Liotyronin
Liothyronin
Triiodtyronin, den biologiskt aktiva formen av sköldkörtelhormon, med snabb effekt (timmar) och kort halveringstid (cirka ett dygn). I Sverige finns Liothyronin 20 µg tablett (Orifarm, främst för behov av snabb effekt och omsättning, till exempel vid utredningar, och som tillägg till levotyroxin i särskilda fall) och en 5 µg tablett (Liopent) som är godkänd 2026 för tillägg till levotyroxin men enligt Läkemedelsverkets register ännu inte marknadsförd, medan intravenöst liotyronin vid myxödemkoma är en licensfråga. Vid myxödemkoma är levotyroxin intravenöst förstahandsval och liotyronin ett möjligt tillägg i låg dos, eftersom omvandlingen av T4 till T3 kan vara nedsatt. Den stora fallgropen är för hög dos: hög T3-dos hänger samman med död, framför allt hos äldre och hjärtsjuka.
Vid myxödemkoma ska intravenöst liotyronin ges i låg dos (laddning 5-20 µg, därefter 2,5-10 µg var 8:e timme, lägst hos äldre och vid kranskärlssjukdom eller arytmi) och alltid tillsammans med intravenöst hydrokortison. Hög dos kan utlösa ischemi, arytmi och hjärtsvikt, och observationsdata kopplar T3 i höga doser (75 µg/dygn eller mer) till död. Läkemedlet får aldrig ges för viktminskning.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Myxödemkoma, intravenöst som tillägg till levotyroxin | Laddningsdos 5-20 µg iv långsamt, därefter 2,5-10 µg iv var 8:e timme. Lägre dos för liten kroppsstorlek, hög ålder, kranskärlssjukdom eller arytmi. | ATA 2014: svag rekommendation, låg evidenskvalitet. Ges tillsammans med levotyroxin iv (laddning 200-400 µg) och fortsätter tills patienten är tydligt på bättringsvägen (vaken, förbättrad cirkulation och andning). Hydrokortison iv i stressdos ska ges före första dosen tyreoideahormon (ATA 2014: stark rekommendation, låg evidenskvalitet; ATA anger ingen exakt dos). Dosera till exempel som vid addisonkris, se monografin Hydrokortison, och ta helst serumkortisol före start. Hydrokortisonet trappas av först när binjurebarksvikt har uteslutits. |
| Myxödemkoma, levotyroxin först och liotyronin vid utebliven förbättring | Levotyroxin iv i laddningsdos 200-400 µg, därefter cirka 75 % av 1,6 µg/kg per dygn så länge det ges iv (ATA 2014). Liotyronin 5-20 µg iv som laddning och 2,5-10 µg var 8:e timme läggs till om kliniken inte förbättras. | ATA 2014: kontrollera T4 och T3 efter 1-2 dygn för att bedöma svaret på laddningsdosen. Uteblir förbättring kan levotyroxin ökas och/eller liotyronin ökas eller läggas till, medan hög T3 är skäl att minska behandlingen. Byt till peroral eller enteral behandling när patienten förbättrats kliniskt. |
| Myxödemkoma, produktresumé för injektion (Storbritannien) | 5-20 µg långsamt iv, upprepat med som mest 12 timmars och minst 4 timmars intervall. Vissa ger 50 µg iv följt av 25 µg var 8:e timme, sedan 25 µg två gånger dagligen. | Det högre schemat motsvarar äldre praxis och ger betydligt mer T3-exponering. Produktresumén varnar för att för stor dos kan utlösa hjärtsvikt, särskilt hos äldre och vid ischemisk hjärtsjukdom. Injiceras iv, inte intramuskulärt (alkalisk lösning irriterar vävnaden). |
