Intravenös fosfatersättning vid svår eller symtomgivande hypofosfatemi, där svårighetsgraden, kaliumnivån och njurfunktionen avgör både saltet och hastigheten. Monografin omfattar två olika läkemedel som inte får förväxlas: kaliumfosfat (licensberedning, tillför lika mycket kalium som fosfat eller mer) och natriumglycerofosfat (Glycophos, svenskt godkännande endast för fosfatbehov vid intravenös nutrition, 2 mmol natrium per mmol fosfat). Serumfosfat speglar kroppens förråd dåligt eftersom omkring 1 % av fosfatet finns extracellulärt, så dosen styrs av upprepade prover och inte av en beräknad brist. Kaliuminnehållet begränsar hastigheten och utesluter kaliumfosfat vid hyperkalemi och njursvikt; då används natriumglycerofosfat, den fosfatberedning med svenskt godkännande som finns tillgänglig, men dess användning vid hypofosfatemi ligger utanför godkänd indikation och infusionstid. Produktresumén för Glycophos anger inga kända biverkningar; vid snabb eller hög dos är hypernatremi, hypokalcemi och hyperfosfatemi risker. Peroral fosfat är förstahandsval vid måttlig brist med fungerande tarm, eftersom intravenös tillförsel ger risk för hypokalcemi, hyperfosfatemi och utfällning av kalciumfosfat.
Handelsnamn: Glycophos
KRÄVER ÖVERVAKNINGHÖGRISKLÄKEMEDEL
VIKTIGT
Koncentrerad kaliumfosfat får aldrig ges outspädd eller som bolus: produktresumén för licensberedningen anger att den är dödlig om den infunderas outspädd, och kalium ger arytmi och hjärtstillestånd. Kontrollera alltid styrkan på etiketten, eftersom beredningarna skiljer sig åt: Kaliumphosphat 1 molar B. Braun innehåller 1 mmol kalium och 1 mmol fosfat per ml, medan Potassio Fosfato S.A.L.F. anger 2 mEq/ml, vilket motsvarar 2 mmol kalium men bara cirka 1,1 mmol fosfat per ml. Doser i litteraturen anges i mmol fosfat; räkna alltid om till kalium per timme och håll dig under produktresuméernas gräns (B. Braun högst 10 mmol/h, S.A.L.F. högst 8 mEq/h). Ge inte fosfat i samma infart som kalciumsalter, och följ joniserat kalcium: fosfatinfusion kan ge hypokalcemi och utfällning av kalciumfosfat.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Klassning av hypofosfatemi och val av väg (Geerse 2010) | måttlig 0,32-0,65 mmol/l, svår under 0,32 mmol/l; intravenös tillförsel vid symtom eller s-fosfat under 0,32 mmol/l, annars peroralt när tarmen fungerar | studierna nedan använder egna gränser (Charron 0,40-0,65 respektive under 0,40; Perreault 0,40-0,80 respektive under 0,40; Taylor 0,55-0,70, 0,32-0,55 och under 0,32) och ska läsas efter sina egna gränser; samma värde kan alltså hamna i olika rader |
| Hypofosfatemi med fungerande tarm, peroralt | 80-110 mmol fosfat per dygn (2,5-3,5 g) fördelat på 2-3 doser (Geerse 2010) | förstahandsval vid måttlig brist; aktivt D-vitamin behövs för upptaget; diarré är vanlig begränsning; lokal rutin kan ange annan dos |
| Måttlig hypofosfatemi (s-fosfat 0,40-0,65 mmol/l), kaliumfosfat, huvudalternativ | 30 mmol kaliumfosfat i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml över 4 timmar (7,5 mmol/h) | Charron 2003 (randomiserad studie): effektivt och säkert om kalium under 4,0 mmol/l och njurfunktionen är bevarad; mmol anges som kaliumfosfat; med B. Braun-beredningen (1:1) blir det 7,5 mmol kalium/h, inom gränsen 10 mmol/h; med S.A.L.F. (cirka 1,8 mmol kalium per mmol fosfat) blir det cirka 13 mmol kalium/h, över dess gräns på 8 mEq/h, så infusionen måste då förlängas |
| Svår hypofosfatemi (s-fosfat under 0,40 mmol/l), kaliumfosfat, huvudalternativ | 45 mmol kaliumfosfat i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml över 6 timmar (7,5 mmol/h) | samma förutsättningar och samma omräkning till kalium per timme som ovan; ett fall med kalium 6,1 mmol/l sågs i studien |
| Måttlig till svår hypofosfatemi, försiktigare schema | 15 mmol med 5 mmol/h vid s-fosfat 0,40-0,80 mmol/l; 30 mmol med 10 mmol/h vid s-fosfat under 0,40 mmol/l | Perreault 1997 (refererad i Geerse 2010, tabell 4): fosfat normaliserat hos 81,5 % respektive 30 %; saltet anges inte i översikten; om kaliumfosfat ges motsvarar 10 mmol/h minst 10 mmol kalium/h, alltså produktresuméns gräns för B. Braun, och med S.A.L.F. över gränsen; kontrollera och upprepa vid kvarstående brist |
