Amiodaron: indikationer, dosering, monitorering och biverkningar

Sammanfattning

Amiodaron är det mest effektiva antiarytmikumet vid både supraventrikulära och ventrikulära takyarytmier, men också det som har flest allvarliga extrakardiella biverkningar. Produktresumén för Cordarone anger indikationen som allvarlig symtomgivande ventrikulär och supraventrikulär takyarytmi, inklusive WPW-syndrom samt förmaksfladder och förmaksflimmer, när annan läkemedelsbehandling inte fungerat, inte tolereras eller när kirurgiska eller kateterburna ingrepp är olämpliga [1]. Biverkningar uppträder hos ungefär 30 till 40 procent av patienterna vid vanliga doser, och de är dosberoende. Målet är därför alltid lägsta effektiva dos [1].

Peroral laddning enligt produktresumén är 200 mg tre gånger dagligen i en vecka och 200 mg två gånger dagligen i ytterligare en vecka, därefter 200 mg dagligen eller lägre. Dosen tas med måltid [1]. Vid hjärtstopp med kammarflimmer eller pulslös kammartakykardi som inte svarat på defibrillering ges 300 mg intravenöst som snabb injektion, och 150 mg om flimret kvarstår [2]. Substansen har en halveringstid på 20 till 100 dagar efter långtidsbehandling, så både effekter, biverkningar och interaktioner fortsätter i månader efter utsättning [1].

Före start behövs EKG, kalium, TSH, leverprov, lungröntgen och spirometri med diffusionskapacitet (DLCO). Under behandling kontrolleras sköldkörtelfunktion och transaminaser ungefär var sjätte månad, EKG regelbundet och lungröntgen och ögonundersökning vid symtom eller enligt lokal rutin [1,4]. De viktigaste biverkningarna att leta efter är hypotyreos och tyreotoxikos, pneumonit, leverpåverkan, bradykardi och överledningshinder, QT-förlängning med risk för torsades de pointes, hornhinneavlagringar och sällsynt optikusneuropati, ljuskänslighet samt neuropati och tremor [1,5].

För den som arbetar i primärvård ligger vardagen i tre saker: att känna igen biverkningarna tidigt (dyspné och torrhosta, trötthet och viktförändring, synpåverkan, hud), att granska läkemedelslistan innan något nytt skrivs ut (warfarin, simvastatin, digoxin, betablockerare, verapamil och diltiazem, makrolider och fluorokinoloner) och att se till att kontrollerna faktiskt blir gjorda. Beslut om att starta, ladda och ändra dos tas i regel av kardiolog eller internmedicinare.

Bakgrund och verkningsmekanism

Amiodaron är ett jodinnehållande benzofuranderivat. Det blockerar flera jonkanaler och adrenerga receptorer och har därför egenskaper från alla fyra Vaughan Williams-klasser. Effekten på EKG är förlängd refraktärtid i förmak, kammare och AV-nod, med sänkt hjärtfrekvens, förlängt PQ-intervall och förlängd QT-tid. Förändringar som förlängd QT-tid och U-vågor är förväntade och är i sig inte tecken på toxicitet [1]. Den allmänna bakgrunden till antiarytmika finns i artiklarna om antiarytmika och antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel.

Farmakokinetiken skiljer sig från nästan alla andra hjärtläkemedel. Biotillgängligheten vid peroralt intag är 30 till 80 procent (i genomsnitt cirka 50 procent), eliminationen är långsam och varierande, och steady state nås först efter en till flera månader. Huvudmetaboliten desetylamiodaron når vid långtidsbehandling plasmanivåer som är lika höga som moderubstansens. Båda kan mätas i plasma i minst tre månader efter att behandlingen avslutats, och en kvardröjande effekt på 10 dagar upp till en månad bör räknas med [1]. Läkemedlet har hög vävnadsaffinitet, särskilt till fettvävnad, och deponeras i många organ, vilket förklarar både den utdragna effekten och det breda biverkningsmönstret [1]. Amiodaron hämmar dessutom CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 och P-glykoprotein, och påverkas själv av hämmare av CYP3A4 och CYP2C8 [1].

