Överdos (intoxikation) med järn: bedömning och behandling

Sammanfattning

Järnintoxikation drabbar främst två grupper: småbarn som hittat tabletter hemma och tonåringar och unga vuxna, oftast kvinnor, efter avsiktligt intag [1]. Enligt uppgifter som publicerades 2014 kontaktas Giftinformationscentralen av sjukhus om ungefär 40 fall per år, varav knappt hälften rör barn [2]. Dödsfall är ovanliga men förekommer, och förloppet är bifasiskt: gastrointestinala symtom de första sex timmarna, ett skenbart symtomfritt intervall, därefter chock, metabol acidos och leverpåverkan efter ett dygn eller mer [2, 3, 4].

Beslutsunderlaget i korthet:

• Räkna elementärt järn per kg kroppsvikt. Svenska preparat anger mängden som mg Fe2+ per tablett. Under 30 mg/kg väntas ingen eller lindrig förgiftning, 30-60 mg/kg måttlig och över 60 mg/kg allvarlig förgiftning enligt produktresumén för Duroferon [3]. Konsensusriktlinjen från American Association of Poison Control Centers (AAPCC) remitterar från 40 mg/kg, och alla avsiktliga intag oavsett mängd [5].
• Ta S-järn (serumjärn) 4-6 timmar efter intaget och upprepa. Värdet är bäst prognostiskt tidigt och blir missvisande efter 6-12 timmar när järn omfördelas till vävnaderna [2, 6]. Dos och symtom korrelerar dåligt med S-järn, så värdet tolkas tillsammans med kliniken [1, 7].
• Deferoxamin intravenöst ges vid intag över 60 mg Fe2+/kg, uttalade gastrointestinala symtom, chock, medvetandepåverkan eller metabol acidos, eller vid S-järn över 90 µmol/L (500 µg/dL). Infusionshastighet 15 mg/kg/tim, sänks så snart patienten tillåter, högst 80 mg/kg på 24 timmar [2, 9]. Evidensen är beskrivande, inga randomiserade studier finns [10].
• Tarmsköljning med polyetylenglykol övervägs när tabletter syns kvar på buköversikten. Aktivt kol har ingen plats vid järnintag i sig, eftersom järn inte adsorberas av kol, men kan behövas vid samintag av andra substanser [2, 5, 11, 12].
• Symtomfria patienter sex timmar efter intaget utvecklar sällan förgiftning [5]. Depotpreparat och tablettklumpar kan fördröja förloppet, vilket är en expertbedömning [2, 3].
• Tidig kontakt med Giftinformationscentralen rekommenderas [2].

Artikeln omfattar peroral järnförgiftning. Parenteral järnöverdos följer inte samma mönster och tröskelvärden [13].

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst i Sverige och internationellt

Giftinformationscentralen uppgav i en svensk fallbeskrivning från 2014 att sjukhus kontaktar den om cirka 40 järnintoxikationer per år och att knappt hälften rör barn [2]. Enligt samma författare hade inget dödsfall registrerats i Socialstyrelsens dödsorsaksregister under de 20 åren före publiceringen, men letala fall förekommer internationellt [2]. Järntabletter är receptfria och vanliga i svenska hem, och eftersom livshotande järnförgiftning är ovanlig i Sverige ville författarna belysa handläggningen [2]. Underlaget för behandlingen består i huvudsak av fallserier, expertkonsensus, djurstudier och frivilligstudier [14].

Den brittiska serien är viktig för tolkningen: bland 1 839 patienter med enbart järn fanns inga dödsfall och ingen organsvikt, och den rapporterade dosen korrelerade inte med S-järn 4-6 timmar efter intaget [1]. Den ger bilden av att de flesta patienter som når sjukhus har lindrig eller måttlig förgiftning. Allvarliga fall är få men dominerar i fallbeskrivningar från länder med längre tid till vård, till exempel serier från Indien med död i leversvikt efter försenad ankomst [6, 17, 18].

Förebyggande åtgärder har haft mätbar effekt. Efter att USA infört krav på dosförpackning av järnpreparat minskade antalet järnintag per 1 000 samtal om barn under 6 år från 2,99 till 1,91 [15]. Att perinatal järnbehandling finns i hemmet är en riskfaktor, och råd om förvaring under graviditet och första året efter förlossningen är en del av omhändertagandet [16].

Preparat och elementärt järn

Toxiciteten avgörs av mängden elementärt järn, inte tablettens vikt. I Sverige deklareras mängden direkt: Duroferon depottablett innehåller järnsulfat motsvarande 100 mg Fe2+ [3]. För andra salter beror andelen på saltet. En pediatrisk översikt anger att 12,5 mg elementärt järn motsvarar 37,5 mg ferrofumarat eller 62,5 mg ferrosulfatheptahydrat, det vill säga cirka 33 respektive 20 procent [19]. Ferrosulfattabletter om 325 mg innehåller enligt fallbeskrivningar från Portugal och Indien 20 procent elementärt järn [17, 20]. Kontrollera alltid förpackningens uppgift om Fe2+ i stället för att räkna från saltets vikt.

Räkneexempel för en depottablett om 100 mg Fe2+ (egen beräkning från produktresuméns trösklar [3, 5]):

I den svenska fallbeskrivningen hade en kvinna intagit en burk om 100 tabletter à 100 mg Fe2+, motsvarande 160 mg/kg, och avled efter fyra dygn trots intensivvård, deferoxamin och dialys [2]. Hos ett litet barn räcker få tabletter: fyra till sex tabletter à 100 mg Fe2+ motsvarar 40-60 mg/kg hos ett barn på 10 kg.

