Dexametason
Dexacur · Dexalcex · Dexavit · Dexamethasone Krka · Dexametason Abcur · Dexamethasone Orifarm · Dexamethasone Zentiva · Zeqmelit · Neofordex
En av de potentaste glukokortikoiderna (likvärdig med betametason): produktresumén anger en glukokortikoid effekt cirka 7,5 gånger prednisolons och 30 gånger hydrokortisons, utan mineralkortikoid verkan, och den biologiska halveringstiden överstiger 36 timmar. Det gör preparatet till förstahandsval när man vill ha kraftig antiödem- och antiinflammatorisk effekt utan vätskeretention, framför allt vid vasogent hjärnödem kring tumör, som tillägg vid bakteriell meningit (före första antibiotikadosen), mot illamående vid cytostatika och vid covid-19 med syrgasbehov. Fallgroparna är att dosen i hjärnödem ska vara lägsta effektiva och trappas ned, att effekten ackumuleras vid daglig dosering, och att kronisk subduralhematom är ett område där dexametason i randomiserad studie gav sämre funktionellt utfall trots färre reoperationer.
Abrupt utsättning efter mer än 10 dagars behandling kan ge försämring av grundsjukdomen och akut binjurebarksvikt, så dosen ska trappas ned. Dexametason maskerar infektionstecken och höjer blodsockret redan vid kort kur.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Vasogent hjärnödem vid tumör eller metastas (symtomgivande) | Startdos oralt eller iv 4-8 mg/dag; vid uttalade trycksymtom 16 mg/dag eller mer (riktlinje för hjärnmetastaser). Produktresumén för Dexalcex (injektion, dexametasonfosfat) anger vid ödem kring hjärntumör (postoperativt och efter strålbehandling) eller efter ryggmärgstrauma startdos 8-10 mg iv (upp till 80 mg), därefter 16-24 mg/dag (upp till 48 mg) fördelat på 3-4 doser under 4-8 dagar. Dexacur anger vid subakut ödem 8 mg iv följt av 4 mg iv minst var 6:e timme, och vid hjärnabscess 4-8 mg 4-6 gånger dagligen. Tablett (Dexamethasone Krka): 6-16 mg/dag (högst 24 mg) i 3-4 doser | lägsta effektiva dos; trappa ned över minst 2 veckor, längre vid kvarstående symtom (riktlinje för hjärnmetastaser, Ryken 2010, nivå 3); långtidsbehandling i låg dos kan behövas vid strålbehandling eller inoperabel tumör; otillräcklig evidens för behandling av symtomfria metastaser utan masseffekt; ge dygnets sista dos tidigt för att undvika sömnstörning; överväg protonpumpshämmare; doserna avser dexametasonfosfat (8-10 mg fosfat motsvarar cirka 6,6-8,25 mg dexametasonbas, 80 mg fosfat cirka 66 mg bas); ge inte steroider vid traumatisk skallskada (se Undvik) |
| Malign ryggmärgskompression | 10 mg iv som bolus, därefter 16 mg dagligen peroralt fram till definitiv behandling med strålning eller kirurgi | samlad litteratur (Kumar 2017, nivå IIIa) pekar på färre komplikationer än 100 mg bolus följt av 96 mg dagligen; trappa ned snabbt efter definitiv behandling; ge protonpumpshämmare; lokala PM varierar |
| Bakteriell meningit, tillägg till antibiotika | 10 mg iv var 6:e timme i 4 dagar (de Gans, NEJM 2002). Produktresumén för Dexacur anger 0,15 mg dexametasonfosfat/kg före första antibiotikadosen och därefter 4 gånger dagligen under de första behandlingsdagarna | första dosen 15-20 minuter före eller samtidigt med första antibiotikadosen (de Gans); meningit finns bland indikationerna för Dexacur men inte i aktuell produktresumé för Dexalcex; Cochrane (2015) visar minskad hörselnedsättning och neurologiska sekvele i höginkomstländer, ingen säkerställd minskning av total dödlighet men lägre mortalitet vid pneumokockmeningit |
| Kronisk subduralhematom | Ingen rutinindikation. I Dex-CSDH gavs en 2 veckors nedtrappningskur som startade på 8 mg × 2 oralt | sämre funktionellt utfall vid 6 månader (mRS 0-3: 83,9 % mot 90,3 % med placebo, p = 0,01), fler biverkningar, men färre reoperationer (1,7 % mot 7,1 %); 94 % hade opererats; ges inte som standardbehandling |