Indikationer och evidens

Förmaksflimmer: rytmkontroll

Vid förmaksflimmer används amiodaron främst för att upprätthålla sinusrytm när andra läkemedel är otillräckliga eller olämpliga, och särskilt när patienten har hjärtsvikt eller strukturell hjärtsjukdom. SAFE-T-studien randomiserade 665 patienter med persisterande förmaksflimmer till amiodaron, sotalol eller placebo. Mediantiden till recidiv var 487 dagar med amiodaron, 74 dagar med sotalol och 6 dagar med placebo (intention to treat). Hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom var effekten av amiodaron och sotalol likvärdig. Spontan konvertering skedde hos 27,1 procent med amiodaron, 24,2 procent med sotalol och 0,8 procent med placebo [8]. I DIONYSOS jämfördes dronedaron med amiodaron hos 504 patienter. Förmaksflimmer recidiverade hos 63,5 procent med dronedaron och 42,0 procent med amiodaron efter 12 månader, medan säkerhetsmåttet (sköldkörtel, lever, lunga, nervsystem, hud, öga, mag-tarm eller utsättning på grund av biverkan) var 39,3 respektive 44,5 procent utan säker skillnad [33].

ESC:s riktlinje för förmaksflimmer från 2024 lägger rytmkontroll inom ett helhetsupplägg där symtom, komorbiditet och riskfaktorer styr valet mellan läkemedel och ablation [6]. Amiodaron är det antiarytmika som oftast återstår hos patienter med nedsatt ejektionsfraktion eller uttalad strukturell sjukdom, där klass I-preparat och dronedaron är olämpliga. Eftersom toxiciteten är kumulativ är det ett förstahandsval främst när andra alternativ saknas. Se även förmaksflimmer: utredning, handläggning och behandling.

Kateterablation har i flera studier visat sig bättre än läkemedelsbehandling hos patienter med hjärtsvikt. I AATAC (203 patienter med persisterande förmaksflimmer, ejektionsfraktion under 40 procent och implanterad ICD eller CRT-D) var 70 procent recidivfria efter ablation jämfört med 34 procent på amiodaron. Oplanerade sjukhusinläggningar var 31 respektive 57 procent och mortaliteten 8 respektive 18 procent [22]. CASTLE-AF jämförde ablation med medicinsk behandling (frekvens- eller rytmkontroll) hos 363 patienter med ejektionsfraktion högst 35 procent. Det sammansatta utfallet död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt inträffade hos 28,5 procent efter ablation och 44,6 procent med medicinsk behandling (HR 0,62) [21]. Slutsatsen är att amiodaron är ett alternativ när ablation inte är möjlig eller inte räcker, se kateterablation vid förmaksflimmer.

Farmakologisk konvertering

En metaanalys av randomiserade studier vid nydebuterat förmaksflimmer (kortare än sju dagar) visade att amiodaron var bättre än placebo efter 6 till 8 timmar (RR 1,23) och efter 24 timmar (RR 1,44), men sämre än klass Ic-läkemedel de första åtta timmarna. Efter 24 timmar var effekten likvärdig med klass Ic [9]. Amiodaron är alltså ett långsamt verkande men säkert alternativ när klass Ic är olämpligt, till exempel vid ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt. Konvertering till sinusrytm medför samma tromboembolirisk som elkonvertering, och antikoagulationsprinciperna i artikeln om elkonvertering gäller även när konverteringen sker med läkemedel.

Frekvenskontroll

Intravenös amiodaron kan användas som reservalternativ för akut frekvenssänkning vid förmaksflimmer när betablockerare och diltiazem eller verapamil är olämpliga, till exempel vid svår hjärtsvikt eller hypotension. Konvertering till sinusrytm kan ske och kräver att tromboembolirisken beaktas. Produktresumén omfattar behandling av supraventrikulära takyarytmier i bred mening [1,2].

Postoperativt förmaksflimmer

I en metaanalys av 19 randomiserade studier minskade profylaktisk amiodaron efter hjärtkirurgi risken för förmaksflimmer (OR 0,50), perioperativ ventrikulär takyarytmi (OR 0,39) och stroke (OR 0,53) och förkortade vårdtiden med 0,6 dagar [10]. FASS varnar för enstaka fall av svåra andningskomplikationer och ARDS efter kirurgi, möjligen kopplat till höga syrgaskoncentrationer, och anestesiologen ska informeras om pågående amiodaronbehandling [1].

Ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd

Vid ihållande kammartakykardi och återkommande kammarflimmer används amiodaron när betablockad, revaskularisering, ablation och ICD inte räcker eller inte kan ges. ESC:s riktlinje om ventrikulära arytmier och prevention av plötslig hjärtdöd beskriver amiodaron som ett av läkemedlen vid både akut behandling och långtidsbehandling, ofta som komplement till ICD [7]. Se även ventrikeltakykardi (VT).

