Överdos (intoxikation) med digoxin: bedömning och behandling

Sammanfattning

Digoxinintoxikation är en livshotande men behandlingsbar förgiftning med smal terapeutisk bredd. Akut överdos (oftast avsiktligt intag) ger tidigt illamående och kräkningar, bradyarytmi och AV-block samt hyperkalemi, med toppeffekt på hjärtat 3-6 timmar efter intaget [1, 2]. Kronisk förgiftning (ackumulation hos äldre med nedsatt njurfunktion, interagerande läkemedel, hypokalemi eller dehydrering) ger ospecifika symtom och kan förekomma vid S-digoxin nära det terapeutiska området [1, 3].

Beslutsregler:

• Diagnosen är klinisk. Ingen koncentration bekräftar eller utesluter intoxikation. Toxicitet blir vanligare över 2 ng/mL (2,6 nmol/L) men förekommer under den gränsen [1, 2, 3]. Provet tas minst 6 timmar efter senaste dos eller intag [1, 4]. Symtomfria patienter observeras minst 6 timmar, längre vid stort intag, njursvikt eller kvarstående symtom [1, 2].
• Aktivt kol ges vid akut intag om luftvägen är säkrad. Etiketten anger det oavsett tid sedan intaget, konsensusrapporten ett individualiserat tidsfönster, ofta upp till 6 timmar [1, 2, 5].
• Digoxinspecifika antikroppsfragment (Fab, DigiFab) är den enda specifika antidoten. Indikationer är livshotande arytmi, höggradigt block som inte svarar på atropin, cirkulationspåverkan och hyperkalemi med toxicitetstecken [4, 6, 7].
• Observationsdata talar för titrerad dosering i stället för full neutralisering, med en total dos på 25-35 procent av den beräknade: vid akut förgiftning 80 mg (2 flaskor) som upprepas efter 60 minuter vid utebliven effekt, vid kronisk förgiftning 40 mg (1 flaska) och totalt 40-120 mg. Full neutraliserande dos ges vid hjärtstopp eller förestående hjärtstopp [6, 8, 9].
• Hypokalemi korrigeras (mål 4-5,5 mmol/L). Vid hyperkalemi är Fab, tillsammans med insulin och glukos, förstahandsbehandling. Kalcium är omstritt [1, 2, 10].
• Efter Fab är S-digoxin otolkbart i dagar, kalium kan falla snabbt och hjärtsvikt försämras [4].
• Dialys har ingen plats i behandlingen [11]. Fab är licensläkemedel i Sverige och ges i samråd med Giftinformationscentralen (sjukvårdens nummer 010-456 67 19, 112 vid livshotande tillstånd) [12, 35].

Bakgrund och epidemiologi

Tre förgiftningsscenarier

Grundläggande EKG-effekter och farmakologi finns i digitalis, arytmier och toxicitet och i monografin för digoxin. Hack m.fl. betonar i den senaste konsensusgenomgången att behandlingen måste utgå från exponeringens art och tidpunkt: akut, akut-på-kronisk eller kronisk [13]. Ett fjärde scenario är förgiftning med andra kardiella glykosider, som växtglykosider (oleander, fingerborgsblomma, liljekonvalj) och bufadienolider från paddor [2]. De delar verkningsmekanism med digoxin, men tidsförlopp, analys och Fab-dos skiljer sig (se Andra kardiella glykosider).

Akut förgiftning drabbar patienter som tagit en stor engångsdos, oftast i självskadesyfte. Kronisk förgiftning är betydligt vanligare i klinisk vardag, men blir ofta lindrigare [7]. Patienterna är äldre och har komorbiditet. I den australiska prospektiva serien om 36 patienter med kronisk förgiftning som fick Fab var medianåldern 78 år, 86 procent hade nedsatt njurfunktion, 50 procent använde betablockerare, och 24 av 36 använde spironolakton eller läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet [14].

Farmakokinetik som styr bedömningen

Toxiska doser

Uppgifterna om letala och toxiska doser är grova. De bygger på kliniska iakttagelser före Fab-eran och har låg precision.

Den sista raden är ett viktigt korrektiv. Dosgränser från äldre material kan överskatta risken, och Roberts m.fl. drar slutsatsen att Fab-dosen inte bör beräknas utifrån intagen mängd [2].