| Viktbaserat schema | 0,2 mmol/kg (s-fosfat 0,55-0,70), 0,4 mmol/kg (0,32-0,55) eller 0,6 mmol/kg (under 0,32), givet med 33, 67 respektive 100 μmol/kg/h | Taylor 2004 (refererad i Geerse 2010): fosfat normaliserat hos 76 %; hastigheten motsvarar en infusionstid på cirka 6 timmar (för 70 kg 2,3, 4,7 respektive 7 mmol/h); saltet anges inte i översikten, och vid kaliumfosfat gäller kaliumgränsen |
| STUDIEUPPGIFT: snabba kaliumfosfatregimer | Charron 2003: 30 mmol över 2 timmar (15 mmol/h) och 45 mmol över 3 timmar (15 mmol/h) | överskrider kaliumgränserna i produktresuméerna: med B. Braun minst 15 mmol kalium/h (gräns 10 mmol/h), med S.A.L.F. över 25 mmol kalium/h (gräns 8 mEq/h); hör bara hemma med central infart, EKG-övervakning och kalium under 4,0 mmol/l; använd inte som rutinregim |
| Hypofosfatemi vid kalium över 4,0 mmol/l eller njurpåverkan | natriumsalt av fosfat i stället för kaliumfosfat (Geerse 2010); natriumglycerofosfat (Glycophos) är den beredning utan kalium som finns tillgänglig | Geerse anger att studier visat säkerhet med natriumfosfat upp till 40-45 mmol med hastighet upp till 20 mmol/h; det gäller oorganiskt natriumfosfat och inte glycerofosfat, vars hydrolys är begränsad (se farmakokinetik); räkna in natriumbelastningen |
| Natriumglycerofosfat (Glycophos) vid hypofosfatemi | dos och hastighet för hypofosfatemi anges inte i produktresumén (uppgift saknas i produktresumén); användningen ligger utanför godkänd indikation och infusionstid (minst 8 timmar) | regionala rutiner förekommer men har inte kunnat beläggas i en namngiven källa och återges därför inte här; följ lokal rutin med namngivet dokument; kontrollera joniserat kalcium, natrium och fosfat under infusionen |
| Fosfatbehov vid intravenös nutrition (godkänd indikation för Glycophos) | 10-30 mmol fosfat per dygn till vuxna, oftast 10-20 ml Glycophos; infusionstid minst 8 timmar | tillsats under aseptiska förhållanden; blandbarhet enligt produktresumén endast tillsammans med kalcium: upp till 10 ml Glycophos per liter glukos 50 mg/ml med högst 10 mmol kalcium |
| Diabetesketoacidos | rutinmässig fosfattillförsel är inte indicerad; vid muskelsvaghet eller andnings- eller hjärtpåverkan med s-fosfat under 1,0 mmol/l kan 20-30 mmol kaliumfosfat tillsättas i ersättningsvätskan | Umpierrez, Diabetologia 2024 (ADA/EASD-konsensus); randomiserade studier har inte visat nytta av fosfattillförsel och för snabb tillförsel kan ge hypokalcemi; kontrollera fosfat var 4:e timme |
| Refeeding | fosfatbehov cirka 0,3-0,6 mmol/kg per dygn, justerat efter provsvar | NICE (CG32); peroralt, enteralt eller intravenöst efter tarmfunktion; risken är störst hos undernärda patienter som börjar få näring, och kalium, magnesium och tiamin hör till samma åtgärdspaket |
| Kaliumgräns vid kaliumfosfat | högst 10 mmol kalium per timme och koncentration högst 40 mmol kalium per liter enligt produktresumén för Kaliumphosphat 1 molar B. Braun (vid s-kalium över 2,5 mmol/l) | hastigheten sätts av kaliuminnehållet, inte av fosfatet; högre koncentration kräver central infart; S.A.L.F.-produktresumén anger i stället högst 8 mEq/h |
| Licensberedningen Potassio Fosfato S.A.L.F. 2 mEq/ml | start med 0,2-0,5 mEq/kg som 12 timmars infusion, högst 8 mEq/h, EKG-övervakning, högst 200 mEq per dygn | doserna anges i mEq; 8 mEq/h motsvarar cirka 4,4 mmol fosfat och 8 mmol kalium per timme |
Nedsatt njurfunktion
Kontraindikation enligt produktresuméerna: njurinsufficiens (B. Braun: all njurinsufficiens, S.A.L.F.: svår), hyperkalemi och hyperfosfatemi, eftersom både kalium och fosfat ackumuleras. Studierna som ligger till grund för snabb infusion krävde bevarad njurfunktion. Natriumglycerofosfat är enligt produktresumén kontraindicerat vid svår njurinsufficiens, chock och dehydrering och ska ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Hos patient i kontinuerlig njurersättningsbehandling med fosfatfri vätska uppstår hypofosfatemi, och fosfat kan då tillsättas i dialys- och ersättningsvätskan enligt lokal rutin.
