

WFH använder följande definitioner efter en infusion av standardhalveringstidsprodukt, i inhibitornegativa individer [6]:

Tilläggsbehandling vid hemofili

• Smärtlindring. Paracetamol, selektiva COX-2-hämmare (men inte andra NSAID), tramadol eller opioider. Opioidbehandling bör vara kortvarig och styras av smärtexpert. Smärtan graderas enligt WHO:s smärtskala (rekommendationerna 7.2.3-7.2.5 och 7.2.8) [6]. Se paracetamol.
• RICE eller POLICE. RICE (vila, is, kompression, elevation) ges som tillägg till faktorbehandling, inte som ersättning. POLICE (skydd, optimal belastning, is, kompression, elevation) ersätter vila med optimal belastning för att undvika muskelsvaghet. Is utan direkt hudkontakt i korta perioder om 15-20 minuter tidigt efter blödningen; enligt WFH bör isbehandlingen inte överstiga 6 timmar, eftersom sänkt intraartikulär temperatur teoretiskt kan störa koagulationen (intervallet mellan applikationerna anges inte i riktlinjen). Belastning bör undvikas första veckan vid höft-, knä- eller fotledsblödning och återinföras stegvis med gånghjälpmedel [6].
• Fysioterapi under faktortäckning, påbörjad så snart smärtan upphört, med mål att återställa ledfunktionen till läget före blödningen (rekommendationerna 7.2.9 och 7.2.10) [6].
• Tappning: se avsnittet ovan.

Emicizumab och långsiktig prevention

Förebyggande behandling är det som skyddar lederna. I en randomiserad studie på 65 pojkar under 30 månaders ålder med svår hemofili A var 93 procent i profylaxgruppen och 55 procent i gruppen med utökad episodisk behandling (minst tre doser, totalt minst 80 IE/kg, vid ledblödning) utan MR-synliga ledskador vid 6 års ålder (p = 0,006; relativ risk för MR-påvisad ledskada vid episodisk behandling 6,1; 95 procent KI 1,5-24,4) [25]. Emicizumab (HAVEN 3, 152 patienter över 12 år utan hämmare) gav en årlig frekvens av behandlade blödningar på 1,5 (95 procent KI 0,9-2,5) med profylax varje vecka och 1,3 (0,8-2,3) varannan vecka, jämfört med 38,2 (22,9-63,8) utan profylax [26]. Se hemofili A och B.

Von Willebrands sjukdom

Von Willebrands sjukdom (VWD) är en vanlig ärftlig blödningsrubbning [16]. Ledblödning ses framför allt vid svår form. Akut ledblödning handläggs tillsammans med koagulationsmottagning: ersättning med koncentrat som innehåller von Willebrand-faktor (VWF), eller desmopressin hos patient med tidigare dokumenterad respons vid desmopressinprov, med tranexamsyra som tillägg vid slemhinneblödning (expertbedömning; dosering bestäms av koagulationsmottagningen). ASH, ISTH, NHF och WFH:s riktlinje från 2021 ger rekommendationer om långtidsprofylax vid frekventa och svåra blödningar och om desmopressinprov för att avgöra om desmopressin är ett giltigt behandlingsalternativ [16]. Normal APTT utesluter inte VWD, och diagnosen kräver specifik VWF-analys. Se von Willebrands sjukdom.

Förvärvad hemofili A

Förvärvad hemofili A är ovanlig bakgrund till hemartros. Blödningar är subkutana hos 80 procent och i muskel hos 45 procent, medan ledblödning är mycket mindre vanlig än vid medfödd hemofili [17]. Isolerat förlängd APTT utan tidigare blödningsanamnes är ledtråden, och cirka 10 procent har ingen blödning alls. Behandlingen är bypassmedel (rFVIIa, aPCC eller rekombinant porcint FVIII) och immunsuppression, och patienten ska handläggas av koagulationsspecialist [17].

