Överdos (intoxikation) med salicylater (acetylsalicylsyra, Trombyl): bedömning och behandling

Sammanfattning

Salicylatförgiftning är en livshotande metabol förgiftning som i Sverige oftast orsakas av acetylsalicylsyra (till exempel Trombyl 75 och 160 mg), men också av metylsalicylat i salvor och oljor. Salicylat kopplar loss den oxidativa fosforyleringen, höjer ämnesomsättningen och stimulerar andningscentrum direkt. Resultatet är en blandad syra-basrubbning: respiratorisk alkalos från hyperventilation, följd av metabol acidos med högt anjongap [1, 2]. Den klassiska bilden är ovanlig i ren form: i en serie om 67 vuxna hade bara 25 procent enbart respiratorisk alkalos, och samtidigt intag av CNS-depressiva läkemedel gav mindre respiratorisk alkalos och mer respiratorisk acidos [3].

Beslutsreglerna i korthet:

• Ta S-salicylat direkt och upprepa var 2-4:e timme tills värdet säkert sjunker. Toppen kan komma sent, och ett lågt tidigt värde utesluter inget [1, 4]. Done-nomogrammet ska inte styra behandlingen [1, 5].
• Aktivt kol 50 g ges även efter någon timme, och svenska källor förordar upprepade doser (12,5 g varannan timme) [4, 6]. Internationella konsensusrekommendationer från 2026 förordar i stället en enstaka extra dos [7].
• Alkalinisera med isoton natriumbikarbonat tillsammans med kalium och glukos, även när patienten har respiratorisk alkalos: blod-pH 7,50-7,55 (aldrig över 7,55), urin-pH 7,5-8,5, S-kalium 3,5-4,0 mmol/L, B-glukos 6-10 mmol/L [4, 8]. Blodgas kontrolleras före varje bolus: är blod-pH redan 7,55 eller högre ges inget bolus, infusionen pausas och dialysbedömning och samråd med Giftinformationscentralen prioriteras [8].
• Intubation är en farlig åtgärd: utebliven hyperventilation ger acidemi och mer salicylat i hjärnan [1, 9].
• Hemodialys rekommenderas enligt EXTRIP 2015 vid sänkt medvetande, ARDS med syrgasbehov, misslyckad standardbehandling och S-salicylat över 7,2 mmol/L (över 6,5 mmol/L vid nedsatt njurfunktion), och föreslås vid pH 7,20 eller lägre [10]. Svenska källor anger att dialys kan övervägas redan från 5,5-5,7 mmol/L [4, 6].
• Giftinformationscentralen anger minst 6 timmars observation och symtomfrihet med S-salicylat under 1,5 mmol/L [4]. Vid stort intag, enterodragerade preparat, misstänkt bezoar eller samtidig sedering förlängs observationen och provtagningen: den amerikanska konsensusriktlinjen anger cirka 12 timmar efter vanliga och cirka 24 timmar efter enterodragerade preparat [14].
• Kronisk förgiftning hos äldre missas ofta, ger allvarlig klinik vid lägre koncentrationer och har högre dödlighet [11, 12].

Bakgrund och epidemiologi

Källor till salicylat

Den vanligaste källan i vuxensjukvården är acetylsalicylsyra: Trombyl som tabletter 75 mg och 160 mg [13]. Förpackningsstorlekarna varierar, och större förpackningar och dosdispenserade förpackningar förekommer, så den största mängd en patient har haft tillgång till kan vara betydligt större än tabellens exempel [13]. Giftinformationscentralen räknar upp tabletter, brustabletter och suppositorier samt salicylatbaserade salvor, och pekar ut metylsalicylat som den mest toxiska formen [4]. Även hudapplicering kan ge förgiftning, och produktresumén beskriver hudabsorption efter upprepad applicering hos patienter med psoriasis och ikthyos [4, 13]. Syra-basbilden vid kroniskt intag kan avvika från den klassiska: Giftinformationscentralen har beskrivit fyra patienter med långvarigt intag av brustabletter som innehöll salicylat, koffein och natriumbikarbonat och som kom med förvirring, svår hypokalemi (kalium 1,8-2,4 mmol/L) och uttalad metabol alkalos (pH 7,52-7,73) [25]. I internationella översikter nämns dessutom bismutsubsalicylat i magmedel, kombinationspreparat mot förkylning och huvudvärk samt vårtmedel [1].

Ett intag av omkring hundra tabletter Trombyl räcker för en allvarlig förgiftning. Räkneexemplet nedan utgår från tablettantal och från den dosgräns för akutremiss som den amerikanska konsensusriktlinjen anger (150 mg/kg eller 6,5 g, det som är lägst) [14].

Tabellen är en egen omräkning av tablettantal. Den säger inget om hur mycket som faktiskt har tagits, och en patient som uppger "några tabletter" kan ha tagit en hel förpackning. Tablettantal bör därför kontrolleras mot förpackningar, apotekets utlämningar och anhörigas uppgifter.

