Överdos (intoxikation) med karbamazepin (Tegretol): bedömning och behandling

Sammanfattning

Karbamazepin är ett antiepileptikum med kemisk likhet med tricykliska antidepressiva. Vid överdosering ger det en blandning av central nervsystempåverkan (nystagmus, ataxi, mydriasis, agitation, sänkt medvetande, koma, kramper), antikolinerga effekter (takykardi, minskad tarmmotilitet, urinretention) och i sällsynta fall hjärtpåverkan (hypotension, myokarddepression, QRS-förlängning, AV-block). Förloppet är ofta utdraget och kan vara bifasiskt, eftersom upptaget av tabletter är långsamt och oregelbundet, särskilt vid depåberedning och mycket stora doser. Koncentrationen kan stiga i flera dygn efter intaget [1, 7].

Behandlingen är i första hand understödjande: säkra luftväg och andning, behandla kramper med bensodiazepiner, kontrollera EKG och ge natriumbikarbonat vid QRS-förlängning, och stötta cirkulationen med vätska och vasopressor. Specifik antidot saknas. Aktivt kol är väl motiverat: en engångsdos tidigt, ytterligare en dos vid förväntat fortsatt upptag, och upprepade doser för att öka elimineringen vid livshotande intag, förutsatt skyddad luftväg och fungerande tarmmotilitet [2, 4]. Hemodialys är den extrakorporeala behandling som EXTRIP-gruppen (Extracorporeal Treatments in Poisoning) förordar vid svår förgiftning. Den rekommenderas vid terapiresistenta kramper eller livshotande arytmi och föreslås vid långvarig koma eller andningsdepression med respiratorbehov samt när betydande toxicitet kvarstår trots upprepat kol [1].

S-karbamazepin är användbart för att bekräfta exponering och bedöma svårighetsgrad, men sambandet mellan koncentration och klinik är ofullständigt. Koncentrationer över cirka 170 µmol/L (40 mg/L) är förenade med klart ökad risk för koma, kramper, andningssvikt och ledningsrubbningar, men allvarlig toxicitet kan förekomma vid lägre värden, särskilt hos barn [1, 6, 9, 13]. Upprepad provtagning är nödvändig eftersom första värdet kan vara lågt vid sen absorption. Patienter med depåberedning, stor dos, symtom eller stigande koncentration ska övervakas i många timmar och i vissa fall flera dygn. Kontakta Giftinformationscentralen (sjukvården 010-456 67 19, allmänheten 010-456 67 00, vid livshotande tillstånd 112) tidigt [34].

Bakgrund och epidemiologi

Karbamazepin används vid anfallssjukdom, neuropatisk smärta, bipolär sjukdom och hyperaktivitet [1]. Läkemedlet svarar fortfarande för en stor andel av de livshotande förgiftningarna bland antiepileptika. I amerikanska giftinformationscentralers statistik registrerades 4 149 toxiska exponeringar 2012, varav 14 procent gav minst måttlig effekt [1]. Svenska incidenssiffror saknas i tillgänglig litteratur.

Två situationer skiljer sig åt men överlappar:

• Akut överdos, avsiktlig eller oavsiktlig, ofta hos patienter som själva behandlas med karbamazepin. I en enkelcentral-kohort med förhöjd koncentration hade 85,7 procent en anfallssjukdom, så överdos sker ofta hos personer som redan har tillgång till läkemedlet, och 44,3 procent av fallen var akuta [10].
• Kronisk eller akut-på-kronisk toxicitet, där koncentrationen stigit successivt på grund av läkemedelsinteraktion, dosökning, nedsatt följsamhet till kontroller eller nytillkommen sjukdom. I samma kohort utgjorde kronisk toxicitet 55,7 procent av fallen och gastrointestinala symtom var vanligast [10].

Dödligheten varierar kraftigt mellan material och beror på urval. I en retrospektiv sammanställning av 427 fall var dödligheten 13 procent bland de 307 patienter där utfall rapporterats; kramper och ingestion över 24 g var viktiga prediktorer för dödligt förlopp [8]. I EXTRIP-genomgången av 173 patienter beskrevs 6 dödsfall, men materialet är inriktat på svåra fall [1]. I senare kohorter från akutmottagning förekom inga dödsfall [10]. Dödsfall har rapporterats vid refraktär kardiovaskulär toxicitet [1]. Barn under 15 år förefaller ha ett mer benignt förlopp i äldre material [8], men barn kan visa mer toxicitet vid en given koncentration (se särskilda situationer).

Patofysiologi

Farmakodynamik

Karbamazepin blockerar spänningsberoende natriumkanaler presynaptiskt i centrala nervsystemet, vilket minskar frisättning av glutamat. Läkemedlet blockerar också NMDA-receptorer och adenosinreceptorer [1]. Samma natriumkanalblockad i hjärtat förklarar de ledningsrubbningar som ses vid höga koncentrationer. Strukturell likhet med tricykliska antidepressiva förklarar varför kardiotoxiciteten liknar den vid TCA-förgiftning, men den är betydligt mindre uttalad och förekommer sällan [1, 8]. Vid höga koncentrationer uppträder även antikolinerga egenskaper, som försenar tarmens motilitet och förlänger upptaget [1].