Tumörer och andra orsaker till återkommande hemartros

Tenosynovial jättecellstumör (TGCT, PVNS)

TGCT är en ovanlig benign men lokalt aggressiv neoplasi i synovialhinnan, tidigare kallad pigmenterad villonodulär synovit (PVNS). Den delas in i en lokaliserad och en diffus typ. Incidensen anges till 10,2 respektive 4,1 per miljon och år, med debut oftast vid 30-50 års ålder och något vanligare hos kvinnor (förhållande 1:1,5). Knät är den vanligaste lokalisationen: cirka 46 procent av den lokaliserade typen och upp till 75 procent av den diffusa [11]. Patienterna söker för smärta, återkommande icke-traumatiska utgjutningar, stelhet, nedsatt rörlighet, låsning och instabilitet, och feldiagnostiseras ofta som reumatisk sjukdom, blödarsjuka eller septisk artrit [11]. På MR ger hemosiderin låg signal på T1- och T2-viktade bilder [11].

Behandling. Kirurgi med total synovektomi är standard. Efter artroskopisk synovektomi av diffus TGCT i knät rapporteras recidiv i 40-92 procent och efter öppen synovektomi i 14-67 procent i litteraturen [11]. Öppen kirurgi ger enligt översikten mer fullständig resektion och lägre recidivrisk, medan artroskopisk teknik ger lägre morbiditet. Vilken teknik som bäst förhindrar artrosutveckling och behov av knäplastik går inte att avgöra, evidensen är låg och definitionen av recidiv är inte standardiserad [11]. Gounder m.fl. rekommenderar ett multidisciplinärt omhändertagande och beskriver att observation kan vara rimligt, eftersom kirurgi har hög recidivrisk och morbiditet [27].

Systemisk behandling med hämmare av kolonistimulerande faktor 1-receptorn (CSF1R) är aktuell när kirurgi inte rekommenderas:

EU-godkännande samt svensk tillgänglighet och subvention för dessa läkemedel är inte verifierade och ska kontrolleras hos Läkemedelsverket, EMA och TLV. Behandlingen beslutas på sarkomcentrum, dit remiss sker.

Hemartros efter ledplastik

Återkommande hemartros efter total knäplastik är sällsynt. Park m.fl. redogör för sju patienter (debut 3-76 månader, medelvärde 34,1) utan koagulopati eller instabilitet, där konservativ behandling misslyckades. Angiografi visade kärlblush hos sex och pulsatil blödning hos en; selektiv embolisering lyckades i fyra, och en patient behövde artroskopisk elektrokauterisering [18]. Underlaget är en liten retrospektiv serie. Remitteras till ortoped.

Barn

Hemartros hos barn efter knätrauma har hög andel allvarlig skada. I Askenbergers Stockholmsstudie på 117 barn i åldern 9-14 år hade 70 procent en allvarlig intraartikulär skada, och de vanligaste var lateral patellaluxation (0,6 per 1 000 barn), främre korsbandsruptur (0,2) och fraktur av främre tibiaspinen (0,1); tidsenheten för incidensen är inte angiven och studieperioden var åtta månader [4]. Eftersom 56 procent av de allvarliga skadorna saknade synliga fynd på slätröntgen rekommenderar författarna MR när röntgen visar lite eller inget [4]. Se trauma hos barn och juvenil idiopatisk artrit som differentialdiagnos vid atraumatisk utgjutning.

Hemartros hos barn utan adekvat trauma eller förklarande anamnes kräver att barnmisshandel och blödningsrubbning övervägs (expertbedömning). Vid svår hemofili debuterar ledblödningar vanligen när barnet börjar krypa och gå, vid 1-2 års ålder, och spädbarn och små barn kan visa sig genom att inte vilja använda extremiteten [6].