Patofysiologi

Digoxin hämmar Na+/K+-ATPas. Natrium ansamlas intracellulärt, och via natrium-kalciumutbytaren stiger kalcium i cellen. Det ger ökad kontraktilitet, men också partiell depolarisering av membranet med ökad automaticitet och ventrikulär ektopi [2]. Digoxin ökar dessutom vagal tonus, vilket ger bradykardi och försämrad AV-ledning, och kan blockera spänningsberoende natriumkanaler [2]. Resultatet är den klassiska kombinationen av ökad automaticitet och ledningsfördröjning, som är hjärtats signatur vid digitalistoxicitet [15].

Varför hyperkalemi? Hämning av Na+/K+-ATPas i skelettmuskulatur och andra vävnader flyttar kalium ut ur cellerna. Vid kraftig förgiftning kan serumkalium stiga livshotande, samtidigt som kaliumutsöndringen i urinen ökar, så att patienten kan ha hyperkalemi men ett kaliumunderskott i hela kroppen [1, 4]. När Fab binder digoxin går kalium tillbaka in i cellerna och serumkalium kan sjunka snabbt [4]. Hyperkalemin är därför både ett tecken på förgiftningens svårighetsgrad och en markör som faller vid framgångsrik antidotbehandling.

Varför hypokalemi förvärrar. Hypokalemi ökar kardiotoxiciteten av digitalis även vid terapeutisk dosering [1, 2]. Hypomagnesemi och hyperkalcemi räknas som predisponerande på samma sätt [1].

Riskfaktorer och utlösande orsaker

I Rathores post hoc-analys av DIG-studien (män med ejektionsfraktion högst 45 procent) var mortaliteten lägst vid S-digoxin 0,5-0,8 ng/mL och ökade med stigande koncentration. Vid 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L) eller mer var absolut mortalitet 11,8 procentenheter (95 % KI 5,7-18,0) högre än med placebo [16]. Analysen är observationell, men den visar att koncentrationer som ligger klart under de toxiska redan kan vara förknippade med skada.

Klinisk bild

Symtom och fynd

Symtomen är gastrointestinala, neurologiska, visuella och kardiella:

• Gastrointestinala: illamående, kräkningar, aptitlöshet, buksmärta, diarré eller förstoppning. Illamående, kräkningar, aptitlöshet och trötthet förekommer hos 30-70 procent av överdoserade, och mag-tarmsymtom förekommer i upp till 80 procent samt föregår hjärtsymtomen hos ungefär hälften [1]. Tarmblödning beskrivs [7]. Mesenterial infarkt kan förekomma hos äldre [17].
• Neurologiska och visuella: trötthet, yrsel, dimsyn, omtöckning, hallucinationer. Förändrat färgseende med dominans av gulgrönt är den vanligaste synstörningen, men beskrivs som sällsynt vid kronisk förgiftning i en översikt [1, 2, 7]. Neurologiska och visuella symtom kan kvarstå sedan övriga tecken gått över [1].
• Kardiella: alla typer av arytmier förekommer. Hos hjärtfriska dominerar bradyarytmi [7]. Flera rubbningar samtidigt är vanligt [1].
• Metabola: hyperkalemi vid svår akut förgiftning [1, 7].

Akut jämfört med kronisk förgiftning

Barn

Hos barn kan tecknen uppträda under eller strax efter dosen. Illamående och kräkningar är mindre vanliga hos spädbarn och små barn. Andra tecken är viktminskning, tillväxtavmattning, buksmärta (mesenterial ischemi), sömnighet och beteendeförändring. Barn får oftare AV-ledningsstörning eller sinusbradykardi, och varje arytmi hos ett barn på digoxin ska betraktas som digoxinrelaterad tills motsatsen visats [1].

Utredning och diagnostik

Första bedömning

Handläggningen följer ABCDE och startar före provsvar. Etablera monitorering och venväg, ta EKG och blodprover (kalium, natrium, kreatinin, magnesium, kalcium, glukos, blodgas) samt S-digoxin. Vid avsiktligt intag ska samtidigt intag av andra läkemedel övervägas, eftersom självskada ofta involverar mer än ett preparat [4]. Se akut förgiftning, initialt omhändertagande och allmänna toxikologiska principer. Frågor till patienten eller anhöriga: preparat och styrka, intagen mängd och tidpunkt, tidigare dosering, njursjukdom, nya läkemedel eller infektion med dehydrering, samt tillgång till växter och naturläkemedel.

EKG

Praktiskt: hos en patient med förmaksflimmer på digoxin ska en plötsligt regelbunden kammarrytm väcka misstanke om accelererad junktionell rytm med AV-dissociation, som finns bland etikettens toxicitetstecken [1]. Se AV-block, förmakstakykardi, ventrikulära extraslag, nodal rytm och ventrikeltakykardi. Digoxinets grundläggande EKG-effekter beskrivs i digitalis, arytmier och toxicitet. Behandlingen styrs av den kliniska bilden snarare än av serumnivån [15].