Patofysiologi

Järn är en essentiell men reaktiv metall, och kroppen saknar mekanism för att utsöndra överskott. Normalt styrs upptaget i tarmen noga, och järn transporteras bundet till transferrin [2, 4]. Efter en överdos bedöms ungefär 10 procent absorberas, även om mängden är okänd, transferrins bindningskapacitet mättas och en stor del av det cirkulerande järnet blir fritt [4]. Levern tar upp det mesta, och halveringstiden i plasma efter överdos liknar den vid terapeutisk dosering, 4-6 timmar [4].

Skadan har tre delar:

• Lokal korrosiv effekt på slemhinnan i mage och tunntarm ger kräkningar, blodiga eller tjärfärgade diarréer, buksmärta och vätskeförlust. Skadad slemhinna kan inte längre begränsa hur mycket järn som tas upp, vilket förstärker absorptionen av en redan stor dos [2, 4].
• Mitokondriell toxicitet. Fritt järn avleder elektroner från elektrontransportkedjan och frikopplar oxidativ fosforylering, med anaerob metabolism, laktat och metabol acidos som följd [2, 18]. Mekanismen bakom vävnadsskadan är fria radikaler och lipidperoxidation, och målorganen är de med hög järnexponering och hög metabol aktivitet: tarmepitel, cirkulation och lever [4].
• Cirkulation och koagulation. Cirkulatorisk chock har flera orsaker, bland annat vätskeförlust, och toxisk myokardskada med nedsatt kammarfunktion har rapporterats [2]. Koagulopatin har flera förklaringar: järn tycks påverka de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna och störa den trombinberoende omvandlingen av fibrinogen till fibrin, och leverskadan förvärrar bilden [2, 4]. Patienten i den svenska fallbeskrivningen behandlades med vitamin K, fibrinogen och protrombinkomplexkoncentrat [2].

Levertoxiciteten är periportal. Eftersom periportala hepatocyter är regenerationens utgångspunkt kan det förklara den höga dödligheten vid leverpåverkan efter järn [21]. Skillnaden mot kronisk järnbelastning är fundamental: vid primär hemokromatos och sekundär hemokromatos ackumuleras järn under år, medan akut överdos ger fri järnexponering inom timmar. Fysiologisk bakgrund finns i järnmetabolism.

Klinisk bild

Faser

Indelningen i faser är en beskrivning av ett typiskt förlopp, inte alla patienter genomgår alla faser, och vid massiva överdoser kan patienten komma direkt i chock [18, 20]. Tidsgränserna varierar mellan källorna:

Vid mycket stora intag kan förloppet vara komprimerat: i en svensk fallbeskrivning fanns acidos, cirkulatorisk påverkan och svart diarré redan vid ankomst 4 timmar efter intaget, och leversvikt, koagulopati och anuri följde under det första dygnet [2]. I två indiska fall med intag på 270 och 400 mg/kg, som kom till tertiärt sjukhus 24 respektive 48 timmar efter intaget, dog patienterna inom 36 timmar respektive 3 timmar efter ankomst [6]. Försenad ankomst är en dödlig riskfaktor: ett barn som kom 100 timmar efter intag av 50 mg/kg avled i leversvikt [17].

Leverpåverkan

Hepatotoxicitet är dosberoende. I en retrospektiv serie om 73 patienter (1-48 år, S-järn över 300 µg/dL inom 12 timmar) fick 13 leverpåverkan (alaninaminotransferas, ALAT, eller aspartataminotransferas, ASAT, över 150 E/L) och 9 allvarlig sådan (över 1 000 E/L). Allvarlig skada var förknippad med S-järn långt över 1 000 µg/dL (182 µmol/L), och kliniskt betydelsefull leverskada var osannolik vid S-järn under 700 µg/dL (128 µmol/L) inom 12 timmar [22]. I en tidigare genomgång var det lägsta S-järn förknippat med levertoxicitet 1 700 µg/dL (304 µmol/L), och mortaliteten vid leverpåverkan efter järn är relativt hög [21].

Samtidiga och efterliknande tillstånd

Svår metabol acidos med förhöjd anjongap, hypoglykemi och leverpåverkan kan likna andra förgiftningar. Samintag av paracetamol och salicylater ska uteslutas, och i den svenska fallbeskrivningen påvisades etanol (35 mmol/L) men paracetamol var negativt, och inget av övriga fynd förklarade multiorgansvikten [2]. I en indisk fallbeskrivning behandlades en patient först för aluminiumfosfidförgiftning eftersom intagsorsaken var oklar, vilket fördröjde rätt behandling [18]. Metformin och andra läkemedel som ger laktacidos beskrivs i metformin, och blodig diarré och hematemes kräver differentialdiagnostik enligt akut gastrointestinal blödning. Vid oklar etiologi är den allmänna strukturen i akut förgiftning: initialt omhändertagande och toxikologiska principer tillämplig.

Riskbedömning

Intagen dos

Dosen anges som mg elementärt järn per kg kroppsvikt. Källorna drar gränserna något olika, vilket är en av de omstridda punkterna:

Skillnaden mellan 40 mg/kg (AAPCC) och 60 mg/kg (svenska produktresumén och Galmén och Höjer) är i praktiken liten, men den visar att gränserna är konsensus och inte biologiska trösklar. Den amerikanska genomgången av 339 intag visade att barn med 40-60 mg/kg inte utvecklade allvarlig toxicitet och att giftinformationscentralens protokoll i studien därför ändrades till hemmabehandling upp till 60 mg/kg [25]. Dos och slutligt S-järn korrelerar sämre än man väntar: i den brittiska serien fanns inget samband mellan angiven dos och S-järn vid 4-6 timmar [1].

Särskilda regler som är värda att komma ihåg:

• Avsiktligt intag eller misstänkt skadeavsikt remitteras alltid, oavsett mängd [5].
• Vid graviditet används kvinnans vikt före graviditeten för att beräkna mg/kg, med samma gränser [5].
• Intagsmängden är ofta osäker. Räkna tomma förpackningar och använd den högsta rimliga mängden. Ett normalt S-järn kan bero på sen provtagning snarare än på låg dos [6].