Den aktiva metaboliten karbamazepin-10,11-epoxid har lika stor antiepileptisk och toxisk effekt som moderläkemedlet och är bara cirka 50 procent proteinbunden [1]. Epoxidkoncentrationen kan stiga selektivt när epoxidhydrolas hämmas, till exempel av valproat, vilket ger neurotoxicitet trots måttlig koncentration av moderläkemedlet [23, 24]. Krampanfall vid karbamazepinförgiftning har föreslagits bero på ackumulering av epoxiden, och de är vanligtvis enstaka händelser [1].

Hyponatremi är en frekvent biverkning vid behandling men ovanlig vid akut överdos [1]. Mekanismen är en antidiuretisk effekt: dels förändrad osmoreceptorkänslighet, dels ökad njurkänslighet för vasopressin, och experimentella data talar för att karbamazepin kan uppreglera vasopressin V2-receptorn och aquaporin-2 i samlingsrören även utan cirkulerande vasopressin [26, 27]. Hyponatremi har rapporterats hos 4,8-40 procent av behandlade patienter [26].

Hos en tonåring med mycket hög koncentration och laktatstegring antydde experimentella data i samma fallrapport att epoxidmetaboliten kan påverka mitokondriemembranpotentialen. Detta är hypotesgenererande och bygger på ett enskilt fall [32].

Farmakokinetik

Två kliniskt viktiga konsekvenser följer. För det första ger autoinduktion att personer som aldrig behandlats med karbamazepin ofta får mer uttalade symtom vid en given exponering än långtidsbehandlade [1]. Observationsmaterialen är dock inte entydiga: en prospektiv serie från amerikanska giftinformationscentraler fann att kronisk exposition inte ökade risken för koma eller andningsdepression vid en given koncentration och möjligen hade en viss skyddande effekt [9]. För det andra kan den skenbara halveringstiden vid överdos vara mycket längre än vid terapeutisk användning, vilket speglar pågående absorption, nedsatt eliminering eller båda [1].

Antikolinerga effekter och det mekaniska hindret av en tabletthop eller bezoar kan försena toppkoncentrationen kraftigt. I EXTRIP-genomgången dokumenterades toppar mer än 100 timmar efter intaget, och patienter kunde försämras efter initial förbättring på grund av rebound eller ihållande höga koncentrationer [1]. I en fallrapport med depåberedning steg koncentrationen igen 39 timmar efter hemoperfusion trots upprepat kol och tarmsköljning, och det föreslagna skälet var kvarvarande läkemedel i tarmen [19]. En annan fallrapport beskriver tarmischemi med behov av hemikolektomi och 4-6 L kvarhållen kol- och polyetylenglykolblandning efter överdos av en depåkombination [21].

Klinisk bild

Symtom och fynd

Fyndens frekvens beror starkt på vilket material som studerats. I tabellen jämförs en journalgranskning från två vuxna undervisningssjukhus (Seymour), EXTRIP:s sammanställning av 71 fallrapporter (selekterade svåra fall) och en akutmottagningskohort (Hazra). Siffrorna kan därför inte läggas samman.

Källor: [1, 7, 10].

Neurologiska symtom dominerar. De milda dragen är nystagmus, diplopi, ataxi, dysartri, yrsel och dåsighet. Vid högre koncentrationer tillkommer agitation och hallucinationer [10], därefter medvetandesänkning till koma och andningsdepression. Hos små barn är nystagmus det vanligaste fyndet vid mild till måttlig förgiftning, tillsammans med dåsighet och ataxi, och diagnosen missades initialt hos hälften i en liten serie eftersom anamnesen var knapphändig [15]. Dystoniska reaktioner, koma och apné hos barn hör samman med högre toppkoncentration [13].

Antikolinerga drag. Sinustakykardi och minskad tarmmotilitet är vanliga och bidrar till fördröjt upptag [9]. Mydriasis ingår [7], och antikolinergt delirium har beskrivits [20]. Kombinationen av takykardi, torra slemhinnor, ileus och mydriasis kan misstolkas som antikolinerg förgiftning av annat läkemedel; se toxidromöversikten.

Kardiovaskulära fynd. Sinustakykardi och hypotension är vanligast. Myokarddepression, QRS-förlängning, grenblock, Brugada-liknande mönster, AV-block och ventrikulära extraslag förekommer men är sällsynta [1]. Arytmier och andra kardiovaskulära komplikationer var ovanliga i det stora fallmaterialet [8]. I en polsk serie om 34 patienter låg QRS över referensvärdet hos 62 procent, men något statistiskt samband mellan koncentration och EKG-mått kunde inte visas [18]. En litteraturgenomgång identifierade två skilda kardiella syndrom: sinustakykardi vid massiv överdos, och bradyarytmi eller AV-fördröjning hos äldre kvinnor vid terapeutiska eller måttligt förhöjda koncentrationer [17]. Det andra syndromet är viktigt vid kronisk toxicitet, där bradykardi ska föranleda mätning av S-karbamazepin; se bradykardi och AV-block. Brugada-liknande EKG-mönster beskrivs i Brugadas syndrom.

Metabola fynd. Hyperglykemi (60 procent i en pediatrisk serie), hypokalemi, laktatstegring [14] och övergående leverpåverkan förekommer. Hyperglykemi och hypokalemi var relaterade till högre koncentrationer i den vuxna serien [7]. Hyponatremi vid akut överdos är ovanlig och ses oftare vid långtidsbehandling [1, 7].