S-digoxin: provtagning och tolkning

Svenska laboratorier rapporterar vanligen S-digoxin i nmol/L, medan de flesta internationella källor använder ng/mL. Omräkning: 1 ng/mL (1 µg/L) motsvarar cirka 1,28 nmol/L, vilket stämmer med de parvisa värden som Dijkman m.fl. anger (2 ng/mL = 2,6 nmol/L, 10 ng/mL = 13 nmol/L) [6]. Se även S-digoxin.

Figur: S-digoxin i nmol/L med tolkningszoner. Omräknat från ng/mL med faktor 1,28.

Principer för tolkning:

• Tidpunkt. Etiketten anger prov minst 6 timmar efter senaste dos, och efter akut intag tar det 6-8 timmar innan serum och vävnad kommit i jämvikt, så tidiga prover överskattar kroppsbelastningen. Det gäller särskilt Fab-dosering som baseras på koncentration [1, 4, 8].
• Ingen definierad gräns. Det finns inga kriterier för att diagnostisera förgiftning med koncentration enbart. Symtom förekommer hos en del patienter under 2 ng/mL, men saknas hos andra över 2 ng/mL [2]. Etiketten anger att toxicitet är vanligare över 2 ng/mL och att biverkningar kan öka redan över 1,2 ng/mL [1].
• Toxicitet vid terapeutisk koncentration. Graafsma m.fl. beskriver en 76-årig man med gastrointestinal blödning, akut njurskada, bradykardi och hyperkalemi vid S-digoxin 1,4 ng/mL, där kalciumglukonat, insulin med glukos och natriumbikarbonat inte räckte, medan 40 mg Fab normaliserade kalium och frekvens [3]. Ett enskilt fall, men det illustrerar att klinisk bild väger tyngre än koncentrationen.
• Efter Fab. Total digoxinkoncentration stiger 8-20 gånger (upp till 33 gånger vid nedsatt njurfunktion) och speglar bundet, inaktivt digoxin. Ta därför prov före Fab om möjligt [4, 6].

När S-digoxin vilseleder

Övriga prover och bilddiagnostik

• Kalium upprepas, eftersom värdet både styr behandling och ändras kraftigt vid Fab (se kalium och kaliumhomeostas).
• Kreatinin och eGFR: njurfunktionen avgör hur länge förgiftningen varar och hur länge Fab-komplexet cirkulerar.
• Magnesium och kalcium: korrigera hypomagnesemi, och notera hyperkalcemi, som predisponerar för toxicitet [1].
• TSH: hypotyreos är en möjlig bidragande orsak [7].
• Glukos, blodgas, paracetamol och salicylat vid avsiktligt intag.
• Kontinuerlig EKG-övervakning under hela vårdtiden; vid akut förgiftning bör patienten om möjligt vårdas på intensivvårdsnivå [2].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsordning

flowchart TD
A["Misstänkt<br>digoxinintoxikation<br>illamående, bradykardi,<br>AV-block eller ektopi"] --> B["ABCDE, monitor, EKG<br>venväg, kalium, kreatinin,<br>magnesium, kalcium, glukos"]
B --> C["S-digoxin minst 6 timmar<br>efter intag eller senaste dos<br>ta prov före eventuell Fab"]
C --> D["Akut intag och<br>säkrad luftväg?"]
D -->|Ja| E["Aktivt kol 50 g<br>peroralt eller via sond"]
D -->|Nej| F["Hög risk? Livshotande<br>arytmi, chock, kalium<br>över 5 (etikett 5,5)<br>eller intag av 10 mg<br>eller mer"]
E --> F
F -->|Ja| G["Digoxinspecifika Fab<br>akut 80 mg, kroniskt 40 mg<br>full dos vid förestående<br>hjärtstopp"]
F -->|Nej| H["Symtom eller<br>bradykardi?"]
H -->|Ja| I["Telemetri, korrigera kalium<br>och magnesium, atropin<br>vid bradykardi, kontakta GIC"]
H -->|Nej| J["Observera minst 6 timmar<br>längre vid stort intag<br>eller njursvikt<br>upprepa EKG, kalium<br>och S-digoxin"]
I -->|Försämring| G
I -->|Stabil| J
G --> K["Kalium ofta första timmarna<br>EKG, effekt väntas inom<br>10-30 minuter"]
K --> L["Utebliven effekt<br>efter 60 minuter?"]
L -->|Ja| M["Upprepa Fab och<br>ompröva diagnosen<br>lidokain vid kammararytmi<br>pacing vid kvarstående block"]
L -->|Nej| N["Observera 6-12 timmar<br>på övervakad plats"]

Figur: Handläggning av digoxinintoxikation. Doserna följer DigiFab-etiketten, Dijkman m.fl. samt Chan och Buckley.

