Tyreotoxisk kris: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Tyreotoxisk kris, internationellt kallad thyroid storm, är en livshotande dekompensation av tyreotoxikos med svikt i flera organsystem. Diagnosen är klinisk. Det finns inget hormonvärde som skiljer kris från svår men okomplicerad tyreotoxikos, och fritt T4 och fritt T3 överlappar kraftigt mellan grupperna [1, 2, 5]. Typiska drag är feber, takykardi som är oproportionerlig mot febern, förmaksflimmer, hjärtsvikt, agitation eller delirium, kräkningar, diarré och ikterus [1, 2]. Tillståndet utlöses oftast av infektion, avbruten tyreostatikabehandling, kirurgi, trauma, förlossning, jodbelastning eller amiodaron, men upp till 43 procent saknar identifierbar utlösare [2, 15].

Burch-Wartofsky-poängen (BWPS) och de japanska kriterierna från Japan Thyroid Association och Japan Endocrine Society (JTA/JES, Akamizu m.fl.) är hjälpmedel, inte facit. BWPS på 45 poäng eller mer talar starkt för kris, 25-44 poäng för hotande kris och under 25 poäng gör kris osannolik [1, 7]. BWPS är känsligare men mindre specifik, och de japanska kriterierna kräver biokemisk tyreotoxikos men kan missa evolverande fall [1, 15]. Behandlingen ska startas på klinisk misstanke, före provsvar, på intensivvårdsavdelning eller motsvarande övervakningsenhet [1, 2].

Behandlingen vilar på parallella pelare: stödjande vård med kylning, paracetamol och vätska; betablockad (esmolol eller propranolol); högdos tyreostatika (tiamazol eller propyltiouracil); jodid, enligt ATA och ETA tidigast en timme efter första tyreostatikadosen; glukokortikoid; samt behandling av utlösande orsak [1, 2, 3]. Kolestyramin, litium, plasmaferes, ECMO vid kardiogen chock och akut tyreoidektomi är reserverade för otillräcklig respons [1, 2, 20, 21, 22, 23]. Mortaliteten anges i nyare material till ungefär 5-30 procent beroende på ålder, samsjuklighet och kardiogen chock [2, 9, 10]. I en japansk prospektiv registerstudie var 30-dagarsmortaliteten 5,5 procent, och bland de svårast sjuka (APACHE II 12 eller mer) 4,7 procent när riktlinjerna följdes mot 50 procent när de inte följdes [9].

I Sverige är propyltiouracil ett licenspreparat och måste beställas i förväg, medan tiamazol är registrerat; kaliumjodidtabletter finns men är godkända enbart för jodblockad vid kärnkraftsolycka, så användning vid tyreotoxisk kris är off-label [25, 26, 27, 31]. Licensstatus och lagerhållning bör kontrolleras mot FASS och sjukhusapoteket, eftersom de ändras över tid. Efter stabilisering ska definitiv behandling (radiojod eller tyreoidektomi) övervägas innan utskrivning [1, 2].

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Tyreotoxisk kris är ett hypermetabolt tillstånd där tyreotoxikos åtföljs av akut svikt i ett eller flera organsystem, ofta efter en utlösande händelse [1, 6]. JTA definierar tillståndet som livshotande, kräver att tyreotoxikos föreligger och beskriver multipel organsvikt till följd av sammanbrott i kroppens kompensatoriska mekanismer [6]. Eftersom orsaken till övergången från kompenserad till dekompenserad tyreotoxikos inte är klarlagd är definitionen klinisk [1, 6].

Förekomst

Incidensen är osäker, eftersom diagnoskriterierna varierar mellan studier. Uppskattningarna ligger på 0,2-1,1 fall per 100 000 invånare och år i befolkningen och 4,8-6,3 per 100 000 sjukhusvårdade och år [2]. Svenska incidenstal har inte kunnat verifieras. Av patienter som läggs in för tyreotoxikos uppfyller ungefär 5-16 procent kriterierna för kris, med stora skillnader mellan material [1, 5, 12]. Kvinnor drabbas två till tre gånger så ofta som män, vilket speglar Graves sjukdoms könsfördelning, och fall är vanligare på sommaren [2].

Spridningen i mortalitet har flera förklaringar. Materialen från administrativa databaser identifierar även lindrigare fall via diagnoskoder, medan intensivvårdsmaterialen bara innehåller dem med organsvikt. Mortaliteten i en översikt från 1993 var 20-50 procent i äldre serier [7], och nyare sammanställningar anger 5-12 procent generellt och upp till 30 procent hos äldre och multisjuka [2]. Att risken varierar med ålder illustreras av tyska data där mortaliteten var 1,4 procent hos kvinnor och 1,0 procent hos män under 60 år, men 10,9 respektive 16,7 procent över 60 år [2]. Orsaken till den stigande amerikanska mortaliteten är inte klarlagd i källorna. Antalet vårdtillfällen för tyreotoxikos minskade under perioden [13], och en möjlig förklaring, som inte belagts, är att färre lindriga fall läggs in och att de som läggs in är sjukare. En annan amerikansk analys av samma period (16 175 vårdtillfällen med kris) anger också stigande sjukhusmortalitet, från 2,9 till 5,3 procent mellan 2016 och 2020 (p under 0,001) [2].

Underliggande sjukdom

Graves sjukdom ligger bakom ungefär 90 procent av fallen och 93,6 procent i det japanska registret [9, 15]. Toxisk multinodulär struma, toxiskt adenom och amiodaroninducerad tyreotoxikos svarar för de flesta övriga, medan destruktiv tyreoidit är sällsynt [2, 9, 15]. I den franska intensivvårdskohorten dominerade amiodaronassocierad tyreotoxikos (33 procent) före Graves sjukdom (26 procent), och hos 32 procent var hyperfunktionen okänd före intagningen [10]. Det visar att kris ofta debuterar som första manifestation av tyreotoxikos i sjukare, äldre populationer. Mycket sällsynta orsaker är molagraviditet, hormonproducerande tyreoideakarcinommetastaser, tyrosinkinas- och checkpointhämmare samt intag av tyreoideahormontabletter [2].

Patofysiologi

Mekanismen bakom övergången från tyreotoxikos till kris är ofullständigt förstådd. Hormonnivåerna förklarar den inte: patienter med mycket höga värden kan vara kompenserade, medan andra utvecklar kris vid måttligt förhöjda värden [2, 5, 6]. Tyreotoxikos är dock nödvändigt, eftersom kris inte rapporterats efter tyreoidektomi hos Graves-patienter med välreglerad funktion [6].

Fyra mekanismer diskuteras och sannolikt samverkar de [1, 2, 6]:

• Ökad vävnadskänslighet för katekolaminer och ökad betaadrenerg receptorsignalering. Plasmakoncentrationerna av katekolaminer är normala, men det kliniska svaret på betablockad är påtagligt [2].
• En snabb ökning av fritt hormon, till exempel vid avbruten tyreostatikabehandling, vid frisättning från körteln efter radiojod (sex fall i det japanska materialet) eller vid jodbelastning [2, 6].
• Cytokinmedierad påverkan av deiodinaser, hormontransportörer och receptorer vid infektion och annan inflammation, som kan förändra den intracellulära hormonverkan oberoende av serumnivåerna [6].
• Relativ förskjutning mot T3-medierade effekter i vävnad samt förändrad hormonbindning och cellulärt upptag [1].