Förlopp över tid

Efter ett tablettintag blir patienten ofta först agiterad, ataktisk och takykard, och går därefter över i dåsighet och koma när koncentrationen stiger. Eftersom absorptionen är fördröjd och oregelbunden kan förloppet vara vågformat med flera toppar. Det är därför inte tillräckligt att patienten är vaken och stabil de första timmarna efter ett stort intag eller en depåberedning. Rebound efter avslutad extrakorporeal behandling sågs hos ungefär en tredjedel av patienterna i EXTRIP:s material [1].

Kronisk och akut-på-kronisk toxicitet

Vid långtidsbehandling ger måttligt förhöjda koncentrationer en mer smygande bild: illamående, kräkningar, yrsel, ataxi, nystagmus och förvirring, ofta med hyponatremi [1, 10]. Hos äldre kan även bradyarytmi uppträda vid koncentrationer i övre delen av referensintervallet [17]. Vanliga utlösande faktorer är farmakokinetiska interaktioner (se nedan) och dosökning [23]. I en akutmottagningskohort var gastrointestinala symtom vanligast, och 29 av 44 patienter med mild toxicitet (51-84 µmol/L) hade kronisk exposition [10].

Koncentrationer och deras tolkning

Terapeutiskt intervall anges internationellt som 4-12 mg/L (17-51 µmol/L) [1]. Svenska laboratorier använder ofta något snävare referensintervall; kontrollera lokalt. Omräkning: 1 mg/L motsvarar cirka 4,23 µmol/L.

Skala över S-karbamazepin med terapeutiskt intervall och toxicitetsgrader. Gränser för lindrig toxicitet (över 51 µmol/L) enligt en akutmottagningskohort [10], måttlig toxicitet enligt [1, 10] och allvarlig toxicitet (över 170 µmol/L) enligt en svensk intensivvårdsserie [6]. Terapeutiskt intervall enligt EXTRIP. Området under 17 µmol/L är subterapeutiskt.

Tolkningen kräver flera förbehåll:

• Korrelationen är måttlig. I en svensk intensivvårdsserie med 28 fall av massiv karbamazepinförgiftning ensamt hade 60 procent av de 10 patienter som nådde minst 170 µmol/L minst två av komplikationerna koma, kramper, andningssvikt och ledningsrubbning, 40 procent alla fyra. Bland 16 patienter med lägre koncentration var en komatös och ingen hade andra svåra komplikationer. Författarna drog slutsatsen att serumnivån förutsäger svårighetsgraden vid massiv förgiftning hos vuxna [6]. I en prospektiv serie med 73 fall såg däremot en annan grupp svag korrelation mellan stigande koncentration och koma, kramper eller respiratorbehov, och noterade att nivåer under 40 mg/L inte förutsäger svårighetsgraden tillförlitligt [9]. Båda resultaten är förenliga med att tidpunkt, absorptionsfas och föregående exponering påverkar sambandet.
• Barn. I en pediatrisk serie om 77 patienter ökade risken för dystoni, koma och apné när toppkoncentrationen översteg 117 µmol/L (28 mg/L), och förekomst av kramper var inte kopplad till toppvärdet [13]. EXTRIP anger för barn tröskeln 12 mg/L (51 µmol/L) som toxisk [1].
• Stigande värden. Ett enstaka lågt värde tidigt efter intaget utesluter inte svår förgiftning, särskilt inte vid depåberedning. Stigande koncentration är i sig ett varningstecken om pågående absorption [1].
• Epoxid. Karbamazepin-10,11-epoxid mäts inte rutinmässigt. Vid kramper eller neurotoxicitet trots måttlig S-karbamazepin, särskilt under samtidig behandling med valproat, bör hämning av epoxidhydrolas övervägas [23, 24].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fastställ preparat och beredningsform (snabbfrisättande eller depå), uppskattad mängd och dos i mg/kg, tidpunkt, avsikt, samintag av alkohol och andra läkemedel (vanligt: 51 procent av fallen i en serie, 11,4 procent i en annan [7, 10]), kronisk behandling, nylig dosändring och tillkomna eller utsatta läkemedel. Be om tablettförpackningar eller läkemedelslista. En ingestion över 100 mg/kg, särskilt över 20 g, räknas av EXTRIP som potentiellt allvarlig och motiverar tidig kontakt med nefrolog och intensivvård [1]. Gränserna är riktvärden, eftersom absorptionen är så varierande; kontakta Giftinformationscentralen för bedömning av den enskilda mängden.

EXTRIP anger över 20 mg/kg som toxisk exposition [1]. Hos barn utan känd exposition ska karbamazepin övervägas vid oförklarad nystagmus, ataxi eller medvetandesänkning, eftersom läkemedlet ofta tillhör en släkting [15].

Prover

Ett immunologiskt screeningtest för tricykliska antidepressiva kan bli falskt positivt på grund av korsreaktivitet med karbamazepin. I en rapport gav två patienter med känd karbamazepinintoxikation positivt TCA-prov i plasma, medan bekräftande kromatografi var negativ [31]. Tolka positiva TCA-screeningsvar med försiktighet och bekräfta vid behov.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingen är i huvudsak understödjande. Evidensen för varje enskild åtgärd är låg, och riktlinjerna baseras på fallserier, farmakokinetiska studier och expertkonsensus. Kontakta Giftinformationscentralen vid alla symtomatiska patienter, stora intag, depåberedning, barn och komplicerade förlopp. Allmänna principer finns i akut förgiftning: initialt omhändertagande och allmänna toxikologiska principer.