| Covid-19 med behov av syrgas (vuxna och ungdomar ≥ 12 år, ≥ 40 kg) | 6 mg iv eller peroralt en gång dagligen i upp till 10 dagar | RECOVERY: 28-dagarsmortalitet 22,9 % mot 25,7 % (frekvenskvot 0,83); mest nytta vid mekanisk ventilation (29,3 % mot 41,4 %); ingen nytta, möjlig skada, utan syrgasbehov (17,8 % mot 14,0 %); avbryt inte pågående systemisk steroid av annat skäl |
| Illamående och kräkningar vid cytostatika | 8-20 mg före kemoterapi (iv eller peroralt; Dexacur anger 10-20 mg), därefter enligt tablettens produktresumé 4-16 mg/dag dag 2 och 3. Dexacur anger 4-8 mg 2-3 gånger dagligen i 1-3 dagar (måttligt emetogen kemoterapi) eller upp till 6 dagar (högemetogen) | ingår i guidelinekonforma antiemetiska regimer, ska inte utelämnas när checkpointhämmare ges tillsammans med kemoterapi (ASCO 2020), medan checkpointhämmare ensamma inte kräver rutinmässig antiemetikaprofylax; dosen anpassas efter regimens emetogenicitet och om NK1-antagonist ges (CYP3A4-hämning), följ lokalt regimprogram |
| Postoperativt illamående, profylax | Engångsdos före operation: 8 mg enligt tablettens produktresumé, 8-20 mg iv enligt Dexacur | en av flera antiemetika i kombination; lokala anestesirutiner kan använda lägre doser, kontrollera mot lokal rutin |
| Svår akut astmaattack | 8-40 mg iv så tidigt som möjligt (Dexalcex), därefter vid behov 8 mg var 4:e timme; Dexacur anger 8-20 mg iv | ges tillsammans med sympatomimetika; prednisolon eller betametason är vanligare i svensk praxis (se respektive monografi); effekten kräver timmar |
| Akuta svåra hudsjukdomar och allvarliga blodsjukdomar, initial behandling | Dexalcex: 20-40 mg iv initialt, därefter samma eller lägre dygnsdos de första dagarna och byte till peroral behandling (vid blodsjukdom ges dexametason som del av annan behandling). Tablett: hudsjukdom (erytrodermi, pemfigus vulgaris, akut eksem) 8-40 mg/dag, i svåra fall upp till 100 mg, därefter minskande doser | byt tidigt till peroral prednisolon; Dexacurs produktresumé anger betydligt lägre dygnsdoser (0,8-9 mg), så dosen följer produkt och specialistrutin |
| Akut binjurebarksinsufficiens (addisonkris), andrahandsbehandling | Startdos 4-8 mg iv (Dexalcex) | hydrokortison är förstahandsval (se egen monografi); dexametason har ingen mineralokortikoid effekt |
| Anafylaxi, tillägg efter adrenalin | Efter adrenalin 40-100 mg iv (barn 40 mg), upprepas vid behov enligt produktresumén för Dexalcex | adrenalin ges först och får aldrig ersättas av dexametason; kortikosteroidens effekt är långsam i insättande; doserna är produktresuméns, lokala anafylaxirutiner gäller |
| Palliativ behandling av malign tumör | Initialt 3-20 mg/dag enligt tablettens produktresumé; mycket höga doser (upp till 96 mg) nämns också där men bör vägas mot biverkningar. För optimal dosering kan tabletter av olika styrkor kombineras | sök lägsta dos som ger symtomlindring (aptit, illamående, smärta från tumörödem) |
| Myelom, lymfom, akut lymfatisk leukemi och immunologisk trombocytopeni | Enligt produktresumén för tabletten 40 mg eller 20 mg en gång dagligen vid symtomatiskt myelom, akut lymfatisk leukemi, Hodgkins sjukdom och non-Hodgkin-lymfom (i kombination med andra läkemedel), och 40 mg dagligen i 4 dagar i cykler vid idiopatisk trombocytopen purpura hos vuxna | ges enligt regimprotokoll; kontrollera om protokollets dos avser dexametasonfosfat, bas eller dexametasonacetat (Neofordex 40 mg är dexametasonacetat), en känd förväxlingsrisk; hög dos ger tumörlyssyndromrisk vid hematologisk malignitet med stor tumörbörda |
| Akut astmaexacerbation, peroral kur (vid behov av peroral kortikosteroid) | Vuxna 16 mg/dag i 2 dagar; barn 0,6 mg/kg per dag i 1-2 dagar (produktresumén för tablett) | kort kur kräver ingen nedtrappning; prednisolon är vanligare i svensk praxis |