Stödjande åtgärder

Patienten övervakas kontinuerligt, helst på en plats med arytmiberedskap. Dehydrering korrigeras med isoton koksaltlösning och kräkningar behandlas med antiemetika [2, 19]. Vid hjärtsvikt som försämras efter att den inotropa effekten tagits bort kan dobutamin eller annan intravenös inotrop behövas, men man ska vara försiktig så att man inte förvärrar digitalisinducerade rytmrubbningar [4]. Digoxin sätts ut tills förgiftningen har gått över [1].

Dekontaminering med aktivt kol

Etiketten anger att patienter som avsiktligt eller av misstag tagit stora doser ska få aktivt kol oralt eller via sond oavsett tid sedan intaget, eftersom digoxin återcirkulerar till tarmen via enterohepatisk cirkulation [1]. Roberts m.fl. rekommenderar en engångsdos på 50-100 g vid alla akuta intag med potentiell toxicitet, med hänvisning till farmakokinetik och säkerhet snarare än kliniska studier [2]. Region Stockholms handbok anger 50 g via magsond [7]. Den nya konsensusrapporten från Clinical Toxicology Recommendations Collaborative (2026) räknar kardiella glykosider bland de ämnen där aktivt kol är lämpligt, och den anger ett tidsfönster upp till 6 timmar för många gifter men längre vid pågående absorption [5]. Det står i viss kontrast till den äldre positionen att engångsdos kol inte bör ges rutinmässigt och bara övervägas inom en timme [20], men för digoxin anger både etiketten och Roberts m.fl. kol oavsett tid sedan intaget. Barn får kol i viktanpassad dos som bestäms i samråd med Giftinformationscentralen, se aktivt kol.

Upprepade doser kol. Hoegberg m.fl. anger att upprepade doser är lämpliga vid förgiftning med kardiella glykosider [5]. Mekanismen är avbruten enterohepatisk återcirkulation. I volontärstudier ökade upprepat kol clearance av intravenöst digoxin med 47 procent och halverade halveringstiden hos patienter med kronisk förgiftning, men effekten var i en annan studie bara signifikant vid nedsatt njurfunktion [2]. Region Stockholm nämner upprepad kolgivning även vid kronisk överdosering (12,5 g varannan timme) [7]. Roberts m.fl. anger ett schema med 50 g följt av 25 g var 2-4:e timme i 24 timmar [2].

De randomiserade studierna kommer från gul oleander och motsäger varandra:

Cochrane-översikten angav relativ risk för död 0,31 (95 % KI 0,12-0,83) i den första studien [23]. Den större studien kunde alltså inte bekräfta nyttan, och en farmakokinetisk delstudie antydde lika stor clearance-ökning med en som med flera doser [2]. Slutsats: upprepat kol är rimligt och säkert, men ska inte ersätta andra åtgärder. Kol ges inte vid oskyddad luftväg eller ileus, till exempel vid antikolinergt ileus efter atropin [2, 20].

Kalium och magnesium

Hypokalemi. Korrigera så att S-kalium hålls mellan 4 och 5,5 mmol/L. Kalium ges i första hand peroralt. Intravenöst kalium reserveras för brådskande arytmibehandling vid dokumenterad hypokalemi, med kontinuerligt EKG och upprepade kaliumvärden, eftersom kaliumsalter ska undvikas vid bradykardi eller hjärtblock [1]. Infusionshastigheten följer läkemedelsrutinen: perifert högst 10 mmol/timme och högre hastigheter bara via central infart under övervakning, se kaliumklorid. Dosen sänks vid nedsatt njurfunktion, som är vanlig vid kronisk digoxinförgiftning. Efter Fab ges kalium försiktigt, eftersom S-kalium faller snabbt när digoxinets effekt upphävs [4]. Se hypokalemi.

Hypomagnesemi. Behandla vid sänkt S-magnesium med intravenöst magnesiumsulfat, högst 2,5-3 mmol/timme. Dosen halveras vid eGFR under 30 mL/min, och S-magnesium kontrolleras under behandlingen. Hög dos kan försämra AV-ledningen, och magnesium ges därför med försiktighet vid bradyarytmi eller AV-block.