Äldre profylaxstudier efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt ger en tydlig men begränsad bild. EMIAT (1 486 patienter med ejektionsfraktion högst 40 procent efter hjärtinfarkt) visade ingen skillnad i total mortalitet men 35 procents minskning av arytmidöd [17]. CAMIAT (1 202 patienter med täta kammarextraslag) visade att återupplivat kammarflimmer eller arytmidöd minskade från 6,9 till 4,5 procent [18]. En individdatametaanalys av 13 studier med 6 553 patienter fann 13 procent lägre total mortalitet (OR 0,87) och 29 procent lägre plötslig död eller arytmidöd, men också ett överskott av lungtoxicitet på 1 procent per år [19].

SCD-HeFT randomiserade 2 521 patienter med hjärtsvikt (NYHA II till III, ejektionsfraktion högst 35 procent) till placebo, amiodaron eller ICD. Dödsfall inträffade hos 29, 28 respektive 22 procent. Amiodaron hade ingen effekt på överlevnad (HR 1,06), medan ICD minskade mortaliteten med 23 procent [16]. Amiodaron ersätter därför inte ICD som primärprevention.

Minskning av ICD-chocker

OPTIC randomiserade 412 patienter med nyinsatt ICD till betablockerare ensam, sotalol eller amiodaron plus betablockerare. Efter ett år hade 38,5 procent med enbart betablockerare fått chock, jämfört med 24,3 procent med sotalol och 10,3 procent med amiodaron plus betablockerare (HR 0,27 för amiodaron plus betablockerare mot betablockerare ensam). Utsättning på grund av biverkningar var vanligare med amiodaron (18,2 procent) än med betablockerare (5,3 procent), och lungbiverkningar, sköldkörtelbiverkningar och symtomgivande bradykardi var vanligare [20]. Se implanterbar defibrillator (ICD).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {
    "values": [
      {"behandling": "Betablockerare ensam", "procent": 38.5},
      {"behandling": "Sotalol", "procent": 24.3},
      {"behandling": "Amiodaron + betablockerare", "procent": 10.3}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "behandling", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Betablockerare ensam", "Sotalol", "Amiodaron + betablockerare"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel som fick ICD-chock inom ett år (%)", "scale": {"domain": [0, 50]}, "axis": {"tickCount": 5, "grid": false}},
    "color": {"field": "behandling", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Betablockerare ensam", "Sotalol", "Amiodaron + betablockerare"], "range": ["#7d8095", "#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "behandling", "title": "Behandling"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel med chock"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Andel patienter som fick minst en ICD-chock under första året efter implantation i OPTIC, 412 patienter [20].

Hjärtstopp

Vid kammarflimmer eller pulslös kammartakykardi som är refraktär mot defibrillering ger både ERC:s och AHA:s riktlinjer från 2025 utrymme för amiodaron (alternativt lidokain) som tillägg till defibrillering, adrenalin och god HLR [11,12]. Doseringen enligt produktresumén är 300 mg (eller 5 mg/kg) spätt med glukos 50 mg/ml till 20 ml som snabb injektion, och därefter 150 mg (2,5 mg/kg) om kammarflimmer kvarstår [2]. Se ventrikelflimmer, pulslös elektrisk aktivitet och hjärtstillestånd och hjärtstopp.

Evidensen är blandad. I ARREST (504 patienter med kammarflimmer eller pulslös kammartakykardi efter minst tre chocker) överlevde 44 procent med amiodaron 300 mg till inskrivning på sjukhus jämfört med 34 procent med placebo, men fler fick hypotension (59 mot 48 procent) och bradykardi (41 mot 25 procent) [13]. I ALIVE (347 patienter) var motsvarande andel 22,8 procent med amiodaron och 12,0 procent med lidokain [14]. ALPS, som med 3 026 patienter är den största studien, fann ingen signifikant skillnad i överlevnad till utskrivning: 24,4 procent med amiodaron, 23,7 procent med lidokain och 21,0 procent med placebo. Skillnaden mellan amiodaron och placebo var 3,2 procentenheter (95 procents konfidensintervall -0,4 till 7,0), neurologiskt utfall var likvärdigt, och läkemedlen verkade ha större effekt vid bevittnat hjärtstopp [15].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "ARREST (till inskrivning)", "behandling": "Amiodaron", "procent": 44},
      {"studie": "ARREST (till inskrivning)", "behandling": "Placebo", "procent": 34},
      {"studie": "ALIVE (till inskrivning)", "behandling": "Amiodaron", "procent": 22.8},
      {"studie": "ALIVE (till inskrivning)", "behandling": "Lidokain", "procent": 12.0},
      {"studie": "ALPS (till utskrivning)", "behandling": "Amiodaron", "procent": 24.4},
      {"studie": "ALPS (till utskrivning)", "behandling": "Lidokain", "procent": 23.7},
      {"studie": "ALPS (till utskrivning)", "behandling": "Placebo", "procent": 21.0}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["ARREST (till inskrivning)", "ALIVE (till inskrivning)", "ALPS (till utskrivning)"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold", "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "behandling", "sort": ["Amiodaron", "Lidokain", "Placebo"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Överlevnad (%)", "scale": {"domain": [0, 55]}, "axis": {"tickCount": 6, "grid": false}},
    "color": {"field": "behandling", "type": "nominal", "sort": ["Amiodaron", "Lidokain", "Placebo"], "scale": {"domain": ["Amiodaron", "Lidokain", "Placebo"], "range": ["#b0442c", "#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "behandling", "title": "Behandling"},
      {"field": "etikett", "title": "Överlevnad"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 2. Överlevnad vid chockrefraktärt kammarflimmer eller pulslös kammartakykardi utanför sjukhus i tre randomiserade studier. Utfallsmåttet skiljer sig åt (inskrivning respektive utskrivning) och staplarna ska inte jämföras mellan studier [13,14,15].