S-järn: tidpunkt och tolkning

S-järn är det laboratorievärde som används för att bedöma systemisk järnbelastning och styra antidotbehandling [2]. Bästa prognostiska värde fås 4-6 timmar efter intaget [1, 2, 6]. Därefter omfördelas järn till vävnaderna, och värdet blir missvisande. I en svensk fallbeskrivning kunde ett användbart S-järn tas först 15 timmar efter intaget på grund av provtagningsproblem och hemolys. Värdet var då 131 µmol/L och patienten försämrades [2]. I det ena av två indiska dödsfall var S-järn normalt (73 µg/dL) vid ankomst 24 timmar efter intaget trots dödlig förgiftning, och i det andra mättes det inte [6]. I en japansk fallbeskrivning var värdet 56 µmol/L 43 timmar efter intag med uttalad leverskada [26]. Tidsfönstret 4-6 timmar gäller järnintag i allmänhet. Vid depotpreparat kan absorptionen fördröjas, och ett enstaka tidigt värde kan då underskatta belastningen (expertbedömning [2, 3]).

Konvertering: µg/dL multipliceras med 0,179 för µmol/L [13]. 300 µg/dL motsvarar 54 µmol/L och 500 µg/dL motsvarar 90 µmol/L [27]. Referensområdet är cirka 9-27 µmol/L [21].

Värdet är en hjälp, inte ett facit. I en amerikansk barnserie (92 barn, S-järn mätt 2-9 timmar efter intag) var medelvärdet 725 (± 555) µg/dL hos de sex barn som fick cirkulatorisk instabilitet, men värdena hos symtomfria (368 ± 102) och barn med mag-tarm- eller CNS-symtom (334 respektive 373) överlappade starkt, och spridningen var 170-513 µg/dL hos symtomfria [7].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Medel S-järn i µg/dL efter högsta symtomnivå hos 92 barn med akut järnförgiftning (Chyka 1996).",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Inga symtom", "medel": 368, "sd": 102, "n": 12},
      {"grupp": "Mag-tarmsymtom", "medel": 334, "sd": 83, "n": 44},
      {"grupp": "CNS-påverkan", "medel": 373, "sd": 77, "n": 30},
      {"grupp": "Cirkulatorisk instabilitet", "medel": 725, "sd": 555, "n": 6}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.medel + ' ± ' + datum.sd + ' (n=' + datum.n + ')'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Inga symtom", "Mag-tarmsymtom", "CNS-påverkan", "Cirkulatorisk instabilitet"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "medel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 1000]}, "title": "Medel S-järn (µg/dL)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "medel", "type": "quantitative", "title": "Medel (µg/dL)"},
          {"field": "sd", "type": "quantitative", "title": "SD"},
          {"field": "n", "type": "quantitative", "title": "Antal"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Medel S-järn (± SD) efter högsta symtomnivå hos 92 barn som fått mätt S-järn före deferoxamin, USA 1976-1992. Överlappet mellan grupperna visar varför S-järn inte kan ersätta klinisk bedömning [7].

TIBC (total järnbindande kapacitet) ska inte användas. Äldre praxis att behandla när S-järn överstiger TIBC saknar stöd: TIBC kan stiga reversibelt i samband med hyperferremi, och metodens reproducerbarhet är dålig (variationskoefficient 16 procent mellan 500 laboratorier) [28]. Kvoten S-järn/TIBC samvarierade inte heller med systemiska symtom [27].

Kliniska markörer och buköversikt

Klinik och enkla prover har begränsat prediktivt värde, vilket gör S-järn desto viktigare:

Buköversikt har ett praktiskt syfte: den visar om tabletter finns kvar i magtarmkanalen och därmed om tarmsköljning är meningsfull. Svenska handboken föreskriver buköversikt för att påvisa kvarvarande tabletter [8], och produktresumén för Desferal anger multipla radiologiska fynd som en indikation för behandling och upprepad röntgen före avslut som markör för pågående absorption [9]. En negativ röntgen utesluter dock inte allvarlig förgiftning: i två indiska dödsfall fanns inga radiopaka tabletter när patienterna kom efter 24-48 timmar [6], och hos vuxna förutsade röntgenfynd inte S-järn över 300 µg/dL [29].

Provtagning och undersökningar

Behandling

Handläggningsschema

flowchart TD
A["Misstänkt peroralt<br>järnintag: tidpunkt,<br>preparat, mg Fe2+,<br>avsikt, samintag"] --> B["Räkna mg Fe2+ per kg<br>Kontakta Giftinformations-<br>centralen"]
B --> C["Avsiktligt intag, symtom<br>eller 40 mg/kg eller mer?"]
C -->|Nej| D["Observation hemma<br>symtom efter 6 timmar<br>osannolikt"]
C -->|Ja| E["Sjukhus, vätska iv<br>S-järn 4-6 timmar<br>efter intag, blodgas,<br>glukos, PK, ALAT<br>buköversikt"]
E --> F["Över 60 mg/kg, chock,<br>medvetandepåverkan,<br>acidos, svåra GI-symtom,<br>letargi, hypovolemi<br>eller multipla röntgenfynd?"]
F -->|Ja| G["Deferoxamin iv<br>15 mg/kg/tim, sänk så<br>snart möjligt, högst<br>80 mg/kg/dygn<br>intensivvård"]
F -->|Nej| H["Avvakta<br>upprepa S-järn<br>bedöm symtom"]
H --> I["S-järn över 90 µmol/L<br>eller symtom eller acidos?"]
I -->|Ja| G
I -->|Nej| J["Fortsatt observation<br>S-järn sjunker<br>symtomfri, ingen acidos"]
E --> K["Tabletter kvar på<br>buköversikten?"]
K -->|Ja| L["Tarmsköljning med<br>polyetylenglykol, överväg<br>endoskopi vid klump"]
L --> M
G --> M["Följ lever, PK, njurar,<br>acidos och urinfärg"]
M --> N["Avslutskriterier ej<br>uppfyllda vid 24 timmar<br>eller 80 mg/kg?"]
N -->|Nej| O["Avsluta enligt<br>kriterierna"]
N -->|Ja| P["Fortsätt i samråd med<br>Giftinformationscentralen<br>tät övervakning av<br>lungstatus och cirkulation"]