| Myxödemkoma, amerikansk etikett (Triostat) | 25-50 µg iv som första dos, 10-20 µg vid känd eller misstänkt hjärtsjukdom. Nya doser tidigast efter 4 timmar och senast efter 12 timmar. | Etiketten anger lägre dödlighet vid minst 65 µg/dygn de första dagarna, och begränsad erfarenhet över 100 µg/dygn. Observationsdata pekar åt motsatt håll (Yamamoto 1999: T3 minst 75 µg/dygn, hög ålder och hjärtkomplikation hörde ihop med död inom en månad). Välj därför den låga änden hos äldre och hjärtsjuka. |
| Myxödemkoma, enteralt via sond | Produktresumé för 5 µg tablett (Storbritannien): 60 µg via sond, därefter 20 µg var 8:e timme. | Hög dos enligt äldre praxis, och upptaget vid myxödem med tarmpares är osäkert. Bör undvikas hos äldre och hjärtsjuka. I Sverige är levotyroxin iv förstahandsval. |
| Hypotyreos, tillägg till levotyroxin (specialistinsatt) | Liothyronin 20 µg (svensk produktresumé): individuell dos, startdos 10-20 µg per dag som tillägg till tyroxin, stegvis ökning till 80-100 µg per dag efter klinisk respons och laboratorievärden. Liopent 5 µg (svensk produktresumé, godkänd 2026): start med låg dos, till exempel 5 µg dagligen, försiktig titrering, helst fördelat på två doser, med en fysiologisk viktkvot levotyroxin:liotyronin på cirka 13:1 till 20:1. | Levotyroxin är normalt förstahandsval vid hypotyreos. Liotyronin som tillägg är en specialistfråga för endokrinolog, efter utredning av andra orsaker till kvarstående symtom. När liotyronin sätts in ska levotyroxindosen ses över och vid behov minskas för att undvika för hög total exponering, och TSH ska hållas inom referensintervallet. Spannet i produktresumén för 20 µg-tabletten är betydligt högre än den fysiologiska kvoten i Liopents produktresumé, så börja lågt och betrakta 80-100 µg som en övre ram. Brittisk produktresumé för en annan 5 µg-tablett anger start 10 eller 20 µg var 8:e timme, ökning efter en vecka till vanligen 60 µg per dygn i två till tre doser, och 5 µg per dag hos äldre. Äldre och hjärtsjuka startar lågt. |
| Utredning: T3-suppressionstest (hämningsprov) och misstänkt tyreoideahormonresistens | T3-hämningsprov: 80-100 µg dagligen i 5-7 dagar, med bestämning av radiojodupptag i tyreoidea (24-timmars eller 20-minuters) före och efter behandlingen (svensk produktresumé). Dos vid utredning av misstänkt tyreoideahormonresistens anges inte i produktresumén och sätts av endokrinolog. | Försiktighet vid hjärtsjukdom. Testet görs under endokrinologisk övervakning. |
| Tillfälligt byte från levotyroxin före scintigrafi eller radiojod efter tyreoideakirurgi | Dos sätts individuellt av endokrinolog eller nuklearmedicinare. Svensk produktresumé anger ingen dos för denna användning. ATA 2015 (differentierad tyreoideacancer): liotyronin kan ersätta levotyroxin under de första veckorna om levotyroxin sätts ut i fyra veckor eller mer, och ska då vara utsatt minst två veckor före radiojodbehandlingen. | Syftet är att korta tiden med uttalad hypotyreos eftersom T3 försvinner snabbare ur kroppen än T4. Svensk produktresumé anger snabb effekt och omsättning som själva indikationen, till exempel inför scintigrafi efter operation av tyreoideacancer. Ett studieprotokoll som citeras i ATA 2015 använde 50 µg per dygn fördelat på två doser i 21 dagar, följt av två veckors uppehåll. |
Svensk produktresumé anger ingen särskild dosjustering vid nedsatt njurfunktion och beskriver beroendet av njurfunktion som ringa. Metaboliterna utsöndras via njurar och tarm, så vid uttalad njursvikt bör dosen ändå höjas försiktigt och styras av kliniken.