flowchart TD
A["Misstänkt karbamazepinintoxikation"] --> B["ABCDE, glukos, EKG och<br>kontinuerlig övervakning<br>Luftväg vid sänkt medvetande"]
B --> C["S-karbamazepin, natrium, kalium,<br>glukos, blodgas, kreatinin,<br>leverprover, paracetamol, salicylat"]
C --> D["Luftvägen skyddad?"]
D -->|Ja| D2["Intag inom cirka 6 timmar<br>eller depå, stort intag med<br>misstänkt pågående upptag?"]
D -->|Nej| F["Intubation vid klinisk indikation<br>eller stort intag med förväntad<br>allvarlig toxicitet, därefter kol<br>via sond"]
D2 -->|Ja| E["Aktivt kol 50 g<br>Barn 1 g/kg"]
D2 -->|Nej| F2["Kol sällan motiverat<br>Observera och följ<br>S-karbamazepin"]
E --> G["Livshotande intag eller<br>stigande koncentration?<br>(upprepat kol efter engångsdos)"]
F --> G
F2 --> G
G -->|Ja| H["Upprepat aktivt kol<br>Kontrollera tarmljud<br>Upprepa S-karbamazepin"]
G -->|Nej| I["Observation<br>Upprepa S-karbamazepin<br>Behandla symtom"]
H --> J["Komplikationer"]
I --> J
J --> K["Kramper: bensodiazepin<br>QRS-förlängning (vanligen över<br>100 ms, enligt TCA-praxis):<br>natriumbikarbonat<br>Hypotension: vätska, vasopressor"]
K --> L["Terapiresistenta kramper,<br>livshotande arytmi, långvarig koma<br>eller toxicitet trots upprepat kol?"]
L -->|Ja| M["Kontakta nefrolog och GIC<br>Intermittent hemodialys<br>Fortsätt upprepat kol"]
L -->|Nej| N["Fortsatt övervakning"]
M --> O["Följ S-karbamazepin<br>Rebound efter dialys"]
N --> O
O --> P["Klinisk förbättring och fallande<br>koncentration i flera prov<br>Depå: observera minst 24 timmar"]

Handläggning vid karbamazepinförgiftning. Kol ges endast med skyddad luftväg, hemodialys övervägs enligt EXTRIP-kriterier, och koncentrationen följs upprepat eftersom upptaget kan vara fördröjt.

Luftväg, andning och initial stabilisering

Medvetandesänkning och andningsdepression är vanliga vid svår förgiftning, och aspiration kan komplicera förloppet [1]. Vid sänkt medvetande, otillräcklig andning eller upprepade kramper: säkra luftvägen med intubation. Intubation enbart för att kunna ge kol är sällan motiverad utan förväntad allvarlig toxicitet, men vid massiv överdos med förväntad koma kan elektiv intubation vara rimlig för att säkert genomföra dekontaminering och upprepat kol [2, 20]. Beslutet ska vägas mot risken för hypotension, desaturering och hjärtstopp vid intubation hos förgiftade patienter [2].

Kontrollera glukos, temperatur och EKG direkt. Behandla hypoglykemi, hypoxi och acidos. Etablera venös infart och kontinuerlig EKG-övervakning. Kräkning ska inte framkallas.

Gastrointestinal dekontaminering och elimineringsfrämjande kol

Engångsdos aktivt kol. Aktivt kol är lämpligt efter intag av karbamazepin, och internationella rekommendationer från 2026 tillåter administration upp till 6 timmar efter intaget efter individuell riskbedömning. Vid misstänkt pågående upptag, till exempel bezoar, depåberedning eller läkemedelsmängd över lösligheten, kan kol ges även senare [2]. Äldre dokument angav 1-2 timmar som gräns [1]. En ytterligare dos för att fullborda dekontamineringen är uttryckligen rekommenderad efter karbamazepinintag [2]. Vanlig engångsdos är 50 g till vuxen (intervall 25-100 g, ungefär tio gånger intagen mängd när den är känd) och 1 g/kg till barn [5].

Upprepat aktivt kol (MDAC). Den amerikansk-europeiska ståndpunkten från 1999 anger att upprepat kol bör övervägas endast vid intag av en livshotande mängd av karbamazepin, dapson, fenobarbital, kinin eller teofyllin. Dessa läkemedel har påvisat ökad elimination, men inga kontrollerade studier har visat minskad sjuklighet eller dödlighet [4]. Konsensus från 2026 omfattar fortfarande karbamazepin för eliminationsfrämjande upprepat kol [2].

Det kliniska stödet för karbamazepin är begränsat men konsekvent i riktning:

• I en randomiserad studie om 12 patienter jämfördes upprepat kol med engångsdos 1 g/kg. Halveringstiden i serum var 12,6 mot 27,9 timmar, komatiden 20,3 mot 29,3 timmar, respiratorbehovet 24,1 mot 36,4 timmar och vårdtiden 30,3 mot 39,7 timmar. Studien är mycket liten, och kohorternas toppkoncentrationer var måttliga (cirka 33 mg/L) [11].
• Hos fem barn förkortades halveringstiden med mängden givet kol, men tiden till återhämtning påverkades inte [12]. I en större pediatrisk serie var halveringstiden 8,2 timmar efter upprepat kol mot 12,1 timmar efter engångsdos [13].
• I en akutmottagningskohort fick tre patienter upprepat kol och eliminationen var snabbare, men antalet var för litet för statistisk analys [10].