Ytterligare bidrag är hypoxi och ketoacidos, som kan störa oxidativ fosforylering och öka värmeproduktionen [2, 6]. Hjärtat är särskilt utsatt, och kardiogen chock är en av de viktigaste dödsorsakerna [2, 10, 14].

Utlösande faktorer

I de japanska nationella enkäterna fanns en klassisk utlösare hos cirka 70 procent, och oregelbundet intag eller avbrott av tyreostatika var vanligast, följt av infektion, särskilt i övre luftvägarna [6, 9]. Cirka 20 procent utvecklade kris innan någon tyreostatikabehandling hade påbörjats [6].

Klinisk bild

Patienter uppvisar en förstärkning av tyreotoxikosens vanliga symtom i flera organsystem samtidigt [2, 15]. Typiska fynd är hög feber (oftast över 38,5 °C), takykardi som är oproportionerlig mot febern, arytmier särskilt förmaksflimmer, hjärtsvikt eller lungödem, agitation som kan övergå i konfusion, delirium, kramper eller koma, samt kräkningar, diarré och ikterus [1, 2]. Riklig svettning och dehydrering är vanliga. En struma, exoftalmus eller känd hypertyreos stärker misstanken [2].

En jämförelse mellan den japanska nationella enkäten och det senare registret visar att mönstret i stort är stabilt men att hjärtsvikt blivit vanligare bland registrerade patienter [9]:

Att feber saknades hos nästan sex av tio patienter i registret är ett viktigt budskap: avsaknad av feber utesluter inte kris, och i samma studie var avsaknad av feber över 38 °C oberoende kopplad till sämre 30-dagarsutfall (OR 0,13 för feber, 95 procents konfidensintervall 0,01-0,75), troligen eftersom den speglar apatisk presentation, äldre patienter eller maskering vid ketoacidos [9]. Förmaksflimmer förekom hos 39,3 procent av patienter med definitiv kris i den nationella enkäten och hos 52,6 procent av dem som dog [6].

Hos äldre kan kris debutera som apatisk tyreotoxikos med dämpad takykardi, minimal agitation och vaga symtom, och tyreoideastatus bör därför tas även vid atypisk bild [1, 2]. Reversibel dilaterad kardiomyopati förekommer också hos yngre, och takotsubokardiomyopati har beskrivits vid kris [2]. Se även hypertyreos och tyreotoxikos för den kliniska bilden av okomplicerad sjukdom och takotsubokardiomyopati för differentialdiagnos vid ST-förändringar.

Utredning och diagnostik

Diagnos är klinisk

Expertpanelen från ETA, British Thyroid Association och Society for Endocrinology samt JTA/JES är eniga om att diagnosen ställs kliniskt, med poängsystem som stöd [1, 4, 15]. Behandling ska inledas vid stark misstanke, före bekräftande hormonprov [1, 2, 15]. Prediktiva egenskaper hos BWPS och de japanska kriterierna har inte validerats mot en gold standard, och båda överlappar med svår men okomplicerad tyreotoxikos [1].

Burch-Wartofsky-poäng

BWPS publicerades 1993 av Burch och Wartofsky och är en expertbaserad poängskala [1, 7]. Skalan summerar sju domäner. Den kan beräknas med kalkylatorn Burch-Wartofsky. Temperaturstegen i tabellen är originalskalans, som är definierad i grader Fahrenheit och här omräknad till Celsius; samma gränser används i översikten om graviditet [16] och i sajtens kalkylator. Den konsensusrapport som artikeln i övrigt bygger på återger temperaturdomänen med andra Celsiusgränser (38,0 °C som lägsta steg och 40,1-40,6 °C för 25 poäng) [1]. Originalskalan används här, eftersom konsensusrapportens förskjutna gränser ger systematiskt lägre poäng: en patient med 39,0 °C får 20 poäng enligt originalet men 10 poäng enligt konsensusrapportens tabell [1, 7, 16].

Tolkning: under 25 poäng gör kris osannolik, 25-44 poäng talar för hotande kris och 45 poäng eller mer talar starkt för kris [1, 2]. Vid 25-44 poäng bör beslutet att ge full krisbehandling fattas av en erfaren läkare, helst intensivist, tillsammans med endokrinolog [1]. I det japanska registret hade 95 procent (100 av 105) av patienterna BWPS på minst 25, medan 86 procent (76 av 88) av dem med definitiv kris men bara 47 procent (8 av 17) av dem med misstänkt kris nådde 45 poäng [9]. Skalans svaghet är att feber och takykardi väger tungt, vilket ger överskattning vid sepsis och kardiogen chock, och att patienter utan feber kan få falskt låg poäng [1, 9].

Japanska kriterier (JTA/JES)

Kriterierna togs fram ur litteraturen och nationella enkäter och publicerades av Akamizu m.fl. 2012 [5, 6]. Biokemisk tyreotoxikos (förhöjt fritt T3 och/eller fritt T4) är ett förkrav, och poängsättning saknas [5, 6]. Den enda ändringen mellan den preliminära och slutliga versionen var att totalbilirubin över 3 mg/dL (cirka 51 µmol/L) lades till som hepatiskt kriterium, eftersom mortaliteten var högre då [5, 6].

Poängsystemen har olika styrkor, som sammanfattas av Taylor m.fl. [1] och Kostopoulos och Effraimidis [15]:

Båda systemen är otestade i graviditet [16].

Laboratorieutredning

Prover ska inte fördröja behandlingen, men bör tas samtidigt med den. Se även tyreoideastatus för tolkning av hormonprover och tyreoideafysiologi för bakgrunden.

Ett pedagogiskt exempel på jodkontrastens betydelse är fallbeskrivningar där koronarangiografi uppsköts tills tyreotoxikosen var under kontroll [2]. I praktiken måste risken vägas mot det akuta behovet, till exempel vid misstänkt STEMI eller lungemboli.

Prognostiska markörer

Ålder, kardiogen chock, hjärtsvikt och multipel organsvikt är de starkaste prognosmarkörerna. I den franska IVA-kohorten var kardiogen chock inom 48 timmar oberoende associerad med död på IVA (OR 9,43; 95 procents konfidensintervall 1,77-50,12), liksom SOFA-poäng utan kardiovaskulär komponent (OR 1,22 per poäng; 1,03-1,46) [10]. I det japanska registret var chock (OR 6,72; 1,42-41,18) och låg ejektionsfraktion (EF under 44 procent mot 60 procent eller mer; OR 44,4 med mycket brett intervall) oberoende associerade med dålig prognos vid dag 30 [9]. I den första japanska enkäten var chock (OR 3,90), DIC (OR 3,91) och multipel organsvikt (OR 9,85) oberoende dödsprediktorer, och APACHE II och SOFA var högre hos de som dog [5, 6]. Kalkylatorerna SOFA, APACHE II, Killip och Glasgow Coma Scale används för gradering.

Differentialdiagnoser

Tyreotoxisk kris imiterar flera andra hypermetabola eller hyperadrenerga tillstånd, och flera kan förekomma samtidigt, framför allt infektion som utlösare. En undertryckt TSH med förhöjt fritt T4 eller fritt T3 är ett nödvändigt men inte tillräckligt fynd: hos intensivvårdspatienter med icke-tyreoidal sjukdom kan samtidig biokemisk hyperfunktion leda till överdiagnostik [1].