| Tuberkulös meningit | Enligt tablettens produktresumé, enbart tillsammans med tuberkulosbehandling. Sjukdomsgrad II-III: iv i 4 veckor (0,4 mg/kg/dag vecka 1, 0,3 vecka 2, 0,2 vecka 3, 0,1 vecka 4), därefter peroralt i 4 veckor med start på 4 mg/dag och minskning med 1 mg varje vecka. Grad I: iv i 2 veckor (0,3 mg/kg/dag vecka 1, 0,2 vecka 2), därefter peroralt i 4 veckor (0,1 mg/kg/dag vecka 3, sedan 3 mg/dag med minskning med 1 mg varje vecka) | doserna avser dexametason enligt produktresumén; specialistfråga (infektionsläkare), följ aktuell riktlinje |
| Reumatologiska och autoimmuna tillstånd | Tablettens produktresumé: vanligen 0,5-10 mg dagligen; SLE 6-16 mg/dag; aktiv svår reumatoid artrit med snabbt destruktivt förlopp 12-16 mg/dag, med extraartikulära manifestationer 6-12 mg/dag. Dexacur anger vid kortvarig parenteral behandling av skov initialt 0,8-9 mg/dag (ibland högre vid svårare sjukdom) | lägsta effektiva dos och kortast möjliga tid; vid långtidsbehandling bör byte från dexametason till prednison/prednisolon göras efter initial behandling, eftersom de ger mindre binjuresuppression; vid skov av systemisk vaskulit och positiv hepatit B-serologi begränsas behandlingen till två veckor |
| Intraartikulär injektion eller infiltration | 4-8 mg dexametasonfosfat; 2 mg vid små leder (Dexalcex); Dexacur anger 0,4-6 mg | upprepa tidigast efter 3-4 veckor och högst 3-4 gånger per led; aseptisk teknik; kontraindicerat vid ledinfektion, bakteriell artrit, instabil led, blödningsbenägenhet, avaskulär nekros, periartikulär förkalkning och tidigare senruptur |
| Dexametasonhämningstest vid misstänkt Cushings syndrom | 1 mg peroralt sent på kvällen (kl 23-24), kortisol i serum följande morgon kl 08 | serumkortisol under 50 nmol/L (1,8 µg/dL) talar mot Cushings syndrom (Endocrine Society 2008, även 2 mg i 48 timmar); falskt positiva vid CYP3A4-inducerare och östrogen (ökat kortisolbindande globulin), medan nedsatt dexametasonclearance vid lever- eller njursvikt kan ge falskt negativa svar; 1 mg-beredning och exakt gräns enligt laboratoriets rutin |
Ingen dosjustering enligt produktresuméerna för Dexalcex och Dexacur (tablettens produktresumé nämner ingen allmän justering vid nedsatt njurfunktion, bara dialys, se nedan). Dexalcex anger att njurskada inte påverkar elimineringen i någon betydande utsträckning, och Dexacur anger att clearance snarare ökar vid njursvikt. Patienter i aktiv hemodialys kan ha ökat clearance via dialysatet och kan behöva justerad dos (tablettens produktresumé). Natrium- och vätskeretention är ringa, eftersom mineralkortikoid effekt saknas.
Vid svår leversjukdom kan dosen behöva justeras (alla tre produktresuméerna): clearance minskar och halveringstiden förlängs vid hepatit och levercirros, och den fria, aktiva fraktionen ökar vid hypoalbuminemi, vilket förstärker effekter och biverkningar. Vid covid-19 med låg dos (6 mg dagligen) och kort behandlingstid behövs enligt Dexalcex ingen justering.
Svår akut astma 0,15-0,3 mg/kg iv (Dexacur). Krupp: engångsdos peroralt, enligt produktresumén för tabletten 0,15-0,6 mg/kg; Cochrane (2018) visar förbättring efter 2 timmar och färre återbesök, men optimal dos är oklar. Bakteriell meningit: Dexacurs produktresumé anger 0,15 mg fosfat/kg före första antibiotikadosen och därefter 4 gånger dagligen under de första dagarna; internationella riktlinjer anger vanligen 0,15 mg/kg var 6:e timme i 4 dagar; lokal barnrutin gäller. Akut astma peroralt 0,6 mg/kg per dag i 1-2 dagar. Postoperativt illamående från 2 år 0,15-0,5 mg/kg (högst 16 mg) enligt Dexacur; lokal anestesirutin kan använda lägre doser. Covid-19 från 12 år och 40 kg: 6 mg dagligen. Vid långtidsbehandling till barn upp till 14 år anger Dexalcex intermittent behandling med 4 behandlingsfria dagar efter varje 3-dagarskur på grund av tillväxtrisken. Vid tillväxt ska nyttan vägas mot hämmad längdtillväxt, och tidig behandling av prematura nyfödda (inom 96 timmar) har samband med neurologiska sena biverkningar.