Praktiskt genomförande: första dosen följs av upprepade doser. Dosering efter första dosen: cirka 12,5 g/h, till exempel 25 g varannan timme eller 50 g var 4:e timme till vuxen, och 10-25 g var 4:e timme till barn, enligt en fransk riktlinje [5]. Svensk rutin kan skilja sig åt; rådgör med Giftinformationscentralen. Det finns inga studier av optimal dos [3]. Laxermedel tillsammans med kol är inte visat nyttigt och rekommenderas inte [4]; de ska inte ges till små barn. Behandlingen avbryts vid ileus, ihållande kräkning, aspirationsrisk, eller när koncentrationen fallit och klinisk förbättring inträtt.

Risker och kontraindikationer. Kontraindikationer är oskyddad luftväg, ileus, tarmobstruktion och nyligen genomförd operation i tarmen [4, 5]. Karbamazepinens antikolinerga effekt kan försämra motiliteten, och kolkonkrementen kan ge tarmobstruktion. En fallrapport beskriver ileus och obstruktion från kolkonkrement vid upprepat kol efter överdos av depåberedning [20]. Följ tarmljud, buk och avföring före varje ny dos. Kräkning och illamående kan göra upprepat kol svårt att genomföra. Antiemetika kan behövas, och kräkning kan öka aspirationsrisken. Behandla vid behov med ondansetron och kontrollera QTc före dosen.

Tarmsköljning. Heltarmsköljning med polyetylenglykol kan övervägas efter potentiellt livshotande intag av depåberedning, men saknar visad effekt på utfall och är kontraindicerad vid ileus, perforation, hemodynamisk instabilitet eller oskyddad luftväg [22]. Samtidig kolbehandling kan minska kolets effekt [22]. I en rapport minskade varken upprepat kol eller tarmsköljning en tydlig rebound efter hemoperfusion vid depåöverdos, vilket tyder på att dekontamineringen kan vara otillräcklig vid bezoarbildning [19]. Överväg därför upprepade extrakorporeala behandlingar eller kirurgisk bedömning när koncentrationsförloppet talar för en bezoar. Detaljer om kol och sköljning finns i ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Kramper

Kramper vid karbamazepinförgiftning är oftast enstaka, och behandlas med bensodiazepiner [1]. Vid status epilepticus gäller de vanliga algoritmerna: se status epilepticus hos vuxna och lathunden. Intramuskulärt midazolam var minst lika effektivt och säkert som intravenöst lorazepam i den prehospitala RAMPART-studien, och riktlinjen från American Epilepsy Society ger intramuskulärt midazolam, intravenöst lorazepam, intravenöst diazepam och intravenöst fenobarbital som likvärdiga förstahandsalternativ hos vuxna [29, 30].

För den andra behandlingslinjen vid fortsatta kramper finns ingen studie specifik för karbamazepinintoxikation. Levetiracetam har få interaktioner och ingen natriumkanaleffekt och är ett praktiskt val. Fenytoin och fosfenytoin blockerar också natriumkanaler, och additiv kardiotoxicitet är teoretiskt möjlig, varför de inte bör vara förstahandsval (detta är ett resonemang och inte en studerad slutsats). Valproat hämmar epoxidhydrolas vid kronisk samtidig behandling [23, 24] och kan i teorin höja epoxidkoncentrationen även vid akut överdos (inte studerat), men valproat är ett etablerat alternativ vid status epilepticus i övrigt [29]; levetiracetam är därför ett praktiskt förstahandsval som andra linje. Intravenöst lorazepam är inte alltid tillgängligt i svensk akutsjukvård, och midazolam, diazepam och klonazepam används därför ofta enligt lokalt krampprotokoll; klonazepam ingår inte bland alternativen i riktlinjen från American Epilepsy Society [29], och dosen följer lokal krampriktlinje (se statusartikeln ovan). Vid kramper som inte svarar på behandling rekommenderar EXTRIP extrakorporeal behandling (rekommendation 1D) [1]. Refraktärt status epilepticus behandlas enligt standard, med sedering med propofol eller midazolaminfusion och intensivvård. Se även epilepsi och akut krampanfall och antiepileptika.

Hjärtpåverkan

Övervaka EKG kontinuerligt. QRS-förlängning, grenblock och bredkomplexa arytmier talar för natriumkanalblockad. EXTRIP anger att hypertont natriumbikarbonat kan användas när det finns EKG-tecken på natriumkanalblockad [1]. Underlaget för bikarbonat är i stort sett hämtat från TCA-förgiftning och andra natriumkanalblockerare, där behandlingen är etablerad men studerad främst i fallserier [28]. Se TCA-förgiftning för EKG-styrd behandling. Dosen följer TCA-praxis (extrapolerad, ej studerad vid karbamazepin): bolus 1-2 mmol/kg natriumbikarbonat intravenöst, som upprepas efter QRS-svar, med mål att QRS smalnar och arteriellt pH ligger i intervallet 7,45-7,55. Tröskeln för behandling är vanligen QRS över 100 ms som vid TCA-förgiftning, men något karbamazepinspecifikt gränsvärde finns inte. Kontrollera natrium, kalium, jonkalcium och blodgas.