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering anges i produktresuméerna, men licensberedningen från S.A.L.F. anger försiktighet vid leverinsufficiens. Efter större leverkirurgi är hypofosfatemi mycket vanlig med lägsta värde omkring dygn 2, så kontrollera s-fosfat oftare. Natriumglycerofosfat måste hydrolyseras av alkaliskt fosfatas till oorganiskt fosfat, och hydrolysen är begränsad (se farmakokinetik).
Barn
Produktresumén för licensberedningen från S.A.L.F. anger att säkerhet och effekt hos barn inte är fastställda. För natriumglycerofosfat vid intravenös nutrition är rekommenderad dos till barn och nyfödda 1,0-1,5 mmol/kg per dygn enligt produktresumén. Uppgift om dos vid akut fosfatersättning till barn saknas i de granskade källorna, och barnklinikens rutin gäller.
Fallgrop
Undvik kaliumfosfat vid kalium över 4,0 mmol/l, nedsatt njurfunktion eller oliguri; ta då natriumglycerofosfat och räkna in natriumbelastningen. Kontraindikationer enligt produktresuméerna: hyperkalemi, hyperfosfatemi, hypokalcemi, njurinsufficiens (B. Braun: all njurinsufficiens, S.A.L.F.: svår), njursten, obehandlad Addisons sjukdom och akut dehydrering. Försiktighet enligt S.A.L.F. (avsnitt 4.4) vid hjärtsvikt, särskilt med digitalis, binjurebarksinsufficiens, familjär periodisk paralys, myotonia congenita, leverinsufficiens, tidig postoperativ fas och hyperkalcemi (risk för ektopisk utfällning av kalciumfosfat). Graviditet och amning: ingen belagd skada av fysiologiska joner vid normala blodnivåer, men S.A.L.F. begränsar användningen till absolut behov och B. Braun anger försiktighet med kontroll av kalium, fosfat och kalcium; Glycophos förväntas enligt produktresumén (4.6) inte medföra risk för fostret eller det ammade barnet. Undvik att korrigera lindrig, symtomfri hypofosfatemi intravenöst när patienten kan ta fosfat peroralt, eftersom randomiserat stöd för att korrigering förbättrar utfallet saknas. Undvik snabbare hastighet än tabellens huvudalternativ utan kontroll av joniserat kalcium och, för kaliumfosfat, EKG, och överskrid aldrig produktresuméernas kaliumgräns utanför en övervakad studiemiljö. Undvik att blanda fosfat med kalciumsalter eller ge dem i samma infart, och byt inte Addex-Kalium mot en fosfatberedning: den innehåller nästan ingen fosfat.
Farmakokinetik
| FÖRDELNING | huvuddelen av fosfat är bundet i skelett och tänder; omkring 1 % finns extracellulärt |
|---|---|
| SERUMVÄRDE | speglar förrådet dåligt: total brist kan inte förutsägas av s-fosfat eftersom fosfat skiftar mellan kompartment |
| NORMALVÄRDE | 0,80-1,45 mmol/l enligt Geerse 2010; laboratoriets referensintervall gäller |
| INNEHÅLL B. BRAUN | Kaliumphosphat 1 molar: 10 ml ampull med 10 mmol kalium och 10 mmol dihydrogenfosfat |
| INNEHÅLL S.A.L.F. | Potassio Fosfato 2 mEq/ml: 10 ml ampull, omräknat 2 mmol kalium och cirka 1,1 mmol fosfat per ml (0,30 g KH2PO4 och 1,55 g K2HPO4 per 10 ml) |
| UTSÖNDRING | renal; huvuddelen återupptas i tubuli, och fosfaturin är hög under infusionen (fraktionerad utsöndring över 20 % i Charrons studie) |
| GLYCOPHOS | 1 mmol glycerofosfat och 2 mmol natrium per ml; osmolalitet 2 760 mosm/kg; fosfatgruppen frigörs av alkaliskt fosfatas |
| GLYCOPHOS, HYDROLYS | enligt produktresumén avsnitt 5.2 är hydrolysen maximal vid plasmakoncentration över 0,7 mmol/l, och 12-15 mmol natriumglycerofosfat hydrolyseras per dygn vid normalt alkaliskt fosfatas; relevant för höga doser |
| OMRÄKNING | 1 mg/dl fosfor ≈ 0,32 mmol/l |
Biverkningar per frekvens
| Frekvens ej angiven | Illamående, kräkning, buksmärta och diarré, smärta och sveda längs infusionsvenen, tromboflebit av den hyperosmolära lösningen, feber |
|---|---|
| Frekvens ej angiven | Hypokalcemi med parestesier och tetani, hyperfosfatemi, hypomagnesemi, lindrig hyperkalemi, hypotension, hypervolemi |