Förekomst och utfall

Någon svensk incidensstudie har inte identifierats i genomgången. Den största publicerade sjukhusmaterialet är en amerikansk registerstudie över 13 805 inläggningar med salicylatförgiftning som huvuddiagnos under åren 2003-2014, motsvarande 147,8 fall per miljon inläggningar. Medelåldern var 34 år (SD 19), 65,4 procent hade tagit salicylat i självmordssyfte, 5,5 procent behandlades med invasiv ventilator och 5,9 procent med njurersättning [2]. Dödligheten på sjukhus var 1,0 procent (132 patienter), och 20,0 procent utvecklade minst en organsvikt [2]. Siffrorna bygger på diagnoskoder, saknar salicylatkoncentrationer och omfattar bara inlagda patienter, så de beskriver de svårare fallen och inte alla exponeringar.

Dödligheten steg brant med antalet organsvikter: 0,1 procent utan organsvikt, 2,3 procent vid en, 7,5 procent vid två och 14,3 procent vid tre eller fler. Justerade oddskvoter för död var 12,77 (95 % KI 6,75-24,17), 33,96 (17,01-67,80) och 54,16 (25,07-116,98) [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"organsvikter": "Ingen", "dodlighet": 0.1},
    {"organsvikter": "En", "dodlighet": 2.3},
    {"organsvikter": "Två", "dodlighet": 7.5},
    {"organsvikter": "Tre eller fler", "dodlighet": 14.3}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.dodlighet + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "x": {"field": "organsvikter", "type": "nominal", "title": "Antal organsvikter under vårdtiden", "sort": ["Ingen", "En", "Två", "Tre eller fler"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}},
    "y": {"field": "dodlighet", "type": "quantitative", "title": "Dödlighet på sjukhus (%)", "scale": {"domain": [0, 18]}, "axis": {"titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#b0442c"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "center", "baseline": "bottom", "dy": -4, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisX": {"grid": false}}
}

Figur: Sjukhusdödlighet vid salicylatförgiftning efter antal organsvikter, 13 805 amerikanska inläggningar 2003-2014 [2].

Oberoende samband med död i den multivariabla analysen:

Respiratorisk svikt och ventrikulär arytmi är till stor del följder av förgiftningens svårighetsgrad och inte oberoende riskfaktorer i orsaksmening. Siffrorna visar främst vad som kännetecknar de patienter som dör, och de bör läsas som en varning för att de sena komplikationerna kommer av ofullständigt behandlad acidemi, hypokalemi och hypoxi.

Farmakokinetik och patofysiologi

Absorption och elimination

Acetylsalicylsyra hydrolyseras snabbt till salicylsyra. Elimineringen av salicylat är koncentrationsberoende eftersom de två huvudsakliga metabola vägarna (bildning av salicylursyra och av fenoliskt glukuronid) har begränsad kapacitet. Jämviktskoncentrationen stiger därför mer än proportionellt mot dygnsdosen, och proteinbindningen är koncentrationsberoende [15]. Vid toxiska doser mättas metabolismen och elimineringen går över i ett förlopp med fast mängd per tidsenhet. Halveringstiden förlängs, och en större andel utsöndras oförändrad via njuren [1, 12]. Det är den renala fraktionens ökade betydelse som gör urinalkalinisering effektiv just vid förgiftning.

Absorptionen kan fördröjas av pylorospasm och långsam magtömning, enterotabletter, bezoarbildning och fortsatt hudupptag [1]. I ett fallbeskrivet exempel uppnåddes toppkoncentrationen först efter 35 timmar [1]. Produktresumén för Trombyl anger att symtomen kan föregås av några timmars latenstid [13], och den amerikanska konsensusriktlinjen rekommenderar uppföljning i cirka 12 timmar efter intag av icke-enterodragerade preparat och cirka 24 timmar efter enterodragerade [14].

Cellulär toxicitet

Salicylat frikopplar den oxidativa fosforyleringen, hämmar enzymer i citronsyracykeln och ökar bildningen av ketosyror, vilket minskar ATP-bildningen och ger värmeproduktion [1]. Den ökade metabolismen förklarar sannolikt hypertermi, svettning och törst. Den irreversibla COX-hämningen bidrar till öronpåverkan, magirritation och trombocytdysfunktion [1]. Se citronsyracykeln för den normala cykeln.

Syra-bas: tre komponenter

1. Respiratorisk alkalos. Salicylat stimulerar andningscentrum i förlängda märgen direkt, så patienten hyperventilerar redan när koncentrationen är måttligt förhöjd [1, 2]. Hos vuxna dominerar denna komponent inledningsvis [13].
2. Metabol acidos med högt anjongap. Frikopplingen av den oxidativa fosforyleringen, ketosyror och mjölksyra ger metabol acidos, och en mindre del utgörs av själva salicylatet. Dessutom ökar njurens bikarbonatutsöndring som svar på den respiratoriska alkalosen [2]. Hos små barn och vid kraftig exponering dominerar acidosen tidigt [13].
3. Iatrogen alkalos. Bikarbonatbehandling kan ensam skapa en alkalemi som kombineras med respiratorisk alkalos [2].

Eftersom komponenterna drar åt olika håll kan pH vara nästan normalt trots uttalade avvikelser, och det är blodgasens pCO2 och bikarbonat, inte pH, som avslöjar bilden. Se bedömning av syra-basrubbningar, blodgastolkning och lungornas reglering av syra-basbalansen för bakgrund, samt anjongap och Winters formel för beräkning.