Dosering

Produktresumén anger att behandlingen bara ska användas av läkare med stor erfarenhet av antiarytmisk behandling och inledas efter TSH-bestämning och kontroll av kalium, under EKG-övervakning på sjukhus med resurser att behandla livshotande arytmier [1]. Barn: säkerhet och effekt är inte fastställda, och det intravenösa preparatet innehåller bensylalkohol som kräver stor försiktighet hos nyfödda, spädbarn och barn upp till tre år [1,2].

Tabell 1. Dosering av amiodaron enligt Cordarone, produktresumé för tablett och injektionsvätska, samt studieprotokoll där det anges [1,2,33].

Några praktiska anmärkningar. Intravenös amiodaron ska ges med kontinuerlig EKG- och blodtrycksövervakning. Kontraindikationerna för injektion motsvarar i stort sett tablettens, med tillägg av cirkulatorisk kollaps och grav arteriell hypotension, och injektionen har dessutom kontraindikation vid AV-block samt bi- eller trifascikulära block (utom hos patienter med pacemaker). Bolus är kontraindicerad vid hypotension, uttalad respiratorisk insufficiens, kardiomyopati och hjärtsvikt. Kontraindikationerna gäller inte vid avancerad hjärt-lungräddning vid kammarflimmer som inte svarar på defibrillering [2]. Dosen individualiseras och lägsta effektiva dos eftersträvas [1]. Plasmakoncentrationen är inte förhöjd vid nedsatt njurfunktion och vanliga doser kan ges, och någon särskild dosregel för hög ålder anges inte; farmakokinetiken vid leverinsufficiens är inte klarlagd [1]. Om transaminaserna stiger över tre gånger det normala ska dosen minskas eller behandlingen avslutas [1,2].

Kontraindikationer

Enligt produktresumén för tabletten gäller följande kontraindikationer [1]:

• sinusbradykardi och sinoatrialt block
• sjuk sinusknuta (om patienten saknar pacemaker)
• uttalade AV-överledningsstörningar (om patienten saknar pacemaker)
• samtidig behandling med läkemedel som kan ge torsades de pointes
• sköldkörtelrubbning
• överkänslighet mot jod eller amiodaron
• amning

Interaktioner

Amiodaron har fler kliniskt viktiga interaktioner än de flesta hjärtläkemedel, dels för att det hämmar CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 och P-glykoprotein, dels för att den långa halveringstiden gör att interaktionerna kvarstår 6 till 12 månader efter utsättning [1]. Allmänna principer finns i artikeln om läkemedelsinteraktioner.

Tabell 2. Viktiga interaktioner med amiodaron enligt produktresumén och kompletterande studier.

Biverkningar per organsystem

Vorperians metaanalys av fyra placebokontrollerade studier (1 465 patienter, genomsnittlig dos 152 till 330 mg dagligen i minst ett år) visade att även låg dos ger fler sköldkörtelbiverkningar (OR 4,2), neurologiska (OR 2,0), hudbiverkningar (OR 2,5), ögonbiverkningar (OR 3,4) och bradykardi (OR 2,2) än placebo, medan leverrelaterade och gastrointestinala besvär inte skilde sig. Lungtoxicitet visade en trend (OR 2,0; p = 0,07). Utsättning på grund av biverkningar skedde hos 22,9 procent med amiodaron och 15,4 procent med placebo [5].

Tabell 3. Biverkningar av amiodaron i urval, med frekvensindelning enligt produktresumén för Cordarone tablett [1].