Figur: Handläggning vid peroralt järnintag. Trösklarna följer produktresumén för Duroferon, AAPCC 2005, den svenska handboken i akut internmedicin och Galmén och Höjer 2014. Schemat är en förenkling: den fullständiga indikationen för deferoxamin finns i produktresumén [9]. Beslut om deferoxamin och tarmsköljning fattas tillsammans med Giftinformationscentralen [2, 3, 5, 8].

Stödjande behandling

Rehydrering är grunden. Vätskeförluster är vanliga, och Galmén och Höjer rekommenderar snar start med Ringeracetat [2]. Svårt sjuka patienter kan behöva stora vätskevolymer, noradrenalininfusion och blodprodukter: i den svenska fallbeskrivningen gavs stora mängder Ringeracetat, noradrenalin och natriumbikarbonat mot acidos, och koagulopatin behandlades med vitamin K, fibrinogen och protrombinkomplexkoncentrat [2]. Vitamin K kan ges vid förlängd PK(INR) men ersätter inte koagulationsfaktorer vid leversvikt (expertbedömning). Produktresumén för Duroferon anger att prechock och chock behandlas intensivt med elektrolytlösningar, plasma, eventuell blodtransfusion och optimal syresättning, med vasopressorer vid behov (dopamin föreslås) [3]. Se även blödning och hemorragisk chock för volymbehandling vid blödning, natriumbikarbonat för acidosbehandling och glukos vid hypoglykemi.

Patienter med metabol acidos, chock, medvetandepåverkan eller stigande transaminaser vårdas på intensivvårdsavdelning (expertbedömning, i linje med fallbeskrivningarna [2, 20]).

Tarmdekontaminering

Aktivt kol adsorberar inte järn [12], och AAPCC avråder från kräksirap (ipecac), aktivt kol, laxermedel och komplexbildare som bikarbonat- eller fosfatlösning i den prehospitala handläggningen av järnintag [5]. Ställningstagandet om tarmsköljning från American Academy of Clinical Toxicology (AACT) och European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) pekar ut stora järnintag, vid sidan av litium och kalium, som ett av få skäl att överväga metoden, eftersom sjukligheten är hög och andra effektiva dekontamineringsmetoder saknas [11, 12].

Hastighet och volym för tarmsköljningsvätska anges inte i de källor som granskats här, och dosering sker därför enligt råd från Giftinformationscentralen. Det enda kvantitativa svenska exemplet är de 4 liter polyetylenglykol (Laxabon) som gavs i fallbeskrivningen [2]. Förutsättningar enligt [11] är att patienten har skyddad luftväg och saknar obstruktion, perforation, ileus och hemodynamisk instabilitet. Som slutpunkt används i praktiken klart avföringsvatten och inga tabletter kvar på buköversikt (expertbedömning). Tarmsköljning är kontraindicerad vid obstruktion, perforation, ileus, hemodynamisk instabilitet och oskyddad luftväg [11]. I den svenska fallbeskrivningen genomfördes tarmsköljningen på en intuberad patient, vilket illustrerar att luftvägsskydd kan behövas hos en medvetandesänkt patient [2]. En viktig svaghet är att övertygande kliniska data som visar bättre utfall efter tarmsköljning saknas [11].

Deferoxamin (Desferal)

Deferoxamin är en kelatbildare som binder trevärt järn i förhållandet 1:1 och bildar det vattenlösliga ferrioxaminet, vilket elimineras via urin och avföring. Järn som redan sitter i transferrin, hemoglobin, myoglobin eller järnhaltiga enzymer lämnas orört, så läkemedlet angriper bara den fria, toxiska järnpoolen [2, 9]. Se deferoxamin för läkemedelsmonografin och antidoter och deras verkningsmekanismer för översikt.

Indikationer

Källorna skiljer sig något:

Kommentar till produktresumén: den svenska texten anger gränsen 3 000-3 500 ng/mL som serumferritin. Talet liknar gränsvärdet för S-järn i toxikologisk litteratur (300 µg/dL är 54 µmol/L), och ferritin är inget etablerat akut mått på förgiftningens svårighetsgrad, så skrivningen kan vara en översättnings- eller redaktionsmiss. Den engelska produktresumén har inte granskats här, och avvikelsen behandlas som osäker. Beslutet bör följa de kliniska kriterierna, S-järn enligt ovan och råd från Giftinformationscentralen.

Evidensen är beskrivande. Tenenbein fann i sin genomgång inga dos-responsstudier, inga randomiserade eller fall-kontrollstudier av patienter med toxicitet (S-järn över 500 µg/dL) och att indikation, dos, väg och duration därför är oklara och effekten ej bevisad, men att deferoxamin förblir förstahandsval vid betydande förgiftning [10]. Det finns en spänning mellan detta och den brittiska serien: av 1 839 patienter med enbart järn fick 30 deferoxamin och ingen dog, och initial S-järn var högre hos dem som behandlades (medel 78,5 jämfört med 63,8 µmol/L), men symtomen före behandling skilde sig inte [1]. Serien talar för att dödligheten är låg vid måttliga S-järnvärden, men den visar inte att behandlingen är verksam, eftersom även obehandlade patienter klarade sig.