Den onda cirkeln. Salicylsyra är en svag syra med pKa 2,97. När blodets pH sjunker från 7,4 till 7,1 ungefär fördubblas den oladdade, lipidlösliga andelen, som lätt passerar membran och blod-hjärnbarriär. Acidemi ökar därför distributionsvolymen och flyttar salicylat från blodet till vävnaderna, främst hjärnan, trots att serumkoncentrationen kan vara oförändrad eller sjunka [1]. Det förklarar att patientens tillstånd kan försämras samtidigt som S-salicylat ser lugnande ut. Omvänt flyttar alkalisering av blodet salicylat ut ur vävnaderna [1].

Kalium

Hypokalemi är den vanligaste biokemiska komplikationen (25,4 procent) [2]. Alkalemin driver in kalium i cellerna och ökar distal renal kaliumutsöndring [2]. Hypokalemi ökar arytmirisken och gör det omöjligt att alkalinisera urinen, eftersom njuren då utsöndrar vätejoner i stället för kalium [2, 16]. Bikarbonatbehandling förvärrar hypokalemin, vilket är skälet till att kalium ges parallellt [16]. Se hypokalemi och kaliumhomeostas.

Glukos och hjärnan

Tidigt kan blodsockret stiga (adrenalinsvar), sent faller det på grund av hämmad glukoneogenes [1]. Hjärnans glukosförsörjning kan vara otillräcklig redan tidigare. I ett klassiskt musförsök (700-800 mg/kg natriumsalicylat intraperitonealt) sjönk glukoshalten i hjärnan till en tredjedel eller mindre av kontrollerna trots normal plasmaglukos, och samtidig glukostillförsel höjde hjärnglukosen och förbättrade överlevnaden [17]. Hos människa beskrivs motsvarande hypoglykorrhaki, alltså låg glukos i likvor trots normalt eller högt serumvärde, som ett bidrag till encefalopati, och dextros har förbättrat delirium hos patienter med normalt blodsocker i fallbeskrivningar [1]. Underlaget är alltså djurdata och fallrapporter, men åtgärden är enkel och har låg risk (se Behandling). Se hypoglykemi.

Lunga, njure, blod och muskel

• Icke-kardiogent lungödem. Komplikationen går tillbaka när salicylatnivån sänks, men kan vara svår: den sträcker sig från måttlig påverkan till ARDS med behov av PEEP-ventilation [18]. I en retrospektiv genomgång av 36 inlagda patienter med S-salicylat över 2,2 mmol/L (30 mg/dL) fick 8 lungödem. Gemensamt för dem var högre ålder, kroniskt salicylatintag, rökning, neurologiska avvikelser, proteinuri och koncentrationer över 2,9 mmol/L (40 mg/dL) [18]. Se akut lungödem.
• Njure. Hypovolemi från kräkningar, perspiratio och hyperventilation är vanligast, men salicylat kan också ge akut tubulär nekros, interstitiell nefrit och papillnekros [2]. Njursvikt var den vanligaste organsvikten (9,3 procent) [2]. Se akut njurskada.
• Koagulation och blödning. Trombocytdysfunktion, förhöjt PK(INR) och blödning, främst från mag-tarmkanalen, förekommer [1, 4, 6]. Se gastrointestinal blödning.
• Lever och muskel. Leverpåverkan, ammoniakstegring, rabdomyolys och njursvikt anges i produktresumén [13]. Se rabdomyolys.
• Hjärna. Kramper, koma och hjärnödem kan förekomma vid svår förgiftning [4, 13].

Akut och kronisk förgiftning

Skillnaden mellan akut och kronisk (eller akut på kronisk) förgiftning styr både diagnostik och tolkning av koncentrationen.

Praktisk slutsats: S-salicylat bör mätas hos varje äldre patient med oförklarad acidos, hyperventilation, delirium eller försämrat allmäntillstånd, även när salicylatintag förnekas [12, 20]. Lungödem sågs oftare hos äldre patienter med kroniskt intag [18]. Se även delirium och vanliga toxidrom.

Klinisk bild

Symtomen följer koncentrationen, men med stor individvariation och tidsfördröjning. Tinnitus förekom hos 78 procent i en sammanställning och uppträder vid koncentrationer kring 30 mg/dL (2,2 mmol/L), i intervallet 19,6-30 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L) [1]. Se tinnitus för differentialdiagnoser.

I en genomgång av dödsfall var 31,5 procent komatösa vid ankomst, och majoriteten av de döda hade en toppkoncentration under 100 mg/dL (7,2 mmol/L) [1]. Det är ett argument för att dialysindikationen vilar på klinik och inte bara på koncentration (se Dialys).

Samtidigt intag. Bland 67 vuxna hade 33 procent tagit ytterligare läkemedel, oftast CNS-depressiva. Hos dem var respiratorisk alkalos signifikant mindre vanlig och respiratorisk acidos vanligare (P < 0,005 för båda), medan en ökad förekomst av acidemi inte nådde signifikans (P < 0,25). Acidemi hängde samman med neurologiska symtom [3]. En sederad patient hyperventilerar inte, vilket tar bort den kompensation som skyddar mot acidemi [1, 3]. Mät alltid paracetamol tillsammans med salicylat [1].