Remiss och samarbete

Uppföljning och hemofil artropati

Synovit

Efter en akut hemartros blir synovialhinnan inflammerad, kärlrik och skör, och denna akuta synovit kan ta flera veckor att läka. Om den inte hanteras uppstår återkommande blödning i en ond cirkel. Överstiger processen 3 månader benämns den kronisk synovit [6]. Kliniska tecken är otillräckliga för att upptäcka tidig synovit; WFH rekommenderar ultraljud efter varje blödning tills läget är kontrollerat (rekommendation 10.2.1, CB), och MR är guldstandard för led [6].

Kronisk synovit vid hemofili behandlas enligt WFH med profylax under 6-8 veckor (om patienten inte redan har regelbunden profylax), fysioterapi och selektiva COX-2-hämmare. Om detta inte räcker rekommenderas icke-kirurgisk synovektomi (radiosynovektomi) som första val. Indikation är synovit som gett två eller flera blödningar i samma led under de senaste sex månaderna trots adekvat behandling. Radiosynovektomi görs med en ren betaemitter (fosfor-32, yttrium-90, rhenium-186 eller rhenium-188), med en dos faktorkoncentrat per injektion, och minimiintervall mellan upprepningar i samma led är 6 månader. Kemisk synovektomi (synoviorthesis) med rifampicin eller oxytetracyklin är alternativ när radioisotoper saknas. Vid utebliven effekt övervägs artroskopisk synovektomi på ett hemofilicentrum, och selektiv embolisering vid terapiresistent synovit [6]. Rodriguez-Merchan framhåller att radiosynovektomi är kostnadseffektiv jämfört med artroskopisk synovektomi och att ingen ökad cancerrisk har publicerats, men betonar att profylax är primär behandling [30].

Hemofil artropati

Artropatin utvecklas gradvis från hemartros via kronisk synovit och erosioner till total ledförstörelse och uppträder ofta under andra decenniet, särskilt utan adekvat profylax. När artropatin förvärras kan svullnad och rörlighet minska genom fibros, och smärtan kan avta när leden ankylotiserar [6].

WFH rekommenderar regelbunden ersättningsbehandling för att minska blödningsfrekvensen, kombinerat med fysioterapi för att bevara muskelstyrka och funktion (rekommendation 10.3.1, CB) [6].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Tappning av traumatisk hemartros. Det finns inga randomiserade data på långtidsutfall (artros, funktion) hos icke-hemofila patienter. Argumenten bygger på mekanistiska data om blodets effekter på brosk [12, 13, 14].
• Tappning vid hemofili. WFH rekommenderar selektiv tappning, medan en randomiserad studie från ett enskilt centrum talar för mer generös användning [6, 23].
• Antikoagulantia och hemartros. Hållning till uppehåll, reversering och återstart baseras på fallserier [10]. Ledpunktionens säkerhet under antikoagulantia har belagts i retrospektiva serier, men inte i akuta spända hemartroser specifikt [8, 9, 22].
• Fettdroppar i aspiratet. Fettvätskenivå på röntgen är väl belagd som tecken på fraktur, men värdet av fettdroppar i aspiratet är inte direkt belagt [5].
• Is. WFH:s rekommendation om is är försiktig eftersom kyla teoretiskt kan störa koagulationen [6]. Kontrollerade data saknas.
• Intraartikulär tranexamsyra. Endast en liten randomiserad studie vid hemofili [24].

Svensk tillgänglighet

Region Stockholms handbok anger koagulationskonsult vid antikoagulantia och att ortoped ibland utför tappning och dränage [1]. Vilka faktorkoncentrat, emicizumab och hemofilicentrum som finns lokalt, och vilka tillgänglighets- och subventionsvillkor som gäller för pexidartinib och vimseltinib, kan förändras ofta och är inte verifierade; kontrollera aktuell status hos regional koagulationsmottagning, Läkemedelsverket och TLV.