Sköldkörtel

Amiodaron är jodrikt och kan därför störa sköldkörtelns hormonbildning åt båda hållen. Hypotyreos kräver inte att amiodaron sätts ut och behandlas med levotyroxin om den är manifest, medan subklinisk hypotyreos kan följas utan behandling. Tyreotoxikos delas i typ 1 (jodinducerad hypertyreos i knölstruma eller latent Graves sjukdom) och typ 2 (destruktiv tyreoidit i en normal körtel). Blandformer förekommer. Hypotyreos är relativt sett vanligare i jodrika områden och tyreotoxikos i områden med jodbrist [29]. Tyreotoxikos kan debutera under behandlingen eller upp till flera månader efter utsättning och ger oförklarad viktnedgång, nytt eller förvärrat förmaksflimmer, angina eller hjärtsvikt [1]. Läs mer om utredningen i hypertyreos och tyreotoxikos, hypotyreos och tyreoideastatus.

Tabell 4. Typ 1 och typ 2 av amiodaroninducerad tyreotoxikos enligt Europeiska tyreoideaföreningen (ETA) [29].

Vid blandformer eller osäkerhet ges tyreostatika, och glukokortikoid kan läggas till från början eller efter några veckor om svaret är dåligt. Produktresumén anger att amiodaron bör sättas ut vid hypertyreos, med klinisk återhämtning vanligen inom 3 till 4 veckor [1], medan ETA-riktlinjen låter beslutet om att fortsätta eller avsluta amiodaron individualiseras efter kardiovaskulär risk och tas gemensamt av kardiolog och endokrinolog. Vid snabb kardiell försämring kan akut tyreoidektomi bli aktuell [29]. Sköldkörtelfunktionen bör följas var 4:e till 6:e månad, eftersom hypotyreos kan utvecklas gradvis [29]. Vid grav tyreotoxikos, se tyreotoxisk kris.

Lunga

Lungtoxicitet uppstår hos ungefär 5 procent av behandlade och är relaterad till ålder, behandlingstid och kumulativ dos, höga nivåer av desetylamiodaron, tidigare thorax- eller hjärtkirurgi, höga syrgaskoncentrationer, jodkontrast och sannolikt tidigare lungsjukdom [28]. Debuten kan vara smygande eller snabb och kommer allt från några dagar till flera år efter start. De kliniska ledtrådarna är hosta, dyspné, nya infiltrat på bild och sänkt diffusionskapacitet efter att infektion, malignitet och lungödem uteslutits. Fynden spänner från den vanliga, oftast symtomfria "amiodaroneffekten" (lipoid pneumoni) till organiserande pneumoni, eosinofil pneumoni, interstitiell pneumonit och ARDS. Dödligheten varierar från cirka 9 procent vid kronisk pneumoni till cirka 50 procent vid ARDS [28]. Behandlingen är att sätta ut amiodaron, åtgärda riskfaktorer och vid svår sjukdom ge kortikosteroider [28]. Om utsättning sker tidigt är tillståndet i regel reversibelt, besvären avtar efter 3 till 4 veckor och röntgenförändringarna går tillbaka över månader [1]. Patienter med dyspné eller torrhosta ska därför få lungröntgen, och spirometri med DLCO görs vid misstanke [1,28]. Se även interstitiell lungsjukdom.

Lever

Isolerad lätt transaminasstegring (1,5 till 3 gånger övre normalgräns) är mycket vanlig, särskilt tidigt, och kan gå tillbaka med dosminskning eller spontant. Akut leverskada med ikterus och i sällsynta fall leversvikt förekommer. Kronisk leverskada med pseudoalkoholisk hepatit eller cirros är mycket sällsynt men kan vara dödlig och kan kvarstå efter utsättning. Transaminaserna ska kontrolleras vid start och regelbundet, och dosen minskas eller behandlingen avbryts vid stegring över tre gånger övre normalgräns [1]. Se läkemedelsinducerad leverskada.

Öga

Mikroavlagringar i hornhinnan förekommer hos nästan alla patienter, brukar vara belägna under pupillen, är oftast symtomfria (sällan ses färgade ringar runt ljus eller dimsyn) och går tillbaka efter utsättning [1]. Optikusneuropati är sällsynt men allvarlig. En genomgång av 296 rapporterade fall fann att synförlusten kom i genomsnitt efter 9 månaders behandling, att debuten var smygande hos 44 procent och att nästan en tredjedel var symtomfria. Papillödem fanns i 85 procent. Efter utsättning förbättrades synskärpan hos 58 procent, förblev oförändrad hos 21 procent och försämrades hos 21 procent, och 20 procent fick laglig blindhet på minst ett öga [30]. Vid dimsyn eller försämrad syn ska ögonundersökning med fundus göras, och vid optikusneuropati eller optikusneurit ska amiodaron sättas ut [1,30].