Utredning

Anamnes

Fråga efter preparat (Trombyl, andra acetylsalicylsyrapreparat, brustabletter, suppositorier, salvor, oljor), mängd, tidpunkt, enterotablett eller vanlig tablett, avsikt, samtidiga läkemedel och alkohol samt om patienten tidigare tagit salicylat regelbundet [4, 14]. Vid avsiktligt intag eller misstänkt förgiftning av annan person hänvisar den amerikanska konsensusriktlinjen till akutmottagning oavsett angiven dos [14]. Andra gränser för akutremiss är akut intag över 150 mg/kg eller 6,5 g (det som är lägst) och typiska symtom (blodiga kräkningar, hyperpné, tinnitus, dövhet, kramper, oförklarad förvirring) [14]. För metylsalicylat gäller att mer än en slick hos barn under 6 år och mer än 4 mL ren olja (98 procent metylsalicylat) hos äldre barn och vuxna kan ge systemisk toxicitet [14].

Kontakta Giftinformationscentralen vid S-salicylat från 3,5 mmol/L (från 2,5 mmol/L hos barn) eller vid symtom från centrala nervsystemet [4]. Giftinformationscentralen hänvisar vid livshotande tillstånd till 112, och ett särskilt telefonnummer för vårdpersonal finns angivet hos dem (se Svensk tillgänglighet) [4]. Se akut förgiftning, initialt omhändertagande och allmänna toxikologiska principer.

Provtagning

Fällan med kloridanalysen. Salicylat kan interferera med kloridmätning på vissa analysinstrument och ge falskt förhöjd klorid och därmed falskt normalt eller lågt anjongap. I en studie som refereras i en översikt ökade klorid med cirka 15 procent vid salicylat över 60 mg/dL (4,3 mmol/L) [1]. Analysens egenskaper skiljer sig mellan laboratorier, så ett normalt anjongap hos en patient med klinisk misstanke ska inte avskriva diagnosen. Kontrollera med laboratoriet om instrumentet är påverkat.

Enheter. Svenska laboratorier rapporterar S-salicylat i mmol/L, medan internationell litteratur oftast använder mg/dL. Omräkning: 1 mmol/L motsvarar cirka 13,8 mg/dL (138 mg/L), med molvikt 138 g/mol för salicylsyra.

Produktresumén för Trombyl ger en grov indelning av initiala värden: över 2,5 mmol/L kan innebära lindrig, 3,5-4,5 mmol/L måttlig, 4,5-6,0 mmol/L allvarlig och över 6,0 mmol/L mycket allvarlig förgiftning. Samma text påpekar att detta gäller ungefärliga initiala värden och att relativt låga salicylatvärden senare kan ses vid grav förgiftning, och att värdet alltid ska relateras till tidsfaktor och klinisk bild [13].

Done-nomogrammet och dess begränsningar

Done publicerade 1960 en studie över betydelsen av salicylatmätning i blod vid akut intag [21]. Det efterföljande nomogrammet graderar förgiftningen (symtomfri, lindrig, måttlig, svår) genom att sätta en enstaka serumkoncentration i relation till tiden efter intaget [5]. Till skillnad från paracetamol finns inget tillförlitligt nomogram för salicylat [1]. Skälen:

• Nomogrammet presterade svagt när det prövades mot klinisk bedömning. I en retrospektiv jämförelse av 55 akuta vuxenförgiftningar var dess prediktiva index 0,42 mot tre erfarna läkares gradering. Det övergraderade måttlig och svår förgiftning och fungerade bäst för prover som tagits 6-12 timmar efter intaget, medan enterodragerade och vanliga preparat respektive blandade och rena intag inte skilde sig signifikant åt [5].
• Det förutsätter ett känt tidsfönster efter ett enstaka intag. Vid kronisk förgiftning och upprepade intag saknas ett meningsfullt nollpunktsdatum, och vid fördröjd absorption (bezoar, kvarvarande tabletter) säger ett enstaka värde lite om toppen (egen bedömning med stöd i [1]).
• Produktresumén anger att koncentrationen alltid ska relateras till tid och klinik [13]. Nyare översikter betraktar nomogrammet som ogiltigt för handläggning [1].

Praktiskt innebär detta att beslut grundas på serier av prover, trend, blodgas och klinik. Dargans evidensbaserade flödesschema bygger på tre steg: förhindra ytterligare absorption, bedöm svårighetsgrad och öka elimination där det är motiverat [22].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsordning

flowchart TD
A["Misstänkt salicylatintag<br>eller oförklarad<br>syra-basrubbning"] --> B["ABCDE, blodgas, glukos<br>S-salicylat, S-paracetamol<br>kalium, EKG"]
B --> C["Symtom eller S-salicylat<br>3,5 mmol/L eller mer?"]
C -->|Nej| D["Observera minst 6 timmar,<br>längre vid enterotabletter<br>eller stort intag<br>S-salicylat var 2-4:e timme<br>tills sjunkande och symtomfri"]
C -->|Ja| E["Kontakta Giftinformations-<br>centralen<br>Aktivt kol 50 g<br>vätska, kalium, glukos"]
E --> E2["Blodgas före bolus<br>Blod-pH 7,55 eller mer?"]
E2 -->|Ja| E3["Inget bolus, pausa<br>infusionen<br>Dialysbedömning<br>och samråd med GIC"]
E2 -->|Nej| F["Alkalinisering<br>isoton bikarbonat<br>med kalium<br>blod-pH 7,50-7,55<br>aldrig över 7,55<br>urin-pH 7,5-8,5"]
E3 --> G
F --> G["Dialysindikation?<br>medvetandepåverkan, ARDS,<br>pH 7,20 eller lägre,<br>över 7,2 mmol/L<br>eller behandlingssvikt"]
G -->|Ja| H["Hemodialys utan dröjsmål<br>alkalinisera under väntan<br>om pH-taket tillåter"]
G -->|Nej| I["Upprepa S-salicylat, blodgas,<br>kalium, glukos, urin-pH<br>varje 1-2 timme"]
H --> J["Behov av ventilationsstöd?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Bikarbonat före induktion<br>om blod-pH under 7,55<br>kortast möjlig apné<br>hög minutventilation"]
J -->|Nej| L["Fortsätt tills S-salicylat<br>under 1,5 mmol/L<br>och symtomfri"]
K --> L
D --> L