Dos och administrering

Räkneexempel (egen beräkning från 15 mg/kg/tim och maxdosen 80 mg/kg/24 tim): barn 10 kg ger 150 mg/tim och högst 800 mg/dygn. Vuxen 70 kg ger 1 050 mg/tim och högst 5 600 mg/dygn, motsvarande drygt 11 injektionsflaskor à 500 mg, vilket kan överstiga lagret på en akutmottagning. Kontrollera antidotdepån och beställ vid behov tidigt.

Produktresumén anger ingen specifik sänkt infusionshastighet efter de första 4-6 timmarna [9]. Om avslutskriterierna inte är uppfyllda när dygnsgränsen nås, vilket är den vanliga situationen vid svår förgiftning, fortsätter behandlingen i samråd med Giftinformationscentralen med dygnstaket 80 mg/kg som utgångspunkt (expertbedömning), med tät övervakning av lungstatus och cirkulation [9, 33]. Produktresumén för Duroferon anger 15 mg/kg/tim tills patienten är symtomfri, saknar metabol acidos och S-Fe understiger 60 µmol/L, och att högre doser kan behövas i svåra fall, utan angivet tak [3]. Det står i konflikt med dygnstaket i Desferal-resumén [9], och överskridande görs bara efter samråd med Giftinformationscentralen.

Doser över dessa ramar är beskrivna men inte stödda: en japansk tonåring fick 100 mg/kg under ungefär 6 timmar utan försämring, men ytterligare behandling kunde ha övervägts [26]. En liten pojke med S-järn 2 992 µmol/L (16 706 µg/dL) överlevde med 25 mg/kg/tim i 12 timmar per dygn under tre dygn och intensivvård [23]. Det är undantag och inga riktvärden.

Urinfärg och när behandlingen avslutas

Ferrioxamin kan ge urinen en rödbrun missfärgning, i litteraturen kallad vinrosa urin [9, 26]. Produktresumén anger fyra kriterier för att avsluta kelatbehandling: patienten symtomfri avseende systemisk förgiftning (ingen acidos eller tecken på ökande hepatotoxicitet), serumferritin normalt eller påtagligt reducerat (under 1 000 ng/mL), repeterade röntgenundersökningar som visat multipla fynd utan kvarvarande fynd, och normaliserad urinfärg om rödvinsfärgad urin uppträtt. Frånvaro av rödvinsfärgad urin är inte skäl nog att avsluta [9]. I Galmén och Höjers framställning pågår behandlingen tills S-järn sjunkit under 40 µmol/L och patienten är symtomfri och utan acidos [2], medan produktresumén för Duroferon kräver att tre villkor är uppfyllda samtidigt: patienten symtomfri, utan metabol acidos och med S-Fe under 60 µmol/L [3]. Även ferritinkriteriet för avslut är osäkert i akutskedet, eftersom ferritin kan stiga under pågående kelering (405 till 513 µg/L medan S-järn föll i en japansk fallbeskrivning) [26]. Kliniken och S-järn väger tyngre.

Vinrosa urin är ett osäkert mått:

• I en genomgång av 339 intag sågs urinfärgsförändring hos 14 av 88 patienter som fick deferoxamin. Förändringen samvarierade med symtom men inte med dos eller S-järn [25].
• Kvoten S-järn/TIBC var inte kopplad till vinrosa urin [27].
• Hos en 17-åring normaliserades urinfärgen 12 timmar efter start trots att S-järn (45 µmol/L) och buksmärta kvarstod, och S-järn steg igen efter avslutad infusion, sannolikt av järn som frigjorts från ferritindepåer [26].
• En indisk barnriktlinje anger att vinrosa urin kan vara till hjälp men inte ses konsekvent [30].

En metod med urinjärn per kreatinin som objektivt kriterium för att avsluta deferoxamin har beskrivits men används inte rutinmässigt [34]. I praktiken styr kliniken (acidos, hemodynamik, leverstatus), S-järn och Giftinformationscentralens råd.

Biverkningar

Vitamin C ökar järnets kelatbildning men också dess toxiska effekt på hjärtat, och produktresumén avråder från att sätta in C-vitamin inom fyra veckor efter påbörjad behandling vid kronisk järnbelastning [9]. Tillägg av C-vitamin hör inte till akut behandling av järnförgiftning.

Graviditet och amning

Produktresumén anger begränsade data, reproduktionstoxicitet i kaninstudier och att deferoxamin vid graviditet endast bör användas om den förväntade nyttan överväger risken [9]. Den kliniska litteraturen om graviditet är dock mer betryggande: se avsnittet Graviditet nedan. Det saknas uppgift om huruvida deferoxamin passerar över i modersmjölk. Vid livshotande förgiftning prioriteras behandlingen, och beslut om amning tas i samråd med Giftinformationscentralen [9].

Övriga behandlingsåtgärder

Njursvikt och dialys. Behandlingens effekt förutsätter att ferrioxaminet utsöndras, och komplexet går att dialysera [2, 9]. Hemodialys ger ingen meningsfull extra eliminering av järn när njurfunktionen är bevarad, men vid oliguri eller anuri behövs dialys eller filtrering för att föra bort kelatet [2, 9]. Det är alltså ferrioxaminet som avlägsnas, inte det fria järnet i sig. I den svenska fallbeskrivningen påbörjades kontinuerlig dialys vid anuri [2]. Se hemodialys och akut njurskada.