Raderna för serotonergt syndrom, feokromocytomkris och alkoholabstinens bygger på allmän klinisk kunskap och inte på någon källa som är specifik för tyreotoxisk kris; övriga bygger på konsensusrapportens lista [1] och på de uteslutningsregler som beskrivs härnäst. JTA/JES-kriterierna anger att fall ska uteslutas när en annan sjukdom tydligt orsakar symtomet (pneumoni eller malign hypertermi för feber, psykiatrisk sjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom för förvirring, hjärtinfarkt för hjärtsvikt, virushepatit eller akut leversvikt för leverpåverkan), men att symtomet ska tillskrivas kris om den andra sjukdomen själv är utlösaren [16]. Det kräver klinisk bedömning. Eftersom flera differentialdiagnoser kräver snabb egen behandling (sepsis, meningit, malignt neuroleptikasyndrom, malign hypertermi) ska de utredas parallellt, inte i väntan på att tyreotoxisk kris ska uteslutas.

Behandling

Principer och vårdnivå

Behandlingen har fyra mål: korrigera systemstörningarna, minska den perifera hormonverkan, minska hormonsyntes och hormonfrisättning, samt åtgärda utlösande orsak [1]. JTA beskriver fem behandlingsmål: kontroll av tyreotoxikos, kontroll av systemiska tecken, kontroll av organspecifika manifestationer, identifiering och behandling av utlösare samt definitiv behandling [6]. Kliniska prövningar saknas, och rekommendationerna bygger på observationsstudier, fallserier och konsensus [1, 15]. Behandlingen ges i princip samtidigt, med den viktiga tidsordningen att jodid ges efter tyreostatika enligt ATA och ETA [1, 2, 3, 15].

Misstänkt eller bekräftad kris vårdas på intensivvårdsavdelning eller motsvarande högvårdsenhet vid organsvikt eller instabilitet. Expertpanelens kriterier för IVA är cirkulatorisk instabilitet med behov av vasopressor eller invasiv övervakning, nedsatt medvetande, andningssvikt, akut hjärtsvikt eller kardiogen chock, kvarstående relevant arytmi, multipel organsvikt eller snabb försämring trots initial behandling [1]. Tidig kontakt med intensivvårdsläkare, endokrinolog och, för en eventuell nödtyreoidektomi, kirurg rekommenderas [1]. Se även intensivvård.

Behandlingsvarianter i riktlinjerna skiljer sig åt på tre punkter som läsaren bör känna till:

• Betablockerare: ATA och ETA förordar propranolol i hög dos, JTA/JES förordar betaselektiva substanser vid hjärtsvikt [1, 4, 6].
• Jodidens timing: ATA och ETA anger minst en timme efter tyreostatika, JTA/JES anger samtidigt [1, 2, 6].
• Hydrokortisondos: 100 mg följt av 50 mg fyra gånger dagligen [1, 15] eller 300 mg följt av 100 mg var åttonde timme [2, 16].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Feber, takykardi, agitation<br>eller delirium hos patient<br>med känd eller möjlig tyreotoxikos"] --> B["Samtidigt: ABCDE, EKG, monitorering,<br>TSH, fritt T4, fritt T3, glukos,<br>laktat, lever, elektrolyter,<br>odlingar och graviditetstest"]
B --> C["Beräkna Burch-Wartofsky-poäng<br>och bedöm japanska kriterier"]
C --> D["Poäng 45 eller mer, eller<br>definitiv eller misstänkt kris<br>enligt japanska kriterier?"]
D -->|Ja| E["Starta krisbehandling direkt<br>utan att vänta på provsvar<br>och vårda på IVA eller HDU"]
D -->|Nej| F["Poäng 25 till 44?"]
F -->|Ja| G["Möjlig hotande kris: erfaren läkare<br>och endokrinolog avgör om<br>full krisbehandling ska ges"]
F -->|Nej| H["Kris osannolik: sök annan orsak<br>och behandla tyreotoxikos<br>enligt standard, men klinisk<br>bedömning går före poäng,<br>särskilt hos äldre och feberfria"]
E --> I["Sök utlösande orsak och<br>uteslut andra tillstånd parallellt"]
G --> I

Diagnostisk algoritm vid misstänkt tyreotoxisk kris. Behandling startas på klinisk misstanke. Poängen är stöd, inte facit, och ska aldrig fördröja behandling när bilden är övertygande. Låg poäng utesluter inte kris hos äldre eller feberfria patienter (se avsnittet Diagnos är klinisk).

flowchart TD
A["Misstänkt eller bekräftad<br>tyreotoxisk kris"] --> B["Stöd: kylning, paracetamol,<br>vätska, glukos, elektrolyter,<br>tiamin, behandla utlösare"]
B --> C["Betablockad: esmolol eller propranolol,<br>diltiazem om betablockad<br>är kontraindicerad"]
C --> D["Tyreostatika i hög dos:<br>tiamazol eller propyltiouracil"]
D --> E["Jodid: tidigast 60 minuter<br>efter första tyreostatikadosen<br>enligt ATA och ETA"]
E --> F["Hydrokortison intravenöst"]
F --> G["Adjuvans vid behov:<br>kolestyramin, i utvalda fall litium"]
G --> H["Kliniskt tydlig förbättring<br>inom 24 till 48 timmar?"]
H -->|Ja| I["Sänk tyreostatika, stoppa jodid,<br>trappa ned glukokortikoid,<br>planera definitiv behandling"]
H -->|Nej| J["Kontrollera dosering och absorption,<br>sök kvarstående utlösare,<br>ekokardiografi"]
J --> K["Eskalera: plasmaferes, ECMO vid<br>kardiogen chock, akut tyreoidektomi"]

Behandlingsordning och eskalering vid tyreotoxisk kris. Stegen ges i huvudsak parallellt under första timmen, med undantag för att jodid vid ATA- och ETA-regim ges efter tyreostatika. Vid uteblivet svar inom 24-48 timmar ska dosering, absorption, kvarstående utlösare och hjärtfunktion värderas före eskalering [1].

Stödjande vård och övervakning

• Kylning och antipyretika. Aktiv extern kylning och paracetamol används. Acetylsalicylsyra ska undvikas eftersom salicylat konkurrerar med tyreoideahormon om bindning till plasmaproteiner, inklusive tyroxinbindande globulin, och därmed ger övergående ökning av fritt T4 och fritt T3 [1, 2]. Doseringen av paracetamol anpassas efter leverfunktionen, som ofta är påverkad.
• Vätska och elektrolyter. Patienten är ofta hypovolem av svettning, kräkningar och diarré. Hyponatremi, hypomagnesemi och hypo- eller hyperkalemi förekommer och ska korrigeras (se elektrolytrubbningar) [2]. Loopdiuretika som furosemid ges försiktigt vid lungödem eftersom volymstatus är svårbedömd och diuresen lätt förvärrar hypovolemi [2, 16].
• Glukos och näring. Glukosnivån ska följas tätt eftersom leverns glykogenförråd är uttömda och hypoglykemi är vanlig [1, 16]. Näringsstöd, inklusive empirisk tiamin, bör övervägas [1, 2].
• Sedering. Klorpromazin 50-100 mg intramuskulärt nämns i konsensusdokumentet som möjlighet vid behov av sedering och sänker även temperaturen [1, 2]. Preparatet kan ge hypotension, QT-förlängning och sänkt kramptröskel, och bör användas med försiktighet eller undvikas vid hjärtsvikt, kardiogen chock och tyreotoxisk kardiomyopati. Tillgången i Sverige har inte kunnat verifieras, och sedering i svensk intensivvård följer lokal rutin (till exempel dexmedetomidin eller benzodiazepin) snarare än klorpromazin. Vid intubation och ventilation gäller gängse principer; patienten har ökad risk för att behöva andningsstöd [1]. Se endotrakeal intubation och mekanisk ventilation.
• Koagulation. Koagulationsstatus och trombocyter följs, eftersom disseminerad intravasal koagulation är en erkänd allvarlig komplikation [1, 6].
• Antikoagulation. Vid förmaksflimmer följer indikationen ordinarie riskskattning med CHA2DS2-VASc, avvägd mot blödningsrisk. Flera patienter återgår till sinusrytm när eutyreos uppnåtts [1, 2]. Se antikoagulation vid förmaksflimmer och, vid heparinbehandling, monografin för heparin. Amiodaron bör undvikas för rytmkontroll, eftersom det självt är en utlösare av tyreotoxikos och kris [16, 18].