Hypotension behandlas med isoton kristalloid i bolusar och, vid otillräcklig respons, vasopressor. Noradrenalin är ett rimligt förstahandsval enligt allmänna principer vid vasoplegi, med dosering enligt lokal intensivvårdsrutin. Vid misstänkt nedsatt hjärtfunktion bedöms ekokardiografi, och dobutamin kan läggas till. Se inotropi och vasopressorer. Intravenös lipidemulsion och extrakorporeal cirkulation (ECMO) har rapporterats i enstaka fall vid refraktär kardiovaskulär toxicitet, men evidensen består av fallrapporter [1, 21]. En tonårsfallrapport beskriver kombinerad eliminationsbehandling och barbituratkoma vid svår förgiftning med koma [32]. Bradykardi och AV-block handläggs enligt sajtens artiklar om bradyarytmi och AV-block. Hjärtstopp vid intoxikation beskrivs i hjärtstopp vid intoxikation.

Hyponatremi och andra rubbningar

Hyponatremi är ovanlig vid akut överdos [1] men vanlig vid kronisk toxicitet. Orsaken är en antidiuretisk effekt av läkemedlet [26, 27]. Behandlingen följer allmänna principer för hyponatremi: avgör volymstatus och symtom, använd inte hypotona vätskor, begränsa vätska vid euvolemi och korrigera inte för snabbt. Vid kramper eller medvetandesänkning med uttalad hyponatremi (natrium under cirka 120-125 mmol/L) behandlas hyponatremin även akut med hyperton natriumklorid enligt sajtens hyponatremiartikel, och orsakande läkemedel ses över; kramperna kan ha både toxisk och hyponatremisk orsak. Se hyponatremi: orsaker, utredning och behandling, lathunden och kalkylatorn korrigeringshastighet för natrium. Hypokalemi och hyperglykemi korrigeras vid behov.

Extrakorporeal behandling (hemodialys och hemoperfusion)

EXTRIP-gruppen (2014) bedömde karbamazepin som måttligt dialyserbart (evidensgrad B) och gav rekommendationer baserade på 74 artiklar med 173 patienter. Kvaliteten på evidensen var mycket låg för samtliga rekommendationer, och inga randomiserade studier fanns [1].

Rekommendationsstyrka: nivå 1 betyder rekommenderas, nivå 2 föreslås och nivå 3 vore rimligt. Bokstaven D anger mycket låg evidenskvalitet [1].

Praktiska punkter ur EXTRIP:

• Isolerat förhöjd koncentration hos symtomfri patient motiverar inte extrakorporeal behandling. Flera ledamöter ville överväga det vid över 45 mg/L (190 µmol/L), men konsensus nåddes aldrig för någon tröskel. Profylaktisk behandling före symtom stöddes inte [1].
• Tidig kontakt. Vid bekräftad ingestion över 100 mg/kg, särskilt över 20 g, bör nefrolog kontaktas tidigt och patienten förflyttas vid behov. Behandling startas dock först när toxicitet bekräftats med koncentrationsmätning [1].
• Hemodialys före hemoperfusion. Med moderna högflödesmembran och blodflöde upp till 400 mL/min är hemodialys nästan lika effektiv som hemoperfusion. Hemoperfusion begränsas av blodflöde 300-350 mL/min, kassettmättnad efter cirka 3 timmar, trombocytopeni och hypokalcemi, samt högre kostnad och sämre tillgänglighet. Median clearance var 59,8 mL/min för hemodialys, 96,9 för hemoperfusion, 97,8 för seriekopplad hemodialys och hemoperfusion och 18,5 för kontinuerlig njurersättning [1].
• Inte rekommenderade: peritonealdialys, utbytestransfusion och plasmaferes gav inte jämförbara resultat. Albuminförstärkta tekniker är mycket dyra och inte visat överlägsna [1].
• Optimera inställningarna: högt blod- och dialysatflöde, stor filteryta och längre behandlingstid [1].
• Rebound. Cirka en tredjedel av patienterna fick stigande koncentration efter avslutad behandling, särskilt vid pågående absorption. Mät koncentrationen regelbundet och behåll dialyskatetern tills ytterligare behandling inte längre bedöms behövas [1].
• Jämförelse med upprepat kol. Vid individuella jämförelser var extrakorporeal behandling överlägsen upprepat kol för elimineringen. I ett fall var eliminationskonstanten 0,009/h utan åtgärd, 0,039/h med upprepat kol och 0,059/h med hemodialys [1]. Gruppen angav ändå att behandlingen sannolikt minskar sjuklighet (ventilatortid, vårdtid) snarare än dödlighet, eftersom dödsfall är ovanliga, och att vissa ledamöter ansåg understödjande vård med eller utan upprepat kol vara tillräcklig [1].

Tillgänglighet av hemoperfusion i svensk vård bör klargöras med regional nefrologjour och Giftinformationscentralen. Mer om tekniker, katetrar och komplikationer finns i hemodialys: indikationer, principer och komplikationer.

Doser

Doserna avser vuxna, om inget annat anges. Barn bör handläggas i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen. Njur- och leverjustering är normalt inte aktuell för dessa akuta åtgärder; vasopressor och sedativa titreras efter effekt.