Leversvikt. Leverskada efter järn är dosberoende och har hög dödlighet [21]. Levertransplantation beskrivs som det enda definitiva alternativet vid järnorsakad fulminant leversvikt och har gjorts framgångsrikt hos både vuxna och barn, men erfarenheten består av enstaka fall [20, 36]. Tenenbein efterlyser vaksamhet och tidigare övervägande av transplantation på grund av den höga dödligheten [21]. I fallet från Lissabon gavs deferoxamin och senare N-acetylcystein, men leversvikten framskred, patienten uppfyllde både King's College-kriterierna och MELD-poäng över 30, och transplantation gjordes tre dygn efter överflyttning [20]. N-acetylcystein har använts empiriskt vid järnorsakad leversvikt i fallbeskrivningar [17, 20]. Evidens för effekt saknas, och det är inte en etablerad indikation. N-acetylcystein har ett definierat värde vid paracetamolförgiftning. Plasmaferes har prövats som brygga till transplantation i en barnserie utan överlevnad hos det barnet [17]. Se akut leversvikt hos vuxna för generell handläggning och MELD-Na.

Gastrointestinal blödning. Hematemes och melena kan bli omfattande, och patienter i fallserierna dog av blödning och chock [6]. Se akut gastrointestinal blödning.

Hjärtstopp. Vid hjärtstopp vid intoxikation gäller hjärtstopp vid intoxikation.

Särskilda situationer

Barn

Järn orsakade över 30 procent av dödsfallen efter oavsiktligt intag av läkemedel hos barn i USA 1983-1991 [5], och typiskt är barnet ett småbarn som hittat tabletter i förälderns förråd [16, 17]. Samma mg/kg-trösklar gäller som hos vuxna [5]. AAPCC anger att barn kan skötas hemma efter intag av tuggbara barnvitamin med järn (diarré är oftast sorbitol) och efter oavsiktligt intag av karbonyljärn eller polysackaridjärnkomplex [5].

Några praktiska poänger:

• Två tabletter à 100 mg Fe2+ motsvarar 20 mg/kg hos ett barn på 10 kg och sex tabletter 60 mg/kg. Räkna alltid mot barnets vikt (se tabell ovan).
• Symtomfritt barn sex timmar efter intaget har låg risk, och uppföljning av symtom kan ske per telefon [5].
• En indisk barnriktlinje anger intag över 60 mg/kg, symtom, glukos över 150 mg/dL, leukocyter över 15 000 och tabletter på röntgen som tecken på svår toxicitet, och rekommenderar tidig tarmdekontaminering, deferoxamin 15 mg/kg/tim och intensivvård [30]. Koagulopati (protrombinindex under 50 procent), svår acidos, chock och akut leversvikt är dåliga prognostiska tecken [30].
• I en indisk serie om fem småbarn som tagit mammans järntabletter avled två: ett barn som kom 100 timmar efter intaget och ett som tagit 200 mg/kg och var hypotont vid ankomst inom en timme. De tre som överlevde hade tagit 30-120 mg/kg och var hemodynamiskt stabila vid ankomst [17].
• Syskoneffekten är konkret: järntabletter finns i hemmet kring förlossning, och 42 procent av inläggningarna inträffade inom ett år från syskonets födelse [16]. Råd om förvaring, i barnsäker förpackning och utom räckhåll, ingår i uppföljningen [16, 30].
• Deferoxamin doseras per kg, och dygnsgränsen 80 mg/kg gäller i produktresumén utan åldersangivelse [9, 30].

Graviditet

Järn beskrivs som det näst vanligaste överdosmedlet under graviditet. Författarna drar slutsatsen att graviditeten inte ska ändra behandlingen och att deferoxamin i tredje trimestern inte förknippades med perinatala komplikationer [37, 38].

• AAPCC använder samma gräns (40 mg/kg) men beräknar dosen mot kvinnans vikt före graviditeten [5].
• Brittiska NPIS och teratologiinformationstjänsten följde 49 graviditeter efter järnöverdos. Hos 28 av de 48 med känd dos (60 procent enligt författarna) översteg dosen 20 mg/kg, och 20 av 36 med uppmätt S-järn hade värden över 60 µmol/L. 43 slutade i levande födda barn, två spontana aborter och fyra provocerade aborter. Missbildningar sågs hos tre barn, alla efter överdos efter första trimestern och därför ej direkt kopplade till överdosen. 25 behandlades med deferoxamin, och två av barnen hade missbildningar där deferoxamin kunde uteslutas som orsak. Slutsatsen var att antidot inte ska undanhållas [38].
• En genomgång av 61 fall (14 publikationer) fann att S-järn över eller lika med 400 µg/dL gav oftare symtom (12 av 13 mot 5 av 10), men inte spontanabort, för tidig förlossning, missbildning eller maternell död. Toxicitetsstadium 3 (organsvikt) var förknippat med spontanabort (1 av 3), för tidig förlossning (2 av 3) och maternell död (3 av 3) [39].
• En kvinna i vecka 27 som tagit 24 mg/kg behandlades med vätska, ventrikelsköljning och deferoxamin utan komplikationer hos moder eller foster [37].
• Produktresumén anger att deferoxamin vid graviditet endast bör användas om nyttan överväger risken [9]. Författarna till den brittiska genomgången drar slutsatsen att livshotande överdos i graviditet inte bör lämnas obehandlad med antidot [38].

Kontakta Giftinformationscentralen och förlossningsjouren i ett tidigt skede. Se graviditetens fysiologi för fysiologisk bakgrund.

Ungdomar och unga vuxna

I den brittiska serien fanns förutom småbarn en andra incidenstopp bland 13-20-åringar, där 91 procent var kvinnor [1]. Strukturerad bedömning av självmordsrisk ingår i omhändertagandet, se suicidriskbedömning. Rapporterade mängder är opålitliga: anamnesen kan vara medvetet eller omedvetet felaktig [18].