Betablockad

Betablockad är en hörnsten. Den dämpar adrenerg aktivitet (takykardi, tremor, oro), och propranolol i hög dos hämmar dessutom perifer omvandling av T4 till T3 [1, 2].

Propranolol är förstahandsval enligt ATA och ETA: 60-80 mg peroralt var fjärde timme. Intravenös administrering används när patienten är instabil eller inte kan svälja på grund av kräkningar eller agitation: 1-3 mg med högst 1 mg/min, upprepas högst en gång efter 2 minuter, därefter infusion 2-3 mg/timme [1, 2]. Se propranolol. Dosen 60-80 mg var fjärde timme (360-480 mg per dygn) är en internationell krisdos. Den svenska produktresumén anger för tyreotoxikos 10-40 mg tre eller fyra gånger dagligen, alltså högst 160 mg per dygn, och för hypertyreos att dosen justeras efter klinisk effekt. Krisdosen överstiger därmed den svenska produktresumén, och den ska ges under övervakning och med lägre startdos vid misstänkt systolisk dysfunktion [1, 29]. Vid svår leversjukdom anger produktresumén låg startdos (högst 20 mg tre gånger dagligen) och vid betydande nedsatt njurfunktion försiktighet vid val av startdos [29]. Om intravenöst propranolol finns tillgängligt i Sverige har inte kunnat verifieras; kontrollera aktuellt utbud i FASS och hos sjukhusapoteket.

Esmolol är en kortverkande betaselektiv blockerare (halveringstid cirka 9 minuter) som ofta föredras vid misstänkt eller känd systolisk dysfunktion, eftersom den kan sättas ut snabbt vid cirkulationspåverkan [1, 2, 16]. Se esmolol. JTA/JES förordar i första hand landiolol, en ultrakortverkande betaselektiv blockerare, som startas med 1 µg/kg/min intravenöst och titreras mot hjärtfrekvens inom intervallet 1-10 µg/kg/min [4]. Landiolol (Rapibloc) och esmolol (Brevibloc) är godkända i Sverige, men för supraventrikulär takykardi och snabb frekvenskontroll vid förmaksflimmer eller förmaksfladder, inte för tyreotoxisk kris, så användningen vid kris är off-label [32, 33]. Båda produktresuméerna kontraindicerar kardiogen chock, okompenserad hjärtsvikt och svår hypotension, och även metabolisk acidos (för landiolol svår metabolisk acidos som inte går att behandla) [32, 33]. Det är en viktig skillnad mot de internationella riktlinjerna, som rekommenderar kortverkande betablockad också vid hjärtsvikt. Vid sådana tillstånd är användningen därför ett specialistbeslut med invasiv övervakning och mycket försiktig titrering, och den ska föregås av en bedömning av om betablockad över huvud taget är lämplig. Landiolols svenska doseringsanvisning (bolus 0,1-0,3 mg/kg, därefter infusion från särskild beredningsform) skiljer sig från JTA/JES:s startdos [4, 32]. Esmolol finns som monografi på sajten.

Det finns ett genuint evidensglapp i valet mellan propranolol och betaselektiva preparat. I den japanska nationella enkäten var mortaliteten högre hos dem som fick icke-selektiv betablockad (främst propranolol) än hos dem som fick andra betablockerare, och bland patienter med Killip IV dog fyra av tolv som fick icke-selektiv blockad; användning av propranolol utan landiolol var associerad med ökad dödlighet (OR 7,6) [6, 8]. Därför rekommenderar JTA/JES betaselektiva och ultrakortverkande preparat (landiolol, esmolol, bisoprolol) vid takykardi med hjärtsvikt [4, 6, 9]. En senare, större kohortstudie fann likartad sjukhusmortalitet för propranolol och betaselektiva preparat (7,4 respektive 6,3 procent), även vid akut hjärtsvikt [1, 15]. Slutsatsen från expertpanelen är att val av substans ska individualiseras efter tillgänglighet och patientfaktorer [1]. Konsensusrapporten förordar kortverkande esmolol vid misstänkt kardiomyopati, hypotension eller begynnande kardiogen chock och propranolol hos hemodynamiskt stabila patienter utan betydande vänsterkammardysfunktion [1]. Den svenska produktresumén för esmolol kontraindicerar dock kardiogen chock och okompenserad hjärtsvikt [33], och vid manifest chock är betablockad ofta olämplig (se nedan). JTA/JES anger att hjärtfrekvensen bör hållas på högst 130 slag/min under betablockad och att utsättning ska övervägas vid puls under 80/min, systoliskt blodtryck under 80 mmHg eller hjärtindex på högst 2,2 L/min/m2 [4].

Vid kraftig takykardi i kris är betablockad inte riskfri. Hos patienter med tyreotoxisk kardiomyopati eller evolverande kardiogen chock kan blockaden avlägsna det kompensatoriska adrenerga stödet och utlösa cirkulationskollaps [1, 2]. Tidig ekokardiografi, invasiv övervakning vid känd eller misstänkt hjärtsvikt och försiktig inledande dosering rekommenderas [1]. En systematisk översikt av kardiogen chock vid tyreotoxikos konstaterar att betablockad kan förvärra tillståndet, och vid refraktär chock är ECMO ett räddningsalternativ (se nedan) [23].

Om betablockad är kontraindicerad kan diltiazem användas [1, 15]. Även verapamil är en icke-dihydropyridin kalciumantagonist, men den negativt inotropa effekten gör att båda preparaten bör undvikas vid betydande systolisk dysfunktion. Se även antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel för övriga alternativ vid förmaksflimmer.

Tyreostatika

Hög dos tyreostatika hämmar nysyntes av hormon genom att blockera tyreoideaperoxidas, och propyltiouracil hämmar dessutom perifer omvandling av T4 till T3 [1, 2, 6]. Doserna ligger långt över dem som används vid okomplicerad hypertyreos [1, 2, 15].