Observationstid och vårddjup

Det finns inga prospektiva studier som definierar observationstid. Rekommendationerna bygger på kinetiken: fördröjd och oregelbunden absorption, toppar över 100 timmar efter intaget, rebound dygn efter dialys, och försämring efter initial förbättring [1, 19]. En akutmottagningskohort återger rekommendationen att milda symtom observeras minst 8 timmar och längre vid depåberedning, med hänvisning till tidigare litteratur [10]. Praxisförslag, inte studerat:

• Snabbfrisättande beredning, liten dos, symtomfri: observera tills två successiva koncentrationer med flera timmars intervall är fallande eller normala, normal medvetandegrad och normalt EKG. I praktiken minst 8-12 timmar.
• Depåberedning, stort intag, symtom eller stigande koncentration: övervaka på övervakningsavdelning eller intensivvård, minst 24 timmar och vanligen längre, tills koncentrationen är fallande vid upprepade prov och patienten är symtomfri. Rådgör med Giftinformationscentralen.
• Intensivvård: koma eller andningsdepression med respiratorbehov, upprepade kramper, QRS-förlängning eller arytmi, hypotension, koncentration över cirka 170 µmol/L (40 mg/L), behov av dialys.

Efter intentionell överdos krävs psykiatrisk bedömning och suicidriskvärdering före utskrivning.

Särskilda situationer

Barn

Barn kan få mer toxicitet vid en given koncentration, möjligen på grund av annan metabolism och ackumulering av epoxidmetaboliten [1]. Observationer:

• Nystagmus, dåsighet och ataxi är de vanligaste fynden vid mild till måttlig förgiftning, och hos små barn kan diagnosen missas [15].
• I en serie om 77 barn var toppkoncentration över 117 µmol/L förknippad med dystoni, koma och apné, medan kramper inte hängde ihop med toppvärdet. Upprepat kol förkortade halveringstiden [13].
• I en serie om 40 barn med medianålder 14 år hade GCS, pH, koncentration, glukos, laktat och kroppstemperatur prognostiskt värde. Kramper sågs hos 35 procent, koma hos 25 procent och andningssvikt hos 7,5 procent [14].
• I en systematisk genomgång av extrakorporeal behandling hos 27 barn (47-1 077 mg/kg ingestion) användes oftast hemodialys; inga dödsfall rapporterades, men evidensen utgörs av fallrapporter [16].
• EXTRIP anger att beslut om extrakorporeal behandling hos barn ska styras av symtom snarare än en godtycklig koncentrationsgräns [1].

Barn bör handläggas i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen. Se även epilepsi hos barn.

Äldre

Äldre har ökad risk för kronisk toxicitet genom många läkemedel, interaktioner och hyponatremi. Bradyarytmi och AV-block vid terapeutiska eller måttligt förhöjda koncentrationer är väl beskrivna hos äldre kvinnor [17]. Vid ny bradykardi, synkope eller fall hos en äldre person som behandlas med karbamazepin: mät S-karbamazepin, natrium och EKG.

Nedsatt lever- eller njurfunktion

Endast 1-3 procent utsöndras oförändrat via njurarna [1], så njursvikt förändrar inte moderläkemedlets eliminering men påverkar möjligheten att tolerera vätske- och elektrolytrubbningar och att genomföra dialys. Hepatisk metabolism innebär att nedsatt leverfunktion förväntas förlänga eliminationen; kvantitativa data i förgiftning saknas. Övergående leverenzymstegring är vanlig vid överdos [7]. Se läkemedelsinducerad leverskada.

Graviditet

Data om karbamazepinöverdos under graviditet saknas. Handlägg enligt samma principer som hos icke-gravida, med tidig kontakt med Giftinformationscentralen och obstetriker.

Samintag och blandförgiftning

Samtidigt intag av alkohol och andra läkemedel är vanligt (51 procent i en serie) [7]. Andra sedativa ökar risken för andningsdepression och försvårar bedömningen. Samintag av venlafaxin (serotonergt syndrom, fördröjt upptag av depåberedning) har rapporterats [21]. Oxkarbazepin har liknande struktur och effekter, men data är sparsamma och EXTRIP:s rekommendationer kan inte tillämpas på oxkarbazepin [1].

Läkemedelsinteraktioner som orsak till kronisk toxicitet

Karbamazepin har många interaktioner. Hämning av CYP3A4 och andra mekanismer kan höja koncentrationen till toxiska nivåer vid normal dos [23]. Se även läkemedelsinteraktioner.

Efter utsättning eller tillägg av interagerande läkemedel ska karbamazepinkoncentrationen kontrolleras. Karbamazepin är dessutom en kraftig enzyminducerare och sänker nivåerna av många läkemedel, bland annat p-piller [33]. Det är relevant vid utsättning men sällan vid akut överdos. Se Läkemedelsverkets produktresumé för karbamazepin för fullständig interaktionslista.

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig fullständigt med understödjande behandling. Dödsfall har beskrivits vid refraktär kardiovaskulär toxicitet [1]. Kramper och dos över 24 g var kopplade till dödligt utfall i äldre fallmaterial, och medelingestionen i dödsfall var 23,6 g i en stor kohort [1, 8]. Komplikationer under vården omfattar aspirationspneumoni, ileus, tarmobstruktion vid kolbehandling, långvarig mekanisk ventilation och, i sällsynta fall, tarmischemi [20, 21].

Efter avsiktlig överdos: psykiatrisk bedömning och säker förvaring av läkemedel. Efter kronisk toxicitet: identifiera utlösande orsak (interaktion, dehydrering, dosökning), justera dos eller byt behandling i samråd med neurolog eller psykiater, och kontrollera S-karbamazepin och natrium efter åtgärd.