Samtidiga intag

I den brittiska databasen utgjorde enkelintag med enbart järn 1 839 av 2 708 sjukhusremitterade överdoser, det vill säga att knappt en tredjedel var blandintag [1]. Vid misstänkt samintag av paracetamol, salicylater, klorokin, digoxin, metformin eller sulfonureider och insulin styr den mest akuta toxiciteten behandlingsordningen (expertbedömning). Den allmänna initiala handläggningen finns i intoxikation: lathund för antidoter och initial handläggning.

Parenteralt järn

Parenteral järnöverdos är en separat entitet. I en kartläggande översikt (scoping review) om 49 patienter korrelerade S-järn inte med svårighetsgrad: flera patienter med 825 till över 2 000 µg/dL var symtomfria, medan en patient med cirka 112 µg/dL utvecklade chock och multiorgansvikt. Leverpåverkan sågs främst vid subakut kumulativ överexponering, och 48 av 49 överlevde. Oral järnförgiftnings tröskelvärden gäller sannolikt inte, och beslut om kelering bör vägledas av klinisk bild [13]. Bakgrund om parenteral behandling finns i erytropoietin och järn vid anemi och järnbrist.

Observationstid och utskrivning

Ingen enhetlig evidensbaserad observationstid finns. Källorna ger delar av svaret:

Praktiskt: patienter med symtom, S-järn över gränsen för antidotbehandling eller acidos läggs in. En symtomfri patient med S-järn under tröskeln, fallande kurva, normal blodgas och normala leverprover efter minst sex timmar kan avskrivas, med råd att söka om kräkningar, buksmärta, svart avföring eller dåsighet uppträder (expertbedömning som sammanfogar [2, 5]). Detta gäller inte depotpreparat: vid depotpreparat (till exempel Duroferon), stora intag eller kvarvarande tabletter på buköversikt bör ett enstaka tidigt S-järn inte ensamt ligga till grund för utskrivning. Upprepa S-järn och förläng observationen i samråd med Giftinformationscentralen (expertbedömning grundad på [2, 3, 11]). Sextimmarsgränsen härrör från en riktlinje för järnintag i allmänhet [5] och är inte prövad för depotpreparat, där produktresumén anger en latent fas på upp till 24 timmar [3]. Vid avsiktligt intag krävs alltid psykiatrisk eller suicidriskbedömning före utskrivning.

Prognos och uppföljning

Prognosen avgörs av dos och tid till behandling. I den brittiska serien dog ingen [1], medan fallserier från miljöer med sen ankomst har hög dödlighet [6, 17, 18]. Chock, koagulopati, svår acidos och leversvikt är dåliga prognostiska tecken [30]. Överlevare kan få sena strikturer i magsäck eller pylorus 3-6 veckor efter intaget, med kräkningar och tidig mättnad [20, 23]. Efter svår förgiftning är uppföljning av leverstatus och mag-tarmsymtom rimlig (expertbedömning). Utredning av orsak och förvaring av läkemedel, samt psykiatrisk uppföljning vid självskada, ingår.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• S-järn och symtom. I den brittiska serien och i barnserien fanns svag samvariation mellan dos, S-järn och symtom [1, 7]. Ändå är S-järn en central del av svenska riktlinjer [2, 8].
• Dosgränser. 20, 30, 40 eller 60 mg/kg som tröskel för åtgärd beror på källa, medan S-järn över 90 µmol/L är den vanligaste gränsen för antidot [2, 3, 5].
• Deferoxaminets effekt. Inga randomiserade studier. Indikationer, dos och duration bygger på fallserier och konsensus [10]. Risken för lungskada vid lång infusion är dokumenterad [33, 35].
• Slutkriterium. Vinrosa urin är osäker, S-järn kan stiga igen efter avslutad infusion och ferritin kan stiga under pågående kelering [26].
• Tarmdekontaminering. Kontrollerade data om nytta saknas [11, 31].
• Produktresumén. Skrivningen om serumferritin som gräns för behandling skiljer sig från toxikologisk praxis (se ovan) [9].
• N-acetylcystein, plasmaferes, levertransplantation. Fallbeskrivningar [17, 20, 36].
• Parenteralt järn. Egna tröskelvärden saknas [13].

Svensk tillgänglighet och kontakter

• Giftinformationscentralen. Rådgivning till vårdpersonal sker via Giftinformationscentralens nationella telefonnummer enligt sjukhusets rutiner, och tidig kontakt rekommenderas [2]. Giftinformationscentralen kontaktas av sjukhus om cirka 40 järnintoxikationer per år (uppgift publicerad 2014) [2]. Rimliga skäl att ringa är avsiktligt intag, barn, graviditet, depotpreparat och intag över 60 mg/kg (expertbedömning som bygger på [3, 5]).
• Deferoxamin. Desferal 500 mg pulver till injektions-/infusionsvätska är godkänt i Sverige (godkännandenummer 7184, produktresumé översedd 2025-10-06) med akut järnförgiftning som indikation [9]. Om preparatet finns i akutmottagningens antidotlager på det egna sjukhuset har inte kunnat kontrolleras och ska bekräftas med sjukhusapoteket.
• Järnpreparat. Järntabletter säljs receptfritt och är vanliga i svenska hem [2]. Duroferon 100 mg Fe2+ depottabletter (Perrigo Sverige AB, produktresumé översedd 2025-12-30) är ett exempel, och produktresumén innehåller ett överdoseringsavsnitt med toxicitetsgränser och behandling [3]. Tillgänglighet och subvention av andra preparat ändras ofta och bör kontrolleras hos TLV och Läkemedelsverket.
• Handbok. Region Stockholms behandlingshandbok i akut internmedicin har ett avsnitt om perorala järnföreningar. Det är kortfattat och anger inte doser för barn, graviditet eller exakt deferoxamindosering [8].