Preparatvalet har traditionellt favoriserat propyltiouracil på grund av T4-till-T3-hämningen och rekommenderades av ATA [3, 6]. Evidensen talar dock inte för överlägsenhet. I den japanska nationella enkäten fick 78,1 procent tiamazol och mortaliteten skilde sig inte mellan grupperna [8]. I det prospektiva japanska registret fick 96,2 procent av de behandlade enbart tiamazol (varav 43,1 procent av alla intravenöst) och mortaliteten var inte högre än i äldre material [9]. I en amerikansk jämförande effektstudie (Premier-databasen, 1 383 vuxna på intensiv- eller intermediärvård) dog 8,5 procent (56 av 656) av propyltiouracilgruppen och 6,3 procent (46 av 727) av tiamazolgruppen på sjukhus (justerad riskskillnad 0,6 procentenheter; 95 procents konfidensintervall -1,8 till 3,0), utan skillnad i organstöd eller biverkningar [11]. Författarna menar att riktlinjer som förordar propyltiouracil kan behöva omprövas [11]. Observationella data är dock behäftade med konfounding genom indikation, och propyltiouracil hade inget dödsfall i registerstudiens tre fall [9].

Praktiskt följer leverstatusen valet. Måttligt förhöjda transaminaser är vanliga vid kris (stas, hypoxi, tyreotoxisk effekt) och utgör inte i sig kontraindikation [1]. Vid transaminaser eller bilirubin över cirka tre gånger övre referensgränsen bör tiamazol (eller karbimazol, som omvandlas till tiamazol) väljas framför propyltiouracil, utom i graviditetens första trimester [1, 2]. Vid akut leversvikt rekommenderas hepatologkonsultation [1]. Svår levertoxicitet med propyltiouracil är en sällsynt men dödlig komplikation som inte kan förutsägas med rutinprover (se monografin propyltiouracil). Agranulocytos är lika vanlig med båda preparaten (cirka 0,35-0,37 procent) och patienten ska instrueras att söka vård vid feber eller halsont [16]. Leukocyter med differentialräkning och leverstatus bör tas samtidigt med eller före första tyreostatikadosen som utgångsvärden, men provtagningen får inte fördröja behandlingen. Särskilda doseringsråd för kris vid lever- eller njursvikt saknas i källorna. Produktresumén för tiamazol anger lägsta effektiva dos vid nedsatt leverfunktion och noggrann dosreglering vid svår leversjukdom [27], och propranolol har de justeringar som beskrivs ovan [29]; den höga krisdosen får därför individualiseras med specialistråd. Tiamazol är kontraindicerat efter tidigare akut pankreatit orsakad av tiamazol eller karbimazol [27]. Se neutropeni.

Ett ofta förbisett problem är nedsatt gastrointestinal absorption hos kritiskt sjuka patienter med kräkningar, ileus eller chock. Om peroral behandling inte är möjlig kan sond, rektal tillförsel eller (där tillgängligt) intravenös tiamazol användas [1, 2].

Jodid

Jod i hög dos hämmar hormonsyntesen (Wolff-Chaikoff-effekten) och, minst lika viktigt vid Graves sjukdom, frisättningen av förbildat hormon (Plummer-effekten) [2]. Jodid var den mest tillförlitliga krisbehandlingen innan tyreostatika fanns [2, 6].

Timing är omstridd. ATA och ETA samt expertpanelen anger minst en timme efter första tyreostatikadosen, för att jod inte ska användas som substrat för ny hormonsyntes, vilket kan förvärra tyreotoxikos hos patienter med autonoma noduli [1, 2, 15]. I en beskriven dödlig fallhistoria gavs Lugols lösning utan föregående tyreostatika till en patient med multinodulär struma och kontrastexponering, bland flera andra brister i handläggningen [2]. JTA/JES anser däremot att jodid kan ges samtidigt, med stöd i två japanska prospektiva studier av kompenserad Graves sjukdom, där kombinationen tiamazol och kaliumjodid sänkte fritt T3 och fritt T4 snabbare än enbart tiamazol utan försämring [6]. I det japanska registret fick 68,5 procent jodid före eller samtidigt med tyreostatika och 7,4 procent inom en timme. Dödligheten vid dag 30 var 3,7 procent (3 av 82) vid tidig tillförsel mot 14,3 procent (3 av 21) när jodid gavs efter mer än en timme, men skillnaden var inte statistiskt signifikant (p = 0,10) [9]. En rimlig tolkning är att utebliven eller kraftigt fördröjd jodid är mer oroande än den exakta tidsintervallen, och att risken med tidig jodid vid Graves sjukdom sannolikt är liten [6, 9]. Hos patienter med nodulär struma eller oklar etiologi är tidsintervallet att föredra [2].

Jodid är mest effektivt när hyperfunktionen drivs av ökad syntes (Graves sjukdom, toxisk multinodulär struma). Vid destruktiv tyreoidit (subakut, tyst, amiodaroninducerad typ 2) och vid tyreotoxicosis factitia beror hormonöverskottet på läckage eller exogent intag, och jodid är sannolikt verkningslöst. Vid amiodaroninducerad typ 1 är jodbelastningen redan hög och tilläggsvärdet begränsat [1]. Se subakut tyreoidit.

Kaliumjodidtabletterna (65 mg tre gånger dagligen, cirka 195 mg kaliumjodid och 150 mg jod per dygn) ger väsentligt lägre jodiddos än lösningsregimerna: SSKI 5 droppar fyra gånger dagligen motsvarar cirka 0,7-1 g jodid per dygn, alltså ungefär fem gånger mer. Tablettdosen stämmer med JTA/JES, som rekommenderar cirka 200 mg kaliumjodid per dygn eftersom upptaget kan vara nedsatt vid kritisk sjukdom och påpekar att den lägsta effektiva jodiddosen tidigare uppskattats till 5-10 mg per dygn [4]. Den anges också som ett alternativ i en expertöversikt, där en fallbeskrivning använde 65 mg var 8:e timme med snabb normalisering av hormonvärdena [2]. Underlaget för tablettdosen utgörs alltså av en japansk riktlinje, en expertöversikt och en fallbeskrivning, och jämförande data mot lösningsregimerna saknas. Vid oklar dosfråga eller lokal rutin saknas bör endokrinolog eller intensivvårdsjour konsulteras.

Lösningarna ska spädas (till exempel i mjölk eller juice) för att undvika slemhinneirritation vid peroral eller sondadministration [1, 2]. Behandlingen avbryts så snart patienten stabiliserats, eftersom Wolff-Chaikoff-effekten är övergående ("escape") [1, 2].

Efter jodbehandling blir upptaget av radiojod nedsatt, och radiojodbehandling bör vanligen skjutas upp minst två till tre månader [1].

Svensk tillgänglighet. Kaliumjodid G.L. Pharma 65 mg (motsvarande 50 mg jod) är godkänt för jodblockad efter kärnkraftsolycka. Produktresumén listar hypertyreos som kontraindikation och anger att kaliumsalter ges med försiktighet vid njur- eller binjureinsufficiens, dehydrering och samtidig kaliumsparande behandling [25]. Användning vid tyreotoxisk kris är därmed off-label och motiveras av livshotande tillstånd. Tillgång till Lugols lösning och mättad kaliumjodidlösning (SSKI) i Sverige har inte kunnat verifieras, och beredning eller licensförfarande kan krävas. Kontakta sjukhusapoteket och fastställ lokal rutin i förväg.