Källor

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Artrit, hemartros. Kunskapsstöd för vårdgivare.
2. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Journal of Bone and Joint Surgery American volume 1980. PMID: 7391091
3. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. Journal of Bone and Joint Surgery British volume 1993. PMID: 8245089
4. Askenberger M, Ekström W, Finnbogason T, Janarv PM. Occult intra-articular knee injuries in children with hemarthrosis. American Journal of Sports Medicine 2014. PMID: 24753236
5. Lee JH, Weissman BN, Nikpoor N m.fl. Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology 1989. PMID: 2781006
6. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A m.fl. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 2020. PMID: 32744769
7. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007. PMID: 17405973
8. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. American Journal of Medicine 2012. PMID: 22340924
9. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings 2017. PMID: 28778256
10. Dalrymple J, Davies A, Biggs A, Rajcoomar S, Gill I. Management of haemarthrosis in patients on oral anticoagulants. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2022. PMID: 35573907
11. Quaresma MB, Portela J, Soares do Brito J. Open versus arthroscopic surgery for diffuse tenosynovial giant-cell tumours of the knee: a systematic review. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32655889
12. van Vulpen LF, Schutgens RE, Coeleveld K m.fl. IL-1beta, in contrast to TNFalpha, is pivotal in blood-induced cartilage damage and is a potential target for therapy. Blood 2015. PMID: 26276670
13. Swärd P, Frobell R, Englund M, Roos H, Struglics A. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are increased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthrosis): a cross-sectional analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012. PMID: 22874525
14. Potpally N, Rodeo S, So P m.fl. A review of current management of knee hemarthrosis in the non-hemophilic population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
15. Tosun O, Sinci KA, Bacaksiz T m.fl. The utility of standing knee radiographs for detection of lipohemarthrosis: comparison with supine horizontal beam radiographs. European Radiology 2024. PMID: 37594525
16. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R m.fl. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
17. Tiede A, Collins P, Knoebl P m.fl. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020. PMID: 32381574
18. Park KH, Kim DH, Jang SW, Ryu JH, Ko KY. Treatment of recurrent hemarthrosis following total knee arthroplasty using surgical interventions. Clinics in Orthopedic Surgery 2021. PMID: 34094005
19. Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16677989
20. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA m.fl. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996. PMID: 8594242
21. Wang JH, Lee JH, Cho Y, Shin JM, Lee BH. Efficacy of knee joint aspiration in patients with acute ACL injury in the emergency department. Injury 2016. PMID: 27262773
22. Tarar MY, Choo XY, Khan S. The risk of bleeding complications in intra-articular injections and arthrocentesis in patients on novel oral anticoagulants: a systematic review. Cureus 2021. PMID: 34659968
23. Rai AK, Mohanty SS, Rathod TN m.fl. Outcome of joint aspiration in acute knee haemarthrosis in a haemophilic joint: a prospective randomised controlled trial in 120 patients in a tertiary haemophilia care centre. Indian Journal of Orthopaedics 2022. PMID: 36507206
24. Kalantar SH, Razzaghof M, Noshadi Y m.fl. Efficacy and safety of aspiration and intra-articular injection of tranexamic acid in acute knee hemarthrosis of adult haemophilic patients: a randomized clinical trial study. Haemophilia 2025. PMID: 39917956
25. Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD m.fl. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17687129
26. Mahlangu J, Oldenburg J, Paz-Priel I m.fl. Emicizumab prophylaxis in patients who have hemophilia A without inhibitors. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30157389
27. Gounder MM, Thomas DM, Tap WD. Locally aggressive connective tissue tumors. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29220303
28. Tap WD, Gelderblom H, Palmerini E m.fl. Pexidartinib versus placebo for advanced tenosynovial giant cell tumour (ENLIVEN): a randomised phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 31229240
29. Gelderblom H, Bhadri V, Stacchiotti S m.fl. Vimseltinib versus placebo for tenosynovial giant cell tumour (MOTION): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2024. PMID: 38843860
30. Rodriguez-Merchan EC. Radiosynovectomy in haemophilia. Blood Reviews 2019. PMID: 30704767