Källor

1. Bateman DN, Eagling V, Sandilands EA m.fl. Iron overdose epidemiology, clinical features and iron concentration-effect relationships: the UK experience 2008-2017. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29587543
2. Galmén K, Höjer J. Järnintoxikation: förgiftning med lättillgängligt läkemedel. Läkartidningen 2014. PMID: 25606656
3. Perrigo Sverige AB. Duroferon 100 mg Fe2+ depottabletter. Produktresumé (Sverige, godkännandenummer 8487, Läkemedelsverket), översedd 2025-12-30.
4. Tenenbein M. Toxicokinetics and toxicodynamics of iron poisoning. Toxicology Letters 1998. PMID: 10022330
5. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL m.fl. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2005. PMID: 16255338
6. Abhilash KP, Arul JJ, Bala D. Fatal overdose of iron tablets in adults. Indian Journal of Critical Care Medicine 2013. PMID: 24339645
7. Chyka PA, Butler AY, Holley JE. Serum iron concentrations and symptoms of acute iron poisoning in children. Pharmacotherapy 1996. PMID: 8947978
8. Region Stockholm. Behandlingshandbok i akut internmedicin, kapitlet Förgiftningar, speciell del: Järnföreningar, perorala. Kunskapsstöd för vårdgivare, Region Stockholm, 2026.
9. Mitem Pharma. Desferal 500 mg pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, godkännandenummer 7184, Läkemedelsverket), översedd 2025-10-06.
10. Tenenbein M. Benefits of parenteral deferoxamine for acute iron poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1996. PMID: 8800185
11. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
12. Tenenbein M. The role of whole bowel irrigation in the treatment of toxic ingestions. British Journal of Clinical Pharmacology 2023. PMID: 36639859
13. Chen HH, Wu SH, Mu HW m.fl. Parenteral iron overdose: a scoping review. Clinical Toxicology 2026. PMID: 42708798
14. Chang TP, Rangan C. Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and management. Pediatric Emergency Care 2011. PMID: 21975503
15. Tenenbein M. Unit-dose packaging of iron supplements and reduction of iron poisoning in young children. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2005. PMID: 15939855
16. Juurlink DN, Tenenbein M, Koren G, Redelmeier DA. Iron poisoning in young children: association with the birth of a sibling. CMAJ 2003. PMID: 12796332
17. Chandran J, Sanketh R, Vyasam S m.fl. Accidental iron poisoning in children: experience from a teaching institution. Journal of Family Medicine and Primary Care 2023. PMID: 38074262
18. Sane MR, Malukani K, Kulkarni R, Varun A. Fatal iron toxicity in an adult: clinical profile and review. Indian Journal of Critical Care Medicine 2018. PMID: 30598567
19. Alexiadou S, Tsouvala E, Mantadakis E. Pediatric oral iron therapy: choosing the right product for your patient. Hematology Reports 2026. PMID: 41874103
20. Eça R, Ferreira S, Gandara J m.fl. Liver transplantation for acute hepatic failure following intentional iron overdose. Cureus 2023. PMID: 38060750
21. Tenenbein M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 2001. PMID: 11778670
22. Robertson A, Tenenbein M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human and Experimental Toxicology 2005. PMID: 16323571
23. Cheney K, Gumbiner C, Benson B, Tenenbein M. Survival after a severe iron poisoning treated with intermittent infusions of deferoxamine. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1995. PMID: 7837315
24. McGuigan MA. Acute iron poisoning. Pediatric Annals 1996. PMID: 8775917
25. Klein-Schwartz W, Oderda GM, Gorman RL m.fl. Assessment of management guidelines: acute iron ingestion. Clinical Pediatrics 1990. PMID: 2361339
26. Ito H, Sugihara R, Imori J m.fl. Chronological changes in urine color and serum iron levels after deferoxamine administration in acute iron poisoning. Case Reports in Medicine 2026. PMID: 41726587
27. Chyka PA, Butler AY. Assessment of acute iron poisoning by laboratory and clinical observations. American Journal of Emergency Medicine 1993. PMID: 8476468
28. Tenenbein M, Yatscoff RW. The total iron-binding capacity in iron poisoning: is it useful? American Journal of Diseases of Children 1991. PMID: 2012029
29. Palatnick W, Tenenbein M. Leukocytosis, hyperglycemia, vomiting, and positive X-rays are not indicators of severity of iron overdose in adults. American Journal of Emergency Medicine 1996. PMID: 8765107
30. Baranwal AK, Singhi SC. Acute iron poisoning: management guidelines. Indian Pediatrics 2003. PMID: 12824662
31. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG m.fl. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology 2013. PMID: 23418938
32. Mann KV, Picciotti MA, Spevack TA, Durbin DR. Management of acute iron overdose. Clinical Pharmacy 1989. PMID: 2663331
33. Tenenbein M, Kowalski S, Sienko A m.fl. Pulmonary toxic effects of continuous desferrioxamine administration in acute iron poisoning. Lancet 1992. PMID: 1347583
34. Yatscoff RW, Wayne EA, Tenenbein M. An objective criterion for the cessation of deferoxamine therapy in the acutely iron poisoned patient. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1991. PMID: 2005657
35. Howland MA. Risks of parenteral deferoxamine for acute iron poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1996. PMID: 8800186
36. Kasuda K, Saito R, Nishiyama T m.fl. Liver transplantation for acute liver failure after intentional iron overdose: a case report and literature review. Pediatric Transplantation 2025. PMID: 41039699
37. Tran T, Wax JR, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Acute intentional iron overdose in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1998. PMID: 9764661
38. McElhatton PR, Roberts JC, Sullivan FM. The consequences of iron overdose and its treatment with desferrioxamine in pregnancy. Human and Experimental Toxicology 1991. PMID: 1679648
39. Tran T, Wax JR, Philput C m.fl. Intentional iron overdose in pregnancy: management and outcome. Journal of Emergency Medicine 2000. PMID: 10699527