Figur: Handläggning av salicylatförgiftning. Tröskelvärden och mål följer Giftinformationscentralen, EXTRIP 2015 och översiktsartiklarna i källistan [1, 4, 8, 10].

Doseringstabell

Doserna i tabellen gäller vuxna om inget annat anges. Barndoser av kol och ondansetron anges i parentes enligt Giftinformationscentralen [4]; barndoser av bikarbonat, kalium och glukos bedöms tillsammans med Giftinformationscentralen och barnintensivvård (se Barn).

Doserna ska ses som utgångspunkter. Gränsen för bikarbonatbehandlingen sätts av blod-pH (högst 7,55) och inte av en maximal mängd [8]. Dosjustering sker alltså mot blodgas, och bolus och laddning utgår från att blod-pH ligger under taket. Se natriumbikarbonat för full monografi.

Observation och disposition

Giftinformationscentralen anger att patienten observeras minst 6 timmar och alltid till symtomfrihet, och att S-salicylat bör vara under 1,5 mmol/L [4]. Den amerikanska konsensusriktlinjen anger uppföljning under cirka 12 timmar efter icke-enterodragerade och 24 timmar efter enterodragerade preparat i samband med telefonrådgivning [14]. Skillnaden är rimlig: en patient med enterotabletter eller stor mängd kan ha fördröjd topp, och ett första S-salicylat som ser lugnande ut är inte slutgiltigt [1]. Praktisk tolkning (egen bedömning): en patient med stort intag, enterodragerade preparat eller symtom bör ha upprepade prover under minst 12-24 timmar efter intaget, och den 6-timmarsregel som Giftinformationscentralen anger bör därför läsas som ett minimum. Alkalinisering med isoton bikarbonat ska enligt Giftinformationscentralen ske på intensivvårds- eller intermediärvårdsavdelning i samråd med deras bakjour [8].

Efter avsiktligt intag krävs psykiatrisk bedömning, med tanke på att 65,4 procent av de inlagda i den amerikanska studien hade tagit salicylat i självmordssyfte [2].

Gastrointestinal dekontaminering

Framkalla inte kräkning [14]. Ventrikelsköljning ska enligt position paper inte användas rutinmässigt, om någonsin, och medför risker som hypoxi, arytmi, laryngospasm, perforation och aspiration [23]. Giftinformationscentralen nämner ventrikelsköljning vid doser över 300 mg/kg [4]. Se ventrikelsköljning och aktivt kol.

Aktivt kol rekommenderas efter intag av salicylat, och de svenska källorna anger 50 g följt av upprepade doser [4, 6, 7, 13]. Rekommendationerna för aktivt kol skiljer sig åt mellan källorna:

Slutsats: att ge 50 g tidigt, med en extra dos hos patienter med pågående eller förväntad absorption, har stöd i såväl svenska som internationella källor. Den fortsatta serien med 12,5 g varannan timme är svensk praxis med stöd i produktresumén (som anger att upprepade doser kol förkortar halveringstiden avsevärt [13]), men den har svagare stöd i de senaste konsensusrekommendationerna. Aspirationsrisken och behovet av fri luftväg gäller. Endotrakeal intubation enbart för att ge kol rekommenderas inte hos patienter som inte väntas få klinisk toxicitet [7], och för en salicylatförgiftad patient är en intubation förenad med särskilda risker (se nedan). Kol har ingen roll vid järn-, litium- eller metforminförgiftning [7]. Se överdos med järn och metformin.

Vätska

Patienterna är typiskt hypovolema efter kräkningar, hyperventilation och hypertermi, med underskott som kan uppgå till 4-6 liter, och vilken kristalloid som helst fungerar medan bikarbonatinnehållande vätskor föredras [1]. Den svenska regimen med glukos 50 mg/ml och bikarbonat tillgodoser både volym, bikarbonat och glukos [6, 8]. Risken är övervätskning, särskilt hos äldre, hos kroniskt förgiftade och vid lungödem [8, 18], så vätskebalansen följs timme för timme och lungorna auskulteras. Proudfoot m.fl. understryker att målet är att ändra urinens pH och inte att forcera diures, och termen forcerad alkalidiures bör överges [16].