Liotyronin omvandlas snabbt i levern till inaktiva metaboliter, men svensk produktresumé beskriver beroendet av leverfunktion som ringa och anger ingen formell dosjustering. Vid uttalad leversjukdom bör dosen ändå höjas försiktigt och patienten följas kliniskt.
Svensk produktresumé anger att liotyronin ges till barn bara vid mycket speciella indikationer och att ingen dosrekommendation kan ges; Liopent rekommenderas inte för rutinbehandling av hypotyreos hos barn och ungdomar. Barndosering bör handläggas av barnendokrinolog. Brittisk produktresumé för 5 µg tablett (annan produkt) anger för barn under 12 år 5 µg dagligen, och för tonåringar (12-17 år) inledningsvis 10-20 µg dagligen med ökning till 60 µg per dygn fördelat på två till tre doser.
Använd inte liotyronin som monoterapi vid vanlig hypotyreos: de flesta studier visar ingen fördel jämfört med enbart levotyroxin, och den korta halveringstiden ger toppar och dalar. Ge aldrig hög T3-dos vid myxödemkoma, och aldrig utan hydrokortison: tillägg av tyreoideahormon kan påskynda kortisolomsättningen och utlösa binjurebarkskris, och obehandlad binjure- eller hypofysinsufficiens är kontraindikation. Låt inte den brittiska produktresumén för liotyroninpulver till injektion (en licensprodukt, inte tabletten som är godkänd i Sverige) förvirra: den listar kardiovaskulär sjukdom och ansträngningsangina som kontraindikation, medan riktlinjerna använder låga doser även hos hjärtsjuka eftersom obehandlad myxödemkoma har hög dödlighet. Då gäller att dosera lågt och övervaka kontinuerligt. Observera att Liopent 5 µg i sin svenska produktresumé har kardiovaskulär sjukdom som kontraindikation. Läkemedlet ska inte användas vid okontrollerad tyreotoxikos eller för viktminskning, och inte som behandling av hypotyreos under graviditet: svensk produktresumé för Liothyronin 20 µg rekommenderar det inte eftersom T3 inte passerar placentan och fostret behöver T4, och Liopent är kontraindicerat under graviditet och ska bytas mot levotyroxin när graviditet planeras eller bekräftas. Vid amning går liotyronin över i modersmjölk, men svensk produktresumé bedömer risken för barnet som osannolik och tillåter användning; Liopents produktresumé noterar att neonatal screening kan påverkas. Lägg inte aktiv perifer värme på hypotermisk patient: det ger vasodilatation och chock.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | Upp till 95 % peroralt |
|---|---|
| TMAX (PERORALT) | 1-2 timmar |
| PROTEINBINDNING | Binds nästan bara till transtyretin (TBPA) och albumin; cirka 0,5 % fritt. Distributionsvolymen är mycket större än för tyroxin |
| METABOLISM | Snabb omvandling i levern till en rad inaktiva metaboliter (dejodering och konjugering) |
| t½ | Cirka 25 timmar hos vuxna och 7 timmar hos barn enligt svensk produktresumé (1-2 dygn vid eutyreoidism enligt brittisk produktresumé) |
| UTSÖNDRING | Inaktiva metaboliter utsöndras via njurar och tarm; beroendet av lever- och njurfunktion är ringa |
| ANSLAG | Några timmar |
| MAXEFFEKT | Maximal verkan inom några timmar enligt svensk produktresumé |
| DURATION | Ingen kumulativ verkan; vid utsättning återgår det tidigare metabola tillståndet inom 2-3 dygn (svensk produktresumé), effekten avtar inom 24-48 timmar enligt produktresumén för Liopent |
| INTERAKTION UPPTAG | Kolestyramin och kolestipol ska tas med minst 4 timmars mellanrum. För aluminium (antacida, sukralfat), kalcium, polystyrensulfonat och peroralt järn är absorptionsinteraktionen beskriven för tyroxin och sannolik även för liotyronin; ge med 4 timmars mellanrum |