Glukokortikoider

Glukokortikoider hämmar perifer omvandling av T4 till T3 och behandlar eller förebygger relativ binjurebarksinsufficiens, som kan uppstå i det hypermetabola tillståndet [1, 2, 16]. Effekten tros vara särskilt gynnsam vid Graves sjukdom [1]. Kortisol bör vara högt vid akut sjukdom och lågt värde tyder på nedsatt reserv [2]. Se även glukokortikoider hos vuxna och Addisons sjukdom.

Riktlinjerna anger olika doser. Expertpanelen (ETA, British Thyroid Association) föreslår hydrokortison 100 mg intravenöst som laddningsdos, därefter 50 mg fyra gånger dagligen, medan en översikt i JCEM och en granskning av tyreotoxisk kris vid graviditet anger 300 mg som laddningsdos och därefter 100 mg var åttonde timme [1, 2, 16]. Båda regimerna ger cirka 200-400 mg hydrokortison per dygn eller mer. I det japanska registret definierades mindre än 200 mg hydrokortison eller motsvarande per dygn som otillräcklig dos; dödligheten på dag 30 var 14,3 procent vid otillräcklig dos mot 3,9 procent vid tillräcklig dos (skillnaden ej signifikant i hela materialet, men signifikant bland patienter med APACHE II 12 eller mer: 37,5 mot 5,6 procent, p = 0,03) [9]. I den japanska nationella enkäten hade patienter som fick kortikosteroid högre sjukdomsgrad och mortalitet, vilket sannolikt speglar konfounding genom indikation [8]. Slutsatsen är att dosen bör vara tillräcklig och att behandlingen inte ska undvikas.

Behandlingen fortsätter tills klinisk förbättring och avslutas sedan, eller trappas ned, om misstanke om samtidig binjurebarksinsufficiens saknas [1, 15]. Höga glukokortikoiddoser kan utlösa tyreotoxisk periodisk paralys hos patienter som är svårt tyreotoxiska, framför allt unga män av asiatiskt eller latinamerikanskt ursprung, och kalium ska därför följas [1]. Se hypokalemisk periodisk paralys.

Kolestyramin, litium och andra adjuvanta läkemedel

• Kolestyramin binder tyreoideahormon i tarmen och minskar enterohepatisk recirkulation: 4 g tre gånger dagligen (JTA/JES anger 4 g tre eller fyra gånger dagligen, en annan översikt 4 g fyra gånger dagligen, och 4 g var 6:e timme anges i översikten om graviditet) [1, 2, 4, 15, 16]. Kolestyramin binder även andra perorala läkemedel, och den svenska produktresumén nämner bland annat amiodaron, warfarin och digoxin bland läkemedel med minskad effekt; relevant eftersom patienten ofta har förmaksflimmer och antikoagulation. Produktresumén anger att kolestyramin och andra läkemedel ska tas med flera timmars mellanrum, bipacksedeln att andra läkemedel tas 1 timme före eller 4-6 timmar efter kolestyramin, och en översikt anger minst 4-6 timmar mellan dem [15, 30]. Användningen är off-label, effekten är dokumenterad främst i fallserier, och preparatet kan försämra upptaget av fettlösliga vitaminer [16]. En fallbeskrivning kombinerade det med propyltiouracil, jodid, hydrokortison och betablockad med normalisering av fritt T3 på tre dygn [2].
• Litium hämmar hormonfrisättning och kan övervägas om tyreostatika och jodid inte kan ges eller har otillräcklig effekt. Startdos 300 mg två gånger dagligen har föreslagits [1], medan en annan översikt anger 300 mg var 6:e timme med titrering mot serumkoncentration 0,8-1,2 mmol/L [15]; doseringen varierar alltså mellan källor, toxicitet gör att specialistråd ska inhämtas, och serumkoncentrationen ska följas [1, 4, 15]. Litium utsöndras renalt och är riskabelt vid nedsatt njurfunktion eller volymdepletion, som är vanligt vid kris, så preparatet kräver specialistråd eller undviks i dessa lägen. Litium är kontraindicerat i graviditet [16].
• Perklorat och iopansyra hämmar jodupptag respektive T4-till-T3-omvandling och har använts i enstaka fall men är i praktiken svåråtkomliga och saknar robusta utfallsdata [1, 2]. Perklorat har en etablerad roll vid amiodaroninducerad typ 1-tyreotoxikos [17].

Refraktär sjukdom: plasmaferes, ECMO och kirurgi

Om patienten inte stabiliseras inom 24-48 timmar bör man först kontrollera att den första linjen är optimerad: tillräcklig dos och absorption av tyreostatika, rätt timing av jodid, kvarstående utlösare och ofta underskattad kardiomyopati [1]. Därefter kan följande användas i specialistmiljö.

Plasmaferes (terapeutiskt plasmautbyte). Plasmaferes tar bort proteinbundet tyreoideahormon, cytokiner och eventuella autoantikroppar och sänkte fritt T4 med 32-66 procent i tre fallbeskrivningar [21]. Effekten är övergående, i storleksordningen 48-72 timmar, och behandlingen måste kombineras med tyreostatika [16, 20]. Indikationer är refraktär kris trots maximal behandling, kontraindikation mot tyreostatika (leversvikt, allvarliga biverkningar) och snabb preoperativ stabilisering [1, 2, 19]. American Society for Apheresis klassificerar symtomatisk tyreotoxisk kris som kategori II med rekommendationsgrad 2C, både i den nionde upplagan från 2023 och i den tionde från 2026, och underlaget består av fallserier [21, 28]. Enligt ASFA genomförs plasmautbyte vanligen när patienten snabbt försämras med multipel organsvikt, inte förbättrats inom 24-48 timmar på förstahandsbehandling eller inte tål tyreostatika (till exempel vid leukopeni); oftast behövs 3-6 behandlingar [28]. Muller m.fl. föreslår tidig plasmaferes vid hotande symtom, särskilt neurologiska [20]. Komplikationer som hypotoni, hypofibrinogenemi och hypogammaglobulinemi har beskrivits [16].

ECMO. Kardiogen chock är en av de starkaste determinanterna för mortalitet [1, 10]. Venoarteriell ECMO kan ge hemodynamisk stabilisering medan tyreotoxikosen kontrolleras [1, 22, 23]. I en taiwanesisk serie på 12 patienter med endokrina nödlägen, bland dem fem med tyreotoxisk kris, återhämtade sig hjärtfunktionen snabbare på ECMO än hos ECMO-behandlade patienter med hjärtinfarkt [22]. Kardiogen chock komplicerar cirka 1 procent av krisfallen i USA, med minskande mortalitet från 60,5 procent (2003) till 20,9 procent (2011) [14]. I den franska kohorten hade de som dog oftare behov av vasopressor, ECMO, dialys, respiratorbehandling eller plasmaferes, vilket speglar sjukdomens svårighetsgrad snarare än behandlingens skada [10]. Se kardiogen chock och inotropi och vasopressorer (läkemedlen noradrenalin, dobutamin och levosimendan). Med tanke på den ökade vävnadskänsligheten för katekolaminer är det rimligt att titrera försiktigt [2].

Akut tyreoidektomi. Kirurgi före medicinsk kontroll rekommenderas inte generellt, men kan övervägas i specialiserade centrum när medicinsk behandling misslyckas eller är kontraindicerad [1, 2]. Vissa förordar kirurgi om patienten inte förbättrats inom 12-24 timmar, men det är omstritt och reserverat för sällsynta situationer såsom svår allergi mot tyreostatika [2]. Operationsmortaliteten vid kris kan nå 10 procent [18]. Hos högriskpatienter som inte tål generell anestesi kan tyreoidektomi göras i lokalanestesi med sedering av erfaren endokrinkirurg [1, 2].