Alkalinisering av blod och urin

Alkalinisering gör två saker. Den höjer blodets pH, vilket minskar andelen oladdat salicylat och flyttar salicylat från vävnaderna (inklusive hjärnan) tillbaka till blodet. Den alkaliniserar urinen, där salicylat blir joniserat i tubulusvätskan och inte kan diffundera tillbaka (jonfälla). Se alkalinisering av urin för teknik, förberedelser och övervakning samt monografin för natriumbikarbonat.

Den gemensamma ståndpunkten från AACT och EAPCCT placerar urinalkalinisering som förstahandsbehandling när förgiftningen är måttligt svår och dialyskriterierna inte är uppfyllda. Med urinalkalinisering avses intravenöst natriumbikarbonat som ger urin-pH 7,5 eller högre. Biverkningarna domineras av hypokalemi, som går att korrigera med kalium, medan tetani ses ibland och hypokalcemi sällan. Blod-pH upp mot 7,70 har dokumenterats, och författarna fann inget som talar för att några timmars alkalemi är livshotande, vare sig hos friska eller vid kranskärls- eller cerebrovaskulär sjukdom [16]. Giftinformationscentralen och översiktsartiklarna håller ändå blod-pH 7,55 som övre gräns [1, 8].

Alkalinisera även vid respiratorisk alkalos, men inom pH-taket. Hyperventilationsalkalemi är i sig inget skäl att avstå: syftet är dels att minska salicylatet i hjärnan (blod-pH), dels att öka njurelimineringen (urin-pH). Översikter anger metabol acidos, hög salicylatkoncentration (över cirka 30 mg/dL vid akut förgiftning) och betydande symtom som indikationer [1], och Giftinformationscentralens mål blod-pH 7,50-7,55 innebär att man behandlar mot ett pH som ligger i alkalint område [4]. Det är kontraintuitivt men samstämmigt.

Två regler måste dock gälla samtidigt, och den andra sätter gränsen för den första:

1. Målet blod-pH 7,50-7,55 gäller patienter vars pH ligger under målet, framför allt vid acidemi.
2. Blodgas kontrolleras före varje bolus. Är blod-pH redan 7,55 eller högre, vilket kan ses vid ren respiratorisk alkalos, ges inget bolus och infusionen pausas, eftersom Giftinformationscentralen anger att blod-pH inte får överstiga 7,55 [8]. Då prioriteras dialysbedömning och samråd med Giftinformationscentralen (egen bedömning).

Samma gräns anges i artikeln om alkalinisering av urin, där arteriellt pH över 7,55 före start räknas som kontraindikation.

Kalium är en förutsättning. Urinen går inte att alkalinisera vid hypokalemi [8]. Mål S-kalium 3,5-4,0 mmol/L [4]. Kontrollera kalium före bolus, ge kalium parallellt (infusionshastighet som regel högst 10 mmol/timme, under EKG-övervakning [8]) och mät varannan timme eller oftare.

Monitorering under alkalinisering.

Hypertermi, kramper och blödning

Hypertermin hör till förgiftningen och beror sannolikt på frikoppling av den oxidativa fosforyleringen, inte i första hand på infektion. Behandlingen är symtomatisk (aktiv kylning, vätska) [13]. Se hypertermi och värmeslag. Kramper behandlas med bensodiazepiner [1]. Eftersom hjärnans glukos- och pH-situation kan bidra [1, 17], bör kramper föranleda kontroll av glukos och blodgas, bikarbonat och snabb ställning till dialys (egen bedömning). Se krampanfall. Blödning och förhöjt PK(INR) behandlas enligt tabellen ovan, och koagulationsstatus följs [6, 13]. Se koagulationsstatus.

Lungödem

Salicylatlungödem är icke-kardiogent och reverserbart när salicylatnivån sänks [18]. Åtgärder: stoppa övervätskning, syrgas, och att sänka salicylatkoncentrationen med alkalinisering eller dialys. ARDS som kräver syrgas är en EXTRIP-indikation för dialys oavsett koncentration [10]. Natriumbikarbonat 50 mg/ml innehåller 0,6 mmol natrium per ml (100 ml motsvarar alltså cirka 60 mmol natrium), så bikarbonatbehandling är samtidigt en betydande natrium- och volymbelastning. Hos en patient med lungödem talar det för tidig dialys snarare än mer bikarbonat (egen bedömning). Se akut lungödem och natriumbikarbonat.

Hjärnödem

Hjärnödem är en av komplikationerna vid svår förgiftning [4, 13]. Någon särskild evidens för behandlingsstrategier utöver generell neurointensivvård har inte identifierats i genomgången. De åtgärder som verkar kausalt är att normalisera glukos och pH, undvika hypoventilation och minska salicylatbördan med dialys [1, 10]. Sänkt medvetande är en dialysindikation oavsett koncentration [10]. Enligt en översikt gäller det koma och kramper, medan lindrig encefalopati som förbättras med dextros och vätska inte nödvändigtvis kräver dialys om koncentrationen inte är kraftigt förhöjd [1].

Intubation och ventilation: fällan

Mekanisk ventilation vid salicylatförgiftning är en av de mest farliga åtgärderna. Den hyperventilerande patienten upprätthåller sitt pH med en hög minutventilation; en intubation med sedering och muskelrelaxation avbryter den, pCO2 stiger, pH sjunker, mer salicylat tar sig in i hjärnan och patienten kan försämras inom timmar [1, 4].