Undvik vid obehandlad systemisk svampinfektion, överkänslighet mot substansen, och (för tabletten enligt produktresumén) vid magsår eller duodenalsår. Ge inte vid covid-19 utan syrgasbehov: i RECOVERY var dödligheten numeriskt högre (17,8 % mot 14,0 %). Ge inte som rutinbehandling vid kronisk subduralhematom, där Dex-CSDH visade sämre funktionellt utfall. Ersätter aldrig adrenalin vid anafylaxi. Använd endast vid allvarlig indikation, och med riktad behandling vid behov, vid misstänkt eller känd strongyloidiasis, akuta virusinfektioner (till exempel herpes zoster), hepatit B med aktivitet och tidigare behandlad tuberkulos (då bara tillsammans med tuberkulosbehandling); levande virusvaccin är kontraindicerade under behandling med höga doser. Intraartikulärt är det kontraindicerat vid ledinfektion, avaskulär nekros, instabil led och blödningsrubbning. Graviditet: ges endast efter noggrann nytta-riskbedömning, särskilt under första trimestern, eftersom dexametason passerar placenta i aktiv form och fostereksponeringen därför blir hög; produktresumén för Dexalcex anger användning under graviditet endast i livshotande situationer, och prenatal kortkur vid risk för sen prematur förlossning har samband med neonatal hypoglykemi. Amning: utsöndras i små mängder i modersmjölk; endast strikt indikation, och vid höga doser eller långvarig behandling bör amningen avbrytas eller behandlingen omprövas (Dexalcex, tablettens produktresumé). Äldre: produktresumén för tabletten rekommenderar lägre dos, Dexalcex anger ingen justering vid låg dos och kort behandling (6 mg dagligen vid covid-19), men kräver särskild nytta-riskbedömning; risken för biverkningar som delirium, hyperglykemi och osteoporos är högre, så använd lägsta effektiva dos. Särskild försiktighet vid feokromocytom (kris), svår ulcerös kolit eller divertikulit (perforation), nyligen anlagd enteroanastomos, myasthenia gravis (initial försämring), epilepsi, glaukom, svår hjärtsvikt och psykiatrisk sjukdom. Profylax mot hjärnödem hos symtomfria patienter har otillräckligt stöd. Ge inte kortikosteroider vid akut traumatisk skallskada: i CRASH-studien (metylprednisolon, 10 008 patienter) var 14-dagarsdödligheten högre än med placebo (21,1 % mot 17,9 %), och bevis för nytta saknas även vid ischemisk stroke och intracerebral blödning. Vid misstänkt primärt CNS-lymfom kan kortikosteroider göra tumören icke-diagnostisk, så om patienten är klinisk stabil bör steroider helst avvaktas till efter biopsi (kontrollera mot lokal neuroonkologisk rutin). Räkna med att effekten ackumuleras: daglig dosering över längre tid ger överdosering och kortisolaxelhämning, och utsättning efter mer än 10 dagar ska ske stegvis. Kontrollera om en angiven dos avser dexametasonfosfat eller dexametasonbas: injektionsvätskan innehåller 4 mg fosfat (3,3 mg bas) per ml.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | absorberas väl peroralt (stor individuell variation); im nästan fullständig, med maxkoncentration efter cirka 60 minuter; dexametasonfosfat spjälkas snabbt till fri alkohol |
|---|---|
| ANSLAG | peroral plasmatopp efter 1-2 timmar; iv ger toppkoncentration av fri dexametason inom 10 minuter, men antiödemeffekten tar timmar |
| t½ (plasma) | cirka 3,5-4,5 timmar (Dexacur); 3,6 ± 0,9 timmar för tabletten och 4,1 ± 1,3 timmar för Dexalcex; förlängs vid allvarlig leversjukdom, graviditet och östrogenbehandling |
| BIOLOGISK t½ | över 36 timmar (36-54 timmar), kan ackumuleras vid daglig dosering |
| EKVIVALENS | cirka 7,5 gånger prednisolon och 30 gånger hydrokortison enligt produktresumén för Dexalcex; i praktiken 0,75 mg dexametason ≈ 5 mg prednisolon ≈ 20-25 mg hydrokortison ≈ 4 mg metylprednisolon |
| MINERALKORTIKOID | ingen |
| PROTEINBINDNING | cirka 77 %, huvudsakligen albumin och dosberoende; vid mycket höga doser cirkulerar största delen fritt, och fria fraktionen ökar vid hypoalbuminemi |
| DISTRIBUTIONSVOLYM | cirka 0,75 l/kg (Dexacur) |
| LIKVOR | högsta koncentration 4 timmar efter iv dos, cirka 1/6 av plasmakoncentrationen |
| METABOLISM | främst hepatisk, i mindre grad renal; delvis konjugering med glukuronsyra eller svavelsyra; CYP3A4-substrat som även inducerar CYP3A4 måttligt (sänker nivåer av substrat) |
| UTSÖNDRING | övervägande renal, som fri dexametasonalkohol och metaboliter; cirka 30 % av en peroral dos utsöndras oförändrat i urinen (Dexacur) |
| PLACENTA, MJÖLK | passerar placenta och metaboliseras där inte, till skillnad från prednisolon; utsöndras i små mängder i bröstmjölk |