Behandling av utlösande orsak

Infektion är den vanligaste behandlingsbara utlösaren och ska behandlas aggressivt, med antibiotika vid infektion [1, 2]. Se sepsis och septisk chock. Andra åtgärder är behandling av ketoacidos, myokardischemi, stroke och elektrolytrubbning; avslutande av jodkälla (kontrast, kosttillskott) samt, där det är motiverat, överläggning om amiodaron [2, 17].

Svensk tillgänglighet och praktisk beredskap

Eftersom propyltiouracil och jodid kan kräva förberedelse är det rimligt att varje sjukhus har en dokumenterad lokal rutin som anger lager, beställningsväg och kontaktperson. Ett svenskt nationellt kunskapsstöd eller en riktlinje från en svensk specialistförening för tyreotoxisk kris har inte kunnat verifieras vid skrivandet, och uppgifterna om svensk praxis ovan bygger därför på produktresuméer och sajtens läkemedelsmonografier. Svenska incidens- och mortalitetsdata saknas. Doser och intervall i tabellerna ovan avser vuxna.

Särskilda situationer

Amiodaroninducerad tyreotoxikos

Amiodaron har mycket lång halveringstid; efter utsättning halveras serumkoncentrationen först efter 3-10 dygn, och den terminala halveringstiden är 13-142 dygn [18]. ETA skiljer två huvudformer [17]:

Beslutet att fortsätta eller avbryta amiodaron ska fattas individuellt av kardiolog och endokrinolog, och vid snabbt försämrad hjärtfunktion kan akut tyreoidektomi behövas vid alla former [17]. Kirurgi är den enda antityreoida behandlingen som tillförlitligt tillåter fortsatt amiodaronbehandling [18]. Vid kris på amiodaroninducerad grund gäller krisbehandlingens principer med tillägg: jodid har sannolikt begränsat värde vid typ 1 och inget vid typ 2 [1], tyreostatika hjälper inte vid typ 2 [18], och glukokortikoid är därför central. Ett tidigt tecken till rätt diagnos är anamnes på amiodaron under de senaste åren, eftersom effekten kvarstår länge [2, 10]. Amiodaronassocierad tyreotoxikos svarade för 33 procent av krisfallen i den franska IVA-kohorten [10]. Se amiodaron och tyreoideafarmakologi.

Graviditet

Tyreotoxisk kris i graviditet är sällsynt (2,97 per miljon graviditeter i en kanadensisk populationsstudie) men medför stor risk för både mor och foster [16]. Orsakerna är Graves sjukdom, hCG-medierad gestationell tyreotoxikos och mola. Utlösare är graviditetsspecifika (anemi, preeklampsi, korioamnionit, förlossning) och vanliga stressfaktorer [16]. Referensvärden för tyreoideaprover är graviditets- och trimesterberoende, och varken BWPS eller japanska kriterier är validerade i graviditet [16]. Se tyreoideasjukdom under graviditet och graviditetens fysiologi.

Behandling bör ske på intensivvårdsavdelning med kontinuerlig fostermonitorering och med endokrinolog, obstetriker och neonatolog. Förlossning bör undvikas under krisen [16]. Följande skillnader mot icke-gravida beskrivs [16]:

Jodinnehållande prenatala vitaminer ska undvikas under krisen [16]. Se även propyltiouracil.

Barn

Kris hos barn är mycket sällsynt och data begränsas till fallbeskrivningar. En systematisk översikt av 45 patienter (medelålder 11,25 år) fann sinustakykardi (86,7 procent), feber (64 procent), förändrad mental status (46 procent) och diarré (31 procent) som vanligaste fynd; Graves sjukdom var vanligaste orsak och infektion vanligaste utlösare [24]. Barn bör handläggas i samråd med barnendokrinolog och intensivvård; dosering anges inte här.

Äldre och apatisk tyreotoxikos

Äldre kan ha dämpad takykardi, svag agitation och oklara symtom. Tyreoideastatus ska övervägas även vid atypisk bild [1, 2]. Äldre har högre mortalitet (över 60 år 10,9-16,7 procent i tyska data) och mer samsjuklighet [2]. Avsaknad av feber är en dålig prognostisk markör i japanska data [9].

Hjärtsvikt, kardiogen chock och arytmi

Hjärtsvikt förekom hos 50 procent i det japanska registret [9]. Behandlingen kombinerar kontroll av tyreotoxikos med stöd av cirkulationen. Esmolol under invasiv övervakning är ofta rimligt, och mekaniskt stöd (ECMO, Impella) beskrivs som räddning vid refraktär chock; plasmaferes anges som den effektivaste hormonsänkande åtgärden i en systematisk översikt om kardiogen chock vid tyreotoxikos [23]. Takykardiinducerad kardiomyopati kan vara reversibel (se takykardiinducerad kardiomyopati). Förmaksflimmer handläggs enligt gängse frekvenskontroll och risk för tromboembolism; se förmaksflimmer och takyarytmier.

Perioperativt och diabetesketoacidos

Kirurgi är en klassisk utlösare. Elektiv kirurgi hos tyreotoxisk patient ska skjutas upp tills eutyreos uppnåtts. Vid brådskande kirurgi hos okontrollerad patient används kombinerad behandling med tyreostatika, betablockad, glukokortikoid och jod. Om tyreostatika inte kan ges eller har misslyckats kan jodid, glukokortikoid, betablockad, kolestyramin, litium eller plasmaferes användas i specialistmiljö inför operation (se hypertyreos och tyreotoxikos). Samtidig diabetesketoacidos kan dölja krisen: feber kan saknas [9], och kris ska därför övervägas vid ketoacidos hos patient med känd eller möjlig hypertyreos [9]. Se diabetesketoacidos.

Relation till myxödemkoma

Tyreotoxisk kris och myxödemkoma är endokrina motpoler som båda är sällsynta, kräver intensivvård och ofta utlöses av akut sjukdom. Amiodaron kan utlösa båda [18]. Glukokortikoidtäckning är aktuell i båda tillstånden, medan övriga åtgärder är motsatta. Se även hypotyreos.

Uppföljning och prognos

Förväntad respons. Tydlig förbättring ses oftast inom 24-72 timmar. Målindikatorer är normaliserad temperatur, sjunkande puls, stabil cirkulation (minskat vasopressorbehov), återställd mental status och förbättrad mag-tarmfunktion [1]. Fritt T3 och fritt T4 sjunker under flera dygn, fritt T3 snabbare vid propyltiouracil och glukokortikoid, och TSH ska inte användas för att styra tidig behandling [1]. Uteblir stabilisering inom 24-48 timmar ska man söka kvarstående utlösare, otillräcklig läkemedelsleverans, kardiomyopati eller behov av eskalering [1].

Nedtrappning. Jodid avbryts så snart hormonnivåerna är under kontroll. Betablockad fortsätter så länge patienten är tyreotoxisk. Glukokortikoid avslutas efter stabilisering om binjurebarksinsufficiens inte misstänks. Tyreostatika fortsätter tills beslut om definitiv behandling fattats [1].