Hud

Ljuskänslighet är mycket vanlig, och patienten bör undvika solexponering och använda solskydd. Vid långtidsbehandling med höga doser kan huden få en skiffergrå eller blåaktig missfärgning som bleknar långsamt efter utsättning. Svåra bullösa hudreaktioner (Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys) kräver att amiodaron sätts ut omedelbart [1].

Nervsystem och muskler

Tremor, sömnstörningar och mardrömmar är vanliga. Perifer neuropati och myopati är mindre vanliga och går vanligen tillbaka efter utsättning. Ataxi, benign intrakraniell hypertension och proximal muskelsvaghet förekommer [1].

Bradykardi, överledningshinder och QT-förlängning

Dosrelaterad bradykardi är vanlig. Mer uttalad bradykardi, sinusarrest och AV-block ses framför allt vid sjuk sinusknuta och hos äldre, och risken ökar vid samtidig betablockad, verapamil eller diltiazem. Behandlingen ska avslutas vid sinoatriellt block, bifascikulärt block eller AV-block II till III [1]. Funktionen hos en implanterad pacemaker eller ICD bör kontrolleras före och under behandling eftersom trösklarna för defibrillering och stimulering kan öka [1]. Se bradykardi.

Trots att amiodaron förlänger QT-tiden är proarytmi sällsynt. I en översikt av 17 studier med 2 878 patienter hade 2 procent en proarytmisk händelse och 0,7 procent torsades de pointes, och i placebokontrollerade monoterapistudier sågs ingen. Torsades förekommer främst när andra predisponerande faktorer finns, såsom hypokalemi, bradykardi eller samtidiga QT-förlängande läkemedel [31]. Hypokalemi ökar risken för förvärrad arytmi [1]. Beräkning av QTc och bedömning finns i QT-tid och QTc och långt QT-syndrom och torsades de pointes.

Monitorering

Tabell 5. Kontroller före och under amiodaronbehandling, sammanställda efter produktresumén och översikter [1,4,29].

HRS:s praktiska guide sammanfattar indikationer och strategier för att begränsa biverkningar [3].

flowchart TD
A["Före start: EKG, kalium, TSH och fT4,<br>ALAT, lungröntgen, spirometri med DLCO,<br>ev. ögonundersökning"] --> B["Laddning: tät kontroll av<br>frekvens, överledning och blodtryck"]
B --> C["Underhåll: lägsta effektiva dos<br>(200 mg dagligen eller lägre)"]
C --> D["Var 6:e månad: TSH, transaminaser,<br>EKG med QTc, kalium, läkemedelsgenomgång"]
D --> E["Nya symtom: dyspné, hosta, dimsyn,<br>viktförändring, trötthet, hjärtklappning"]
E -->|Dyspné eller hosta| F["Lungröntgen och spirometri<br>med DLCO, utesluta infektion<br>och lungödem"]
E -->|Synpåverkan| G["Ögonundersökning med fundus"]
E -->|Förändrad TSH| H["Hypotyreos: levotyroxin<br>Tyreotoxikos: kontakt med<br>endokrinolog och kardiolog"]
D -->|ALAT över 3 gånger övre normalgräns| I["Minska dos eller avsluta"]
D -->|Bradykardi eller förlängd QTc| J["Minska dos eller avsluta,<br>kontrollera kalium och interaktioner"]
F --> K["Pneumonit: avsluta amiodaron<br>och överväg kortikosteroid"]
G --> L["Optikusneuropati: avsluta amiodaron"]

Figur 3. Uppföljning av patient på amiodaron, efter produktresumén [1], ETA [29] och översikter [4,28].

Särskilda situationer

Graviditet och amning

Amiodaron passerar placenta och kan påverka fostrets sköldkörtelfunktion och hjärta. Produktresumén anger att läkemedlet under graviditet bara får användas när det är absolut nödvändigt [1]. I en sammanställning av 64 graviditeter där modern fått amiodaron fick 11 barn (17 procent) hypotyreos, som var övergående i alla fall, och i vissa fall sågs lindriga neuroutvecklingsavvikelser. Användningen bör därför begränsas till maternella eller fetala takyarytmier som är resistenta mot annan behandling eller livshotande, med noggrann kontroll av barnets sköldkörtel [32]. Amning är kontraindicerad eftersom amiodaron går över i bröstmjölk i mängder som kan påverka barnet [1].