Stolbach m.fl. sökte i ett amerikanskt giftinformationsregister (2001-2007; 3 144 fall) efter patienter med salicylat över 50 mg/dL (3,6 mmol/L) som ventilerats. Bara 11 uppfyllde kriterierna och 7 hade data efter intubation. Hos alla sju var pH efter intubationen under 7,4, och hos fem av sex med registrerat pCO2 var det över 50 mm Hg. Två patienter dog inom 3 timmar (S-salicylat 85 och 79 mg/dL), en fick svår neurologisk skada, och fyra skrevs ut [9]. Serien är liten och selekterad, men den stödjer varningarna. I den amerikanska registerstudien var respiratorisk svikt förknippad med en justerad oddskvot på 26,61 för död [2], men det kan spegla förgiftningens svårighetsgrad snarare än intubationen i sig.

Stegen är expertråd. Någon randomiserad eller prospektiv evidens finns inte: stödet består av den lilla fallserien [9] och av översiktens rekommendationer [1], och i den senare formuleras åtgärderna uttryckligen som överväganden.

Se även blodgas vid andningssvikt.

Dialys

Underlaget för dialysindikationerna är tunt. EXTRIP-gruppen (Extracorporeal Treatments in Poisoning) byggde sina rekommendationer 2015 på en systematisk genomgång där 84 artiklar höll måttet: en kontrollerad klinisk studie, tre djurstudier och 80 fallrapporter eller fallserier, med kliniska data på 143 patienter (14 dödsfall). Alla rekommendationer vilar därför på mycket låg evidens, men gruppen fastslog att salicylat kan avlägsnas med både hemodialys och hemoperfusion [10].

Den sammanfattning av EXTRIP som legat till grund för tabellen definierar inte nedsatt njurfunktion med något eGFR-värde; definitionen är inte belagd i det lästa underlaget, så bedömningen av när de sänkta tröskelvärdena gäller blir klinisk (egen bedömning).

Modalitet: intermittent hemodialys föredras (1D). Hemoperfusion (1D) och kontinuerliga njurersättningsbehandlingar (3D) är acceptabla alternativ om hemodialys saknas, och utbytestransfusion hos nyfödda (1D) [10]. Behandlingen fortsätter enligt översikten tills klinisk förbättring, och om koncentrationer finns tillgängliga tills salicylat är under cirka 19 mg/dL (1,4 mmol/L) [1]. Se hemodialys.

Svenska tröskelvärden ligger lägre än EXTRIP:s rekommendationer:

Skillnaderna är små i praktiken, och kliniska kriterier väger tyngre än koncentrationen. I Sidlaks sammanställning av EXTRIP:s resonemang betonas att klinisk status är viktigare än enbart koncentrationen, och att dödsfall inträffade vid toppvärden under 100 mg/dL [1]. Den som bedömer dialysbehov vid kombinationen sänkt medvetande, acidemi och stigande koncentration ska inte vänta på nästa prov. Alkalinisering fortsätter under väntan på dialys, medan fortsatt behandling under själva dialysen avgörs tillsammans med njurmedicinsk jour utifrån blodgas och kalium (expertbedömning; ingen läst källa anger när alkaliniseringen avslutas).

Särskilda situationer

Barn

Barn under 3 år är särskilt känsliga. Trombyl-produktresumén beskriver i samma stycke som barns känslighet att 150 mg/kg ger lindrig, 150-300 mg/kg lindrig till måttlig och över 300 mg/kg allvarlig förgiftning, och acidosen utvecklas tidigt hos små barn, ibland med hypoglykemi [4, 13]. Giftinformationscentralen anger toxisk dos över 120 mg/kg hos småbarn och kontaktgräns S-salicylat 2,5 mmol/L hos barn [4]. Aktivt kol ges i lägre dos (10-25 g följt av 5-10 g var 4:e timme) [4]. Utbytestransfusion är ett alternativ hos nyfödda [10]. Barnspecifika doser av bikarbonat och glukos ska bedömas tillsammans med Giftinformationscentralen och barnintensivvård.

Äldre

Kronisk förgiftning är framför allt de äldres problem, och orsakerna är både praktiska och farmakokinetiska. Dubbelförskrivning och receptfria preparat leder till oavsiktlig överdosering [12]. Dessutom tyder flera studier på att både den metabola clearance (främst i levern) och den renala elimineringen avtar med åldern. När metabolismen är mättad vid höga doser får njuren ett större ansvar, och nedsatt njurfunktion höjer då risken ytterligare [12]. Åldern påverkar också prognosen: i en amerikansk serie hade patienter från 30 år justerade oddskvoter för död på 3,98-5,14 jämfört med under 20 år [2]. Mät därför S-salicylat vid oförklarad försämring [12].

Nedsatt njurfunktion

Vid nedsatt njurfunktion är dialyströsklarna lägre (EXTRIP) [10]. Urinalkalinisering fungerar inte om urinproduktionen saknas, och natrium- och volymbelastningen blir skadlig. Se alkalinisering av urin och läkemedelsdosering vid njursvikt.

Metylsalicylat och hudexponering

Metylsalicylat är den mest toxiska formen och salicylatberedningar för hudbruk kan orsaka förgiftning [4]. Vid hudexponering utan symtom tvättas huden noggrant med tvål och vatten och patienten kan observeras hemma med uppmaning att söka vid symtom. Vid ögonexponering sköljs ögat med kranvatten i 15 minuter [14]. Systemisk absorption kan fortsätta efter påbörjad behandling [1].

