Det antikoagulantium man väljer när man vill kunna ändra sig snabbt: halveringstiden är en till två timmar, effekten kan mätas i realtid med APT-tid och den kan upphävas helt med protamin inom minuter. Därför är ofraktionerat heparin förstahandsval vid uttalad njursvikt, hos den blödningsbenägna patienten och när kirurgi eller trombolys kan bli aktuell inom kort. Nackdelarna är kontinuerlig infusion, oförutsägbart dos–svarsförhållande på grund av bindning till plasmaproteiner, och risken för heparininducerad trombocytopeni.
KRÄVER ÖVERVAKNINGSMAL TERAPEUTISK BREDD
VIKTIGT
Ett trombocytfall på 50 % eller TPK under 100 × 10⁹/l under pågående heparinbehandling är heparininducerad trombocytopeni tills motsatsen är bevisad — allt heparin ska då sättas ut omedelbart, inklusive spolningar och LMH, och ersättas med icke-heparinbaserad antikoagulation. Att ge trombocyttransfusion eller att enbart pausa infusionen förvärrar det trombotiska förloppet.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Venös tromboembolism, bolus | 5 000 E iv (1 ml Heparin 5 000 E/ml) | 2 500 E vid ålder > 85 år, vikt < 40 kg eller GFR < 20; 7 500 E vid vikt > 90 kg |
| Venös tromboembolism, infusion | 500 E/kg/dygn iv i infusion 100 E/ml | startas inom en timme efter bolus; max 45 000 E/dygn |
| Venös tromboembolism, hög blödningsrisk | 200–400 E/kg/dygn | hög ålder, njur- eller leversvikt, trombocytopeni, postoperativt, efter trombolys |
| Akut koronart syndrom utan PCI | 60 E/kg iv bolus (max 4 000 E) följt av 12 E/kg/tim (max 1 000 E/tim) | APT-tid-styrd, målintervall 1,5–2,5 gånger basalvärdet |
| Under PCI | 70–100 E/kg iv bolus, 50–70 E/kg vid samtidig GPIIb/IIIa-hämmare | styrs med ACT på lab, inte med APT-tid |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering behövs — heparin elimineras huvudsakligen via det retikuloendoteliala systemet och inte renalt. Detta är hela skälet till att ofraktionerat heparin väljs framför lågmolekylärt heparin vid eGFR under 30 ml/min och vid dialys. Bolusdosen reduceras dock vid GFR under 20 ml/min på grund av blödningsrisk.
Nedsatt leverfunktion
Ingen formell dosjustering, men leversvikt med koagulopati innebär ökad blödningsrisk — börja i nedre delen av dosintervallet (200–400 E/kg/dygn) och håll APT-tid i nedre delen av målintervallet.
Barn
Används till barn med viktbaserad dosering och lägre målintervall för APT-tid än hos vuxna. Nyfödda har låga antitrombinnivåer och kan uppvisa relativ heparinresistens. Dosering och monitorering sköts i samråd med barnkoagulationsenhet.
Fallgrop
Räkna inte protamindosen på hela dygnsdosen heparin — bara det heparin som givits de senaste två till tre timmarna är kvar i cirkulationen, och överdoserat protamin har i sig antikoagulerande effekt och kan utlösa svår hypotoni, bradykardi och pulmonell hypertension. Ge aldrig heparin till en patient med tidigare HIT, inte heller som kateterspolning: reexposition kan utlösa trombos redan inom timmar.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 100 % iv, ~30 % subkutant |
|---|---|
| Vd | ~40–70 ml/kg (plasmavolymen) |
| t½ | 1–2 h, dosberoende |
| PROTEINBINDNING | Hög och variabel (akutfasproteiner, PF4) |
| METABOLISM | Retikuloendoteliala systemet, heparinas |
| UTSÖNDRING | Renal endast vid höga doser |
| VERKNINGSMEKANISM | Potentierar antitrombin ~1 000-faldigt |
| ANSLAG | Omedelbart iv |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Blödning från insticksställen och slemhinnor, blåmärken, lätt transaminasstegring |
|---|---|
| 1–10 % | Trombocytopeni (icke-immunologisk typ I), hematom, hyperkalemi genom aldosteronhämning, reaktion vid injektionsstället |
| < 1 % | Heparininducerad trombocytopeni typ II med arteriell och venös trombos, intrakraniell eller retroperitoneal blödning, hudnekros, osteoporos vid långtidsbehandling, anafylaxi |
Uppföljningsschema
| APT-tid, målintervall 50–90 sek | 4–6 h efter start och efter varje dosändring, därefter dagligen |
|---|---|
| Trombocyter (TPK) | dagligen i akutskedet — HIT uppträder typiskt dag 5–14 |
| Hb och kliniska blödningstecken | dagligen |
| Anti-faktor Xa 0,3–0,7 kIE/l och antitrombin | vid misstänkt heparinresistens, lupusantikoagulans eller överdosering |
Interaktionsbörda
18 kliniskt betydelsefulla. 2 kontraindicerade · 8 allvarliga · 8 måttliga.
Additiv blödningsrisk med trombocythämmare, NSAID, trombolytika, DOAK och warfarin. Nitroglycerininfusion i höga doser har rapporterats minska heparineffekten. Antitrombinbrist — hereditär eller förvärvad vid sepsis, massiv trombos och cancer — ger heparinresistens eftersom heparin saknar egen effekt utan antitrombin.
Beredning & kostnad
| Injektionsvätska, lösning | 5 000 E/ml, 5 ml injektionsflaska |
|---|---|
| Infusionsberedning | 5 ml Heparin 5 000 E/ml i 245 ml NaCl 9 mg/ml = 100 E/ml, hållbar 12 h |
| Antidot: protaminsulfat | 1 mg neutraliserar ~100 E heparin, max 50 mg per dos, ges långsamt iv |