| Frekvens ej angiven | Bradykardi, ledningsrubbning, QRS-breddning, arytmi och hjärtstillestånd vid hyperkalemi, utfällning av kalciumfosfat i njure och mjukdelar med njurskada, hudkalcinos, vävnadsskada vid extravasering, förvirring och slapp förlamning |
Uppföljningsschema
| S-fosfat | före behandlingen och regelbundet under intravenös tillförsel (till exempel var 6:e timme enligt lokal rutin); svaret styr nästa dos |
|---|---|
| Joniserat kalcium | före behandlingen och regelbundet under och efter infusionen (till exempel var 4:e timme enligt lokal rutin); fosfat sänker kalcium |
| P-kalium och EKG | vid kaliumfosfat före start och under infusionen; serie-EKG enligt produktresumén för licensberedningen, kontinuerligt vid hög hastighet |
| S-magnesium och s-natrium | vid start och under behandlingen; hypomagnesemi är en känd komplikation och Glycophos tillför 2 mmol natrium per ml |
| Kreatinin och diures | före behandlingen och vid upprepade doser, eftersom utsöndringen är renal |
| Infusionsstället | kontinuerligt, med tanke på flebit och extravasering |
Interaktionsbörda
11 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 6 allvarliga · 5 måttliga.
Siffran räknar de namngivna grupperna nedan, och klassningen är en klinisk bedömning. Major (6): kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid, triamteren), ACE-hämmare, ARB, trimetoprim, ciklosporin och takrolimus, som alla ger kaliumretention och hyperkalemi vid samtidig kaliumfosfat, samt kalciumsalter, som fälls ut tillsammans med fosfat och därför inte ska ges i samma infart eller blandas. Moderate (5): NSAID, heparin och betablockerare (kaliumretention), hjärtglykosider (kaliumrelaterade rytmrisker) samt kaliuminnehållande saltersättningsmedel. Ringer-lösningar och lipidemulsioner är inkompatibla med kaliumfosfat. Samma kaliuminteraktioner beskrivs i monografin om kaliumklorid. Natriumglycerofosfat saknar kända interaktioner enligt produktresumén.
Beredning & kostnad
| Kaliumfosfat, godkänt preparat | ingen kaliumfosfatberedning med svensk tillhandahållen försäljning för fosfatersättning har påträffats; Addiphos (Fresenius Kabi, kaliumdivätefosfat och dinatriumfosfat, fosfattillskott vid parenteral nutrition) finns i Fresenius Kabi:s produktresuméer, men aktuell status och försäljning i Sverige har inte kunnat beläggas |
|---|---|
| Kaliumfosfat, licens | kan rekvireras som licensläkemedel; Region Östergötland har produktresuméer för Potassio Fosfato S.A.L.F. 2 mEq/ml (Italien, glasampull 10 ml; produktresumé AIFA 2013) och Kaliumphosphat 1 molar B. Braun (Schweiz, ampull 10 ml; Swissmedic 2008); tillgången varierar och brist har rapporterats. B. Braun-produktresumén anger även indikationen rask korrektion av hyperkalcemi, som är föråldrad och inte ska användas |
| Glycophos koncentrat till infusionsvätska, lösning | natriumglycerofosfat 216 mg/ml (1 mmol fosfat och 2 mmol natrium per ml), Fresenius Kabi, injektionsflaska 10 x 20 ml och ampull 20 x 20 ml; receptbelagd; godkänd indikation är fosfatbehov vid intravenös nutrition, men beredningen används ofta utanför indikationen vid hypofosfatemi; ej utbytbar; förmån och pris ej belagt |
| Addex-Kalium 2 mmol/ml, 10 ml | innehåller bara 0,4 mmol fosfat per ml mot 2 mmol kalium och är avsedd för kaliumbrist, inte för fosfatersättning |
| Fosfat APL oral lösning 60 och 120 mg/ml | extemporeläkemedel från Apotek Produktion & Laboratorier, substans fosfatjon, receptbelagd, ingår i högkostnadsskyddet, ej utbytbar, saknar godkänd produktresumé (Fass); peroral ersättning 80-110 mmol per dygn enligt Geerse 2010 |
| Förmån och pris | förmån och pris ej belagt för Glycophos och licensberedningarna; högriskläkemedel där koncentrat ska förvaras avskilt och märkas vid beredning |