Fallgropar

• Normal koncentration vid ankomst utesluter inte svår förgiftning, särskilt vid depåberedning och mycket stort intag. Upprepa provtagningen [1].
• Förlita dig inte enbart på S-karbamazepin: kliniskt tillstånd, EKG och förlopp avgör [6, 9].
• Kontrollera tarmmotiliteten innan upprepade kolgivor. Kol kan ge konkrement och obstruktion [20, 21].
• Falskt positivt TCA-prov kan orsakas av karbamazepin [31].
• Valproat är teoretiskt mindre lämpligt vid kramper under pågående karbamazepinintoxikation, eftersom det hämmar epoxidhydrolas vid kronisk samtidig behandling [23, 24]; effekten vid akut överdos är inte studerad. Fenytoin är teoretiskt olämpligt (natriumkanalblockad) men inte studerat.
• Utskrivning efter ett lugnt första förlopp vid depåberedning kan vara för tidig. Försämring dygn 2-3 beskrivs [1, 19].
• Hos äldre kan bradykardi vara karbamazepinorsakad vid måttligt förhöjda nivåer [17].

Källor

1. Ghannoum M m.fl. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology 2014. PMID: 25355482
2. Hoegberg LCG m.fl. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
3. Hoegberg LCG m.fl. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34424785
4. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1999. PMID: 10584586
5. Mégarbane B m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
6. Hojer J, Malmlund HO, Berg A. Clinical features in 28 consecutive cases of laboratory confirmed massive poisoning with carbamazepine alone. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1993. PMID: 8355320
7. Seymour JF. Carbamazepine overdose. Features of 33 cases. Drug Safety 1993. PMID: 8471190
8. Schmidt S, Schmitz-Buhl M. Signs and symptoms of carbamazepine overdose. Journal of Neurology 1995. PMID: 7751861
9. Spiller HA, Krenzelok EP, Cookson E. Carbamazepine overdose: a prospective study of serum levels and toxicity. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1990. PMID: 2269999
10. Hazra D, Ellouze NF, Abri SA. Prevalence and Outcomes of Carbamazepine Toxicity in the Emergency Department: A Single-center Retrospective Study. Indian Journal of Critical Care Medicine 2024. PMID: 39360209
11. Brahmi N m.fl. Influence of activated charcoal on the pharmacokinetics and the clinical features of carbamazepine poisoning. American Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16787802
12. Wason S m.fl. Carbamazepine overdose, the effects of multiple dose activated charcoal. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1992. PMID: 1542148
13. Stremski ES m.fl. Pediatric carbamazepine intoxication. Annals of Emergency Medicine 1995. PMID: 7741339
14. Acikgoz M m.fl. Severe Carbamazepine Intoxication in Children: Analysis of a 40-Case Series. Medical Science Monitor 2016. PMID: 27911891
15. Lifshitz M, Gavrilov V, Sofer S. Signs and symptoms of carbamazepine overdose in young children. Pediatric Emergency Care 2000. PMID: 10698139
16. Visentin D m.fl. Hemoadsorption in acute pediatric carbamazepine intoxication: a case report and systematic review of extracorporeal therapies. Pediatric Nephrology 2026. PMID: 42319438
17. Kasarskis EJ m.fl. Carbamazepine-induced cardiac dysfunction. Characterization of two distinct clinical syndromes. Archives of Internal Medicine 1992. PMID: 1728915
18. Ciszowski K, Szpak D, Jenner B. The influence of carbamazepine plasma level on blood pressure and some ECG parameters in patients with acute intoxication. Przegląd Lekarski 2007. PMID: 17724878
19. Lurie Y m.fl. Limited efficacy of gastrointestinal decontamination in severe slow-release carbamazepine overdose. Annals of Pharmacotherapy 2007. PMID: 17666577
20. Soderstrom J m.fl. Toxicology case of the month: Carbamazepine overdose. Emergency Medicine Journal 2006. PMID: 17057142
21. Gerges M, Greek A, McMullen S. Functional Pharmacobezoar and Bowel Ischemia Requiring Hemicolectomy Complicating Extended-Release Carbamazepine-Venlafaxine Overdose. Critical Care Explorations 2026. PMID: 42010845
22. Thanacoody R m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
23. Spina E, Pisani F, Perucca E. Clinically significant pharmacokinetic drug interactions with carbamazepine. An update. Clinical Pharmacokinetics 1996. PMID: 8877250
24. Robbins DK m.fl. Inhibition of epoxide hydrolase by valproic acid in epileptic patients receiving carbamazepine. British Journal of Clinical Pharmacology 1990. PMID: 2116161
25. Goulden KJ m.fl. Severe carbamazepine intoxication after coadministration of erythromycin. Journal of Pediatrics 1986. PMID: 3723233
26. Van Amelsvoort T m.fl. Hyponatremia associated with carbamazepine and oxcarbazepine therapy: a review. Epilepsia 1994. PMID: 8112243
27. Kim GH. Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36233678
28. Bruccoleri RE, Burns MM. A Literature Review of the Use of Sodium Bicarbonate for the Treatment of QRS Widening. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26159649
29. Glauser T m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
30. Silbergleit R m.fl. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22335736
31. Chattergoon DS m.fl. Carbamazepine interference with an immune assay for tricyclic antidepressants in plasma. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 1998. PMID: 9541055
32. Agulnik A m.fl. Combination Clearance Therapy and Barbiturate Coma for Severe Carbamazepine Overdose. Pediatrics 2017. PMID: 28557718
33. Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs. Lancet Neurology 2003. PMID: 12878435
34. Giftinformationscentralen. Kontaktuppgifter för allmänhet och sjukvård. Läst 2026.