Äldre och nedsatt organfunktion

Någon särskild dosjustering för äldre eller vid njursvikt anges inte [1]. Vid leversjukdom är läkemedlets kinetik inte klarlagd och transaminaserna ska följas noga [1]. Hos äldre ökar risken för svår bradykardi och sinusarrest [1].

Hjärttransplantation och kirurgi

Retrospektiva studier har visat ökad risk för primär transplantatdysfunktion hos patienter som fått amiodaron före hjärttransplantation, och alternativa antiarytmika bör övervägas inför transplantation [1]. Vid narkos kan bradykardi som inte svarar på atropin, hypotension och överledningshinder förekomma, och anestesiolog ska informeras [1].

Utsättning

Den långsamma elimineringen gör att effekten och biverkningarna avtar gradvis över veckor till månader efter sista dosen, och TSH bör följas flera månader efter avslutad behandling [1]. Interaktioner, särskilt med warfarin och digoxin, kvarstår 6 till 12 månader, så dosen av dessa läkemedel kan behöva justeras igen [1]. Biverkningar förbättras ofta men är inte alltid reversibla; leverskada kan kvarstå och lungfibros kan vara bestående [1,28].

Alternativ: dronedaron

Dronedaron är ett jodfritt amiodaronderivat som i Sverige är indicerat för att bibehålla sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos kliniskt stabila vuxna med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer [37]. Det är mindre effektivt än amiodaron för att förebygga recidiv (se DIONYSOS ovan) men gav färre sköldkörtel- och neurologiska biverkningar, och DIONYSOS-gruppen rapporterade ingen interaktion med oral antikoagulantia, även om dabigatran är kontraindicerat [33,37].

Produktresumén anger att dronedaron bara ska förskrivas efter att alternativa behandlingar övervägts och att behandlingen ska startas och övervakas av specialist. Kontraindikationerna är viktiga. I ANDROMEDA (627 patienter med svår hjärtsvikt) avbröts studien i förtid då dödligheten var 8,1 procent med dronedaron och 3,8 procent med placebo (HR 2,13), främst på grund av förvärrad hjärtsvikt [34]. I PALLAS (3 236 patienter med permanent förmaksflimmer och hög risk) stoppades studien efter fler fall av stroke, hjärtsvikt och kardiovaskulär död (HR 2,29 för första samprimära utfallet) [35]. I ATHENA (4 628 patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer för död) minskade dronedaron sjukhusinläggning på grund av kardiovaskulära händelser eller död (HR 0,76) [36]. Enligt produktresumén är dronedaron kontraindicerat vid permanent förmaksflimmer som pågått i sex månader eller mer, instabil hemodynamik, tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, AV-block II till III, komplett grenblock, distalt block och sinusknutedysfunktion (utom med fungerande pacemaker), hjärtfrekvens under 50 slag per minut, tidigare lung- eller levertoxicitet av amiodaron, QTc 500 ms eller mer, samtidig behandling med starka CYP3A4-hämmare, torsades-inducerande läkemedel eller dabigatran samt gravt nedsatt lever- eller njurfunktion (kreatininclearance under 30 ml/min) [37]. Klass I- och III-antiarytmika, amiodaron inräknat, måste avslutas innan dronedaron påbörjas, och byte från amiodaron ska ske under specialistövervakning eftersom amiodarons effekt kan kvarstå länge [37]. Andra alternativ är kateterablation, sotalol och klass Ic-läkemedel vid strukturellt frisk hjärta, se antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel.

När remittera

• Start av amiodaron, laddning och dosändringar bör göras av eller i samråd med kardiolog eller internmedicinare.
• Vid misstänkt tyreotoxikos hos patient på amiodaron, skyndsam kontakt med endokrinolog och kardiolog; vid hjärtsvikt eller snabb försämring akut handläggning.
• Vid misstänkt pneumonit (ny hosta, dyspné, infiltrat) för lungröntgen och bedömning av lungmedicin.
• Vid synpåverkan, akut ögonundersökning.
• Vid bradykardi med symtom, synkope, förlängd QTc över 500 ms eller torsades de pointes, akut bedömning.
• Vid planerad ablation eller kirurgi, samråd med behandlande arytmolog och anestesiolog.

Vanliga frågor

Hur länge verkar amiodaron kvar efter utsättning?

Halveringstiden är 20 till 100 dagar efter långtidsbehandling, och amiodaron och desetylamiodaron kan mätas i plasma i minst tre månader efter avslutad behandling. Effekt och interaktioner med warfarin och digoxin kan märkas 6 till 12 månader [1].