Graviditet

Gravida i sista trimestern som tagit en dos under remissgränsen och inte har andra remissvillkor behöver enligt den amerikanska konsensusriktlinjen inte rutinmässigt skickas till akutmottagning, men bör utvärderas för risk för mor och foster [14]. Särskilda behandlings- eller dialysindikationer vid graviditet har inte identifierats i de källor som lästs. Handläggningen utgår därför från samma principer som hos icke-gravida, med obstetrisk bedömning och fosterövervakning som tillägg och med Giftinformationscentralen som stöd (egen bedömning).

Hjärtstopp

Hjärtstopp vid salicylatförgiftning kräver samma korrigering av grundorsaken som vid annan intoxikation. Se hjärtstopp vid intoxikation.

Uppföljning och prognos

Prognosen beror på om förgiftningen upptäcks och behandlas i tid. Sjukhusdödligheten var 1,0 procent i den stora amerikanska serien men högre bland äldre, vid organsvikt och vid arytmi [2]. Äldre rapporter beskriver dödlighet på 4-10 procent [2], vilket speglar urval och ändrad behandling. Försenad diagnos ger högre dödlighet [11, 20].

Vid utskrivning:

• Kontrollera att S-salicylat sjunkit under 1,5 mmol/L, att symtom och syra-basrubbning är borta och att kalium är normaliserat [4].
• Efter avsiktligt intag: psykiatrisk bedömning och planering enligt lokal rutin.
• Efter kronisk förgiftning: se över varför patienten tog för mycket (dubbelförskrivning, receptfria preparat, nedsatt njurfunktion), och informera om att acetylsalicylsyra finns i många receptfria produkter [12].
• Kontrollera njurfunktion, eftersom salicylat kan orsaka tubulär och interstitiell skada [2].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

Svensk tillgänglighet och praktisk handläggning

Acetylsalicylsyra i låg dos säljs i Sverige bland annat som Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter [13]. Tillgänglighet och förpackningar ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket. Giftinformationscentralen nås via 112 vid livshotande tillstånd, och dygnet runt på 010-456 67 00 för allmänheten, med ett särskilt nummer för sjukvården (010-456 67 19) som är bemannat dygnet runt [4]. Isoton bikarbonat bereds av avdelningen enligt Giftinformationscentralens recept (se doseringstabellen) [8]. Hemodialys och intensivvård kräver nära kontakt med njurmedicinsk jour och intensivvårdsavdelning redan vid första misstanke om svår förgiftning (expertbedömning).

Se även syskonartiklar om andra förgiftningar: klorokin och hydroxiklorokin, digoxin samt intoxikation: lathund för antidoter.

Källor

1. Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A m.fl. Acute Salicylate Toxicity: A Narrative Review for Emergency Clinicians. Cureus 2025. PMID: 41049912
2. Thongprayoon C, Petnak T, Kaewput W m.fl. Hospitalizations for Acute Salicylate Intoxication in the United States. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32823834
3. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Archives of Internal Medicine 1978. PMID: 708168
4. Giftinformationscentralen. Salicylat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
5. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE m.fl. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2817562
6. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin behandlingshandbok, Förgiftningar speciell del: Salicylat. Läst 2026-10-29.
7. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA m.fl. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
8. Giftinformationscentralen. Alkalisering med isoton bikarbonat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
9. Stolbach AI, Hoffman RS, Nelson LS. Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case series of salicylate-poisoned patients. Academic Emergency Medicine 2008. PMID: 18821862
10. Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT m.fl. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25986310
11. Anderson RJ, Potts DE, Gabow PA m.fl. Unrecognized adult salicylate intoxication. Annals of Internal Medicine 1976. PMID: 999110
12. Durnas C, Cusack BJ. Salicylate intoxication in the elderly. Recognition and recommendations on how to prevent it. Drugs and Aging 1992. PMID: 1554971
13. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter. Produktresumé (Läkemedelsverket), översedd 2025-02-03.
14. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G m.fl. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17364628
15. Levy G. Clinical pharmacokinetics of salicylates: a re-assessment. British Journal of Clinical Pharmacology 1980. PMID: 7437270
16. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15083932
17. Thurston JH, Pollock PG, Warren SK, Jones EM. Reduced brain glucose with normal plasma glucose in salicylate poisoning. Journal of Clinical Investigation 1970. PMID: 4319971
18. Heffner JE, Sahn SA. Salicylate-induced pulmonary edema. Clinical features and prognosis. Annals of Internal Medicine 1981. PMID: 7283290
19. Gittelman DK. Chronic salicylate intoxication. Southern Medical Journal 1993. PMID: 8506493
20. Pearlman BL, Gambhir R. Salicylate intoxication: a clinical review. Postgraduate Medicine 2009. PMID: 19641282
21. Done AK. Salicylate intoxication. Significance of measurements of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics 1960. PMID: 13723722
22. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emergency Medicine Journal 2002. PMID: 11971828
23. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15641639
24. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
25. Höjer J, Karlson-Stiber C. Kronisk salicylatintoxikation kan ge uttalad metabol alkalos. Läkartidningen 2010.