Brugada syndrom: orsak, EKG och behandling

Bröderna Brugada beskrev år 1992 ett syndrom med säreget EKG som var associerat med synkope, maligna kammararytmier, hjärtstillestånd och plötslig hjärtdöd. Syndromet föreföll vara ärfligt och karaktäriserades av ST-höjningar i V1-V3. Än idag är prevalenssiffror osäkra men Brugada syndrom är vanligast i Asien (särskilt Thailand). I Europa torde prevalenssiffror ligga kring bråkdelar av promille. Brugada syndrom är 10 gånger vanligare bland män, som dessutom har betydligt högre risk för maligna kammararytmier.

Brugada syndrom är ärftligt med autosomal dominant arvgång. Hittills har 12 genmutationer associerats med syndromet. Dessa mutationer påverkar transport av natrium eller kalcium över cellmembranet. Patienten är oftast asymtomatisk fram till 20-55 års ålder och debuterar då med synkope, ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi, hjärtstillestånd och/eller plötslig hjärtdöd. Eftersom syndromet är ärftligt är det mycket vanligt med familjehistorik med synkope och oväntade hjärtstillestånd.

Diagnosen är svår att ställa eftersom tillståndet är sällsynt och de karaktäristiska EKG-förändringarna är intermittenta. EKG-förändrignarna, och därmed arytmierna, tycks förekomma oftare i vila, under sömnen, vid feber samt situationer med hög vagustonus. Fysisk ansträngning tycks dock inte öka risken för arytmier.

Vid misstanke om Brugada syndrom kan EKG-förändringarna induceras farmakologiskt under kontrollerade omständigheter. Ofta används natriumkanal-blockerare (t ex ajmalin, flekainid) för detta ändamål. En lång rad andra substanser kan inducera Brugada-förändringarna och därmed arytmierna. Bland dessa kan nämnas beta-blockerare, alkohol, kokain, hyperkalcemi med flera. En komplett lista över Brugada-inducerande substanser och farmaka finns på www.brugadadrugs.org. Listan uppdateras fortlöpande.

EKG vid Brugada syndrom

Det finns tre EKG-mönster vid Brugada syndrom. Det mest typiska är en hajfeneformad eller sadelformad ST-höjning i V1-V3 som följs av T-vågsinversion. Denna EKG-förändring påminner mycket om ett högergrenblock. Prospektiva studier visar att detta mönster (som kallas typ 1) är starkast associerat med maligna arytmier och hjärtstillestånd. Typ 2 och 3 beskrivs nedan.

EKG-förändringarna vid Brugada syndrom är dynamiska. Patienterna har oftast normalt EKG men kan spontant (eller med hjälp av farmaka) konvertera till samtliga tre typer. En del patienter växlar mellan typerna under samma EKG-registrering.

Inte sällan behöver man flytta upp elektroderna till V1 och V2 en eller två interkostalrum för att åskådliggöra EKG-förändringarna. Denna manöver är tillåten, och rekommenderas, för att diagnostisera Brugada syndrom.

Samtliga tre typer Brugada EKG presenteras i Figur 106. Här följer karaktäristika för respektive:

• Typ 1 Brugada syndrom: Hajfeneformad ST-höjning ≥2 mm som övergår i en negativ T-våg. Om detta mönster föreligger i avledning V1 och/eller V2 är diagnosen klar. V1 och V2 får placeras i andra, tredje eller fjärde interkostalrummet i jakten på dessa förändringar.
• Typ 2 Brugada syndrom: Sadelformad ST-höjning med J-punkten eleverad ≥2 mm. Slutdelen av ST-sträckan är förhöjd ≥1 mm.
• Typ 3 Brugada syndrom: Som typ 2 men slutdelen av ST-sträckan är förhöjd <1 mm.

För att typ 2 och typ 3 skall ligga till grund för diagnosen måste förändringen föreligga i avledning V1 och/eller V2 och förändringen skall konvertera till typ 1-mönstret vid administrering av klass I antiarytmika.

Screening

Det är motiverat att sreena familjemedlemmar till dessa patienter samt registrera EKG frikostigt hos andra som misstänks ha syndromet.

Prognos

Risken för synkope, maligna kammararytmier, hjärtstillestånd och/eller plötslig hjärtdöd är kraftigt förhöjd vid Brugada syndrom. Risken för ventrikelflimmer och plötslig hjärtdöd är störst under sömn, i vila, vid feber samt situationer med hög vagustonus. Ventrikeltakykardin är av polymorf typ. Risken för dessa händelser är störst om patienten har typ 1 mönstret. Upp till 20% av patienterna utvecklar supraventrikulära takykardier (oftast förmaksflimmer men även AVNRT och WPW har beskrivits.

Behandling av Brugada syndrom

Livsstilsförändringar vid Brugada syndrom syftar till att elminera faktorer som kan utlösa arytmin. Den viktigaste åtgärden är att undvika läkemedel som framkallar arytmin. Dessa läkemedel finns omsorgsfullt redovisade på www.brugadadrugs.org/drug-lists/. Därutöver bör patienten undvika överdrivet alkoholintag eftersom detta också är en provocerande faktor.

ICD (intrakardiell defibrillator)

Det finns ett starkt vetenskapligt underlag för att använda ICD i utvalda fall med Brugada syndrom. ICD förebygger plötslig hjärtdöd och ökar således överlevnaden. ICD är dock inte indicerat om individen är asymptomatisk (oavsett EKG-mönster) eftersom risken för plötslig hjärtdöd är mycket liten bland personer som aldrig haft några symptom. I följande situationer är ICD aktuellt:

• Patienter som överlevt hjärtstopp. Dessa bör ha ICD.
• Patienter med dokumenterad sustained VT. Dessa bör ha ICD.
• Patienter med typ 1 EKG och historik med synkope. Dessa kan gynnas av ICD.
• Om ventrikelflimmer kan induceras vid invasiv stimulering. Dessa kan gynnas av ICD.

ICD är således inte indicerat för asymptomatiska patienter med typ 1 mönster. ICD är inte heller indicerat baserat på familjehistorik med hjärthändelser.

Kinidin (klass I antiarytmka)

Kinidin har visat sig kunna reducera antalet episoder med ventrikelarytmier. Kinidin kan övervägas till patienter som haft fler än två episoder med ventrikeltakykardi/ventrikelflimmer inom loppet av ett dygn. Kinidin kan också övervägas till patienter som har kontraindikation för ICD, eller helt enkelt vill avstå ICD.

Referenser

Priori et al: Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes.

Antzelevitch et al: Brugada Syndrome: Report of the Second Consensus Conference.