Kan patienten ta amiodaron och en DOAK samtidigt?

Det går och är vanligt, men interaktionen finns. Amiodaron hämmar P-glykoprotein, och registerdata talar för ökad blödningsrisk särskilt med rivaroxaban, medan en senare metaanalys inte fann någon säker ökning av större blödning [25,26]. Följ produktresumén för aktuell DOAK; vid dabigatran krävs särskild försiktighet [1].

Måste amiodaron sättas ut vid hypotyreos?

Nej, enligt ETA-riktlinjen. Manifest hypotyreos behandlas med levotyroxin medan amiodaron kan fortsätta, och subklinisk hypotyreos kan ofta följas utan behandling [29].

Hur ofta ska kontrollerna göras?

TSH och transaminaser ungefär var sjätte månad, EKG regelbundet, och lungröntgen och ögonundersökning vid symtom eller enligt lokal rutin [1,4,29].

Varför ska patienten undvika solen?

Ljuskänslighet är en mycket vanlig biverkan. Patienten bör använda solskydd och undvika långvarig solexponering [1].

Kan amiodaron användas under graviditet?

Bara när det är absolut nödvändigt och efter noga övervägande, eftersom fostret kan få hypotyreos. Amning är kontraindicerad [1,32].

Källor

1. Läkemedelsverket. Cordarone 200 mg tablett. Produktresumé, översyn 2022-02-15.
2. Läkemedelsverket. Cordarone 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2022-02-15.
3. Goldschlager N m.fl. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007. PMID: 17765636
4. Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and monitoring. Am Fam Physician 2003. PMID: 14677664
5. Vorperian VR m.fl. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1997. PMID: 9283542
6. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
7. Zeppenfeld K m.fl. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
8. Singh BN m.fl. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005. PMID: 15872201
9. Chevalier P m.fl. Amiodarone versus placebo and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003. PMID: 12535819
10. Bagshaw SM m.fl. Prophylactic amiodarone for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2006. PMID: 17062287
11. Soar J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
12. Wigginton JG m.fl. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2025. PMID: 41122884
13. Kudenchuk PJ m.fl. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999. PMID: 10486418
14. Dorian P m.fl. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002. PMID: 11907287
15. Kudenchuk PJ m.fl. Amiodarone, lidocaine, or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2016. PMID: 27043165
16. Bardy GH m.fl. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15659722
17. Julian DG m.fl. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997. PMID: 9078197
18. Cairns JA m.fl. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997. PMID: 9078198
19. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997. PMID: 9371164
20. Connolly SJ m.fl. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study. JAMA 2006. PMID: 16403928
21. Marrouche NF m.fl. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018. PMID: 29385358
22. Di Biase L m.fl. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016. PMID: 27029350
23. Sanoski CA, Bauman JL. Clinical observations with the amiodarone/warfarin interaction: dosing relationships with long-term therapy. Chest 2002. PMID: 11796427
24. Läkemedelsverket. Simvastatin Stada 20 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, översyn 2026-09-08.
25. Ray WA m.fl. Risk for bleeding-related hospitalizations during use of amiodarone with apixaban or rivaroxaban in patients with atrial fibrillation: a retrospective cohort study. Ann Intern Med 2023. PMID: 37216662
26. Kido K m.fl. The concomitant therapy of direct oral anticoagulants with amiodarone in atrial fibrillation: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2025. PMID: 40542521
27. Fontaine H m.fl. Bradyarrhythmias associated with sofosbuvir treatment. N Engl J Med 2015. PMID: 26535533
28. Papiris SA m.fl. Amiodarone: review of pulmonary effects and toxicity. Drug Saf 2010. PMID: 20553056
29. Bartalena L m.fl. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Eur Thyroid J 2018. PMID: 29594056
30. Passman RS m.fl. Amiodarone-associated optic neuropathy: a critical review. Am J Med 2012. PMID: 22385784
31. Hohnloser SH m.fl. Amiodarone-associated proarrhythmic effects. A review with special reference to torsade de pointes tachycardia. Ann Intern Med 1994. PMID: 8067651
32. Bartalena L m.fl. Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. J Endocrinol Invest 2001. PMID: 11263469
33. Le Heuzey JY m.fl. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010. PMID: 20384650
34. Køber L m.fl. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008. PMID: 18565860
35. Connolly SJ m.fl. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011. PMID: 22082198
36. Hohnloser SH m.fl. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009. PMID: 19213680
37. Läkemedelsverket. Multaq 400 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, översyn 2024-07-11.