Definitiv behandling. Efter stabilisering rekommenderas definitiv behandling (tyreoidektomi eller radiojod), eftersom risken för återfall av ett potentiellt dödligt tillstånd annars kvarstår; långtidsbehandling med tyreostatika är ett alternativ i utvalda fall [1, 2]. Radiojod ska skjutas upp 2-3 månader efter jodexponering på grund av nedsatt upptag [1]. Vid hypertyreos i övrigt, se hypertyreos och tyreotoxikos.

Prognos och sekvele. Mortaliteten i moderna register ligger på cirka 5-10 procent men kan vara betydligt högre hos äldre och vid kardiogen chock [2, 9, 10, 14]. Av överlevarna i det japanska registret hade 14 vid dag 30 sekvele (inaktivitetsatrofi, förmaksflimmer, kronisk hjärtsvikt, leversvikt, hjärnskada) och 10 vid dag 180 [9]. I den första japanska enkäten fick 22 överlevare irreversibla skador (hjärnskada, inaktivitetsatrofi, cerebrovaskulär sjukdom, njursvikt, psykos) [6]. Sociala faktorer påverkar risken: oförsäkrade patienter i USA hade 12 gånger högre risk för sjukhusvård för tyreotoxikos, och kris förekom hos 32 procent av dem [2]. Förebyggande åtgärder är god följsamhet till tyreostatika, tidig definitiv behandling vid recidiverande Graves sjukdom och att tyreoideastatus kontrolleras före kirurgi och jodexponering [1, 2, 6].

Evidens för riktlinjerna. I det prospektiva japanska registret var 30-dagarsmortaliteten 5,5 procent, ungefär hälften av den i den tidigare nationella enkäten (10,7 procent), trots högre sjukdomsgrad (median APACHE II 13 mot 10) [9]. Bland patienter med APACHE II 12 eller mer var dödligheten 50 procent när riktlinjerna inte följdes och 4,7 procent när de följdes (p = 0,01) [9]. Studien är icke-randomiserad, och bättre följsamhet kan återspegla bättre vård i stort; resultatet stöder dock strukturerad, multimodal behandling.

Källor

1. Taylor P, Okosieme O, Effraimidis G m.fl. Management of thyroid emergencies: joint consensus statement on management of thyroid storm. Eur Thyroid J 2026. PMID: 42554462
2. Kopp PA, Giordani I, Feldt-Rasmussen U m.fl. Approach to the patient with thyroid storm. J Clin Endocrinol Metab 2026. PMID: 41655224
3. Ross DS, Burch HB, Cooper DS m.fl. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016. PMID: 27521067
4. Satoh T, Isozaki O, Suzuki A m.fl. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocr J 2016. PMID: 27746415
5. Akamizu T, Satoh T, Isozaki O m.fl. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012. PMID: 22690898
6. Akamizu T. Thyroid Storm: A Japanese Perspective. Thyroid 2018. PMID: 28899229
7. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993. PMID: 8325286
8. Isozaki O, Satoh T, Wakino S m.fl. Treatment and management of thyroid storm: analysis of the nationwide surveys. Clin Endocrinol (Oxf) 2016. PMID: 26387649
9. Furukawa Y, Tanaka K, Isozaki O m.fl. Prospective multicenter registry-based study on thyroid storm: the guidelines for management from Japan are useful. J Clin Endocrinol Metab 2024. PMID: 38454797
10. Bourcier S, Coutrot M, Kimmoun A m.fl. Thyroid storm in the ICU: a retrospective multicenter study. Crit Care Med 2020. PMID: 31714398
11. Lee SY, Modzelewski KL, Law AC m.fl. Comparison of propylthiouracil vs methimazole for thyroid storm in critically ill patients. JAMA Netw Open 2023. PMID: 37067797
12. Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ m.fl. National trends in incidence, mortality, and clinical outcomes of patients hospitalized for thyrotoxicosis with and without thyroid storm in the United States, 2004-2013. Thyroid 2019. PMID: 30382003
13. Uwumiro F, Arji E, Okpujie V m.fl. National trends in US hospitalizations and outcomes of thyrotoxicosis with and without thyrotoxic storm, 2016 to 2020. J Clin Endocrinol Metab 2025. PMID: 40067969
14. Mohananey D, Smilowitz N, Villablanca PA m.fl. Trends in the incidence and in-hospital outcomes of cardiogenic shock complicating thyroid storm. Am J Med Sci 2017. PMID: 28864374
15. Kostopoulos G, Effraimidis G. Approach to the patient with severe hyperthyroidism-related complications. J Clin Endocrinol Metab 2026. PMID: 41823424
16. Vadini V, Vasistha P, Shalit A m.fl. Thyroid storm in pregnancy: a review. Thyroid Res 2024. PMID: 38229163
17. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L m.fl. 2018 European Thyroid Association (ETA) guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction. Eur Thyroid J 2018. PMID: 29594056
18. Trohman RG, Sharma PS, McAninch EA m.fl. Amiodarone and thyroid physiology, pathophysiology, diagnosis and management. Trends Cardiovasc Med 2019. PMID: 30309693
19. Chiha M, Samarasinghe S, Kabaker AS. Thyroid storm: an updated review. J Intensive Care Med 2015. PMID: 23920160
20. Muller C, Perrin P, Faller B m.fl. Role of plasma exchange in the thyroid storm. Ther Apher Dial 2011. PMID: 22107688
21. Tan AWK, Lim BSP, Hoe JKM m.fl. Therapeutic plasma exchange for control of thyroid storm. J Clin Apher 2021. PMID: 32823374
22. Chao A, Wang CH, You HC m.fl. Highlighting indication of extracorporeal membrane oxygenation in endocrine emergencies. Sci Rep 2015. PMID: 26299943
23. Modarresi M, Amro A, Amro M m.fl. Management of cardiogenic shock due to thyrotoxicosis: a systematic literature review. Curr Cardiol Rev 2020. PMID: 32167428
24. Abisad DA, Glenn Lecea EM, Ballesteros AM m.fl. Thyroid storm in pediatrics: a systematic review. J Pediatr Endocrinol Metab 2023. PMID: 36318760
25. Läkemedelsverket. Kaliumjodid G.L. Pharma 65 mg tabletter, produktresumé. 2026.
26. Läkemedelsverket. Läkemedel via licens. Information om licens för förskrivare och apotek. 2026.
27. Viatris AB. Thacapzol 5 mg tabletter, produktresumé. Läkemedelsverket 2024.
28. Zantek ND, Alquist CR, Hofmann JC m.fl. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the tenth special issue. J Clin Apher 2026. PMID: 42747330
29. Accord Healthcare B.V. Propranolol Accord 10 mg och 40 mg filmdragerade tabletter, produktresumé. Läkemedelsverket 2025.
30. Cheplapharm Arzneimittel GmbH. Questran 4 g pulver till oral suspension, dospåse, produktresumé och bipacksedel. Läkemedelsverket 2023.
31. 1177 Vårdguiden. Läkemedel vid hypertyreos. 2026.
32. Amomed Pharma GmbH. Rapibloc 10 mg/ml koncentrat till injektionsvätska, lösning, produktresumé. Läkemedelsverket 2026.
33. Baxter Medical AB. Brevibloc 10 mg/ml injektionsvätska, lösning, produktresumé. Läkemedelsverket 2026.