Hyperkalemi. Hyperkalemi är ett kännetecken för svår akut förgiftning, men sambandet mellan kaliumnivå och kardiotoxicitet är dåligt definierat [2]. Behandlingen är Fab, som korrigerar orsaken. Insulin med glukos är ett komplement: Roberts m.fl. anger 50 mL glukos 500 mg/mL (50 procent) följt av 10 E snabbverkande insulin intravenöst som praxis, men uppger att evidensen för digoxin är okänd [2]. Blodglukos följs 1-2 timmar efter insulin, särskilt vid nedsatt njurfunktion där hypoglykemirisken är större, och insulindosen kan sänkas. Etiketten anger att initial behandling med glukos och insulin kan behövas om hyperkalemin är livshotande, och att behandling med Fab är indicerad [1]. Rajapakse påpekar att natriumpolystyrensulfonat kan ge hypokalemi i kombination med Fab [19]. Se hyperkalemi, lathund för akut behandling.

Kalcium vid hyperkalemi: dogm och data

Kalcium har traditionellt setts som kontraindicerat vid digitalisförgiftning. Teorin är att intracellulärt kalcium redan är högt och att tillfört kalcium kan ge sammandragning som inte släpper (”stone heart”). Sådan toxicitet har beskrivits i djurdata [2]. Evidensen hos människa är begränsad:

Tolkning av helheten: det finns varken stöd för att ge kalcium rutinmässigt eller för att behandla det som absolut kontraindicerat. Hierarkin är Fab först. Konsensusgenomgången av Hack m.fl. (systematisk översikt av 114 studier och 33 uttalanden i en modifierad Delphi-process) enades om att exponeringens art och tidpunkt (akut, akut-på-kronisk, kronisk) ska beaktas och att Fab ges vid livshotande exponering [13]. Om livshotande hyperkalemi med arytmi föreligger och Fab inte är omedelbart tillgängligt är kalcium ett villkorat alternativ enligt Region Stockholm, men beslutet fattas i samråd med Giftinformationscentralen. Se kalciumglukonat.

Digoxinspecifika antikroppsfragment (Fab, DigiFab)

Verkningsmekanism och effekt

Fab-fragment från får har en bindningsaffinitet för digoxin som är större än digoxins affinitet för natriumpumpen. De binder digoxin i blodbanan och i extracellulärvätskan, sänker det fria digoxinet och skiftar jämvikten bort från receptorn. Komplexen utsöndras via njurarna och retikuloendotelialsystemet [4, 6]. Fab-halveringstiden är cirka 15-20 timmar vid normal njurfunktion och förlängs upp till tio gånger vid njursvikt [4].

Kliniskt svar kommer snabbt. I Antmans multicenterserie om 150 patienter fick 80 procent fullständig regress av alla tecken, 10 procent förbättrades och 10 procent svarade inte. Mediantid till första svar var 19 minuter efter avslutad infusion, och 75 procent hade någon respons inom 60 minuter. Av patienter som drabbats av hjärtstopp överlevde 54 procent vårdtiden [24]. Region Stockholm anger att tydlig klinisk förbättring kan väntas inom 10-30 minuter [7].

Evidensläge

Det finns inga randomiserade studier av Fab vid digoxinförgiftning. Chan och Buckley identifierade tio fallserier med totalt 2 080 patienter, med svarsfrekvens 80-90 procent vid akut och cirka 50 procent vid kronisk förgiftning [8]. Lapostolle m.fl. rapporterade 141 patienter med digitalisförgiftning (hälften digitoxin), varav 66 fick Fab som förstahandsbehandling (median 4 flaskor, inga biverkningar), och 7,6 procent av dem avled. Två tredjedelar (68 procent) fick Fab profylaktiskt och bara 32 procent som behandling av symtom, vilket försvårar tolkningen av dödligheten [25]. De enda randomiserade studierna finns för gul oleander: Fab 1 200 mg gav regress av arytmi inom 2 timmar hos 15 av 34 mot 2 av 32 (p < 0,001), ökad frekvens från 49,1 till 66,8 slag/min, och kalium sjönk från 4,9 till 4,1 mmol/L [26]. Cochrane-översikten fann relativ risk 0,60 (95 % KI 0,44-0,81) för kvarstående arytmi vid 2 timmar, men påpekar att resultat från gul oleander inte direkt kan överföras till digoxin [23].

Vid kronisk förgiftning är effekten omstridd. Chan m.fl. fann i ATOM-1 (36 patienter) att 1-2 flaskor band allt fritt digoxin, men att frekvensen steg i median bara 8 slag/min och kalium föll i median 0,3 mmol/L. Författarna drog slutsatsen att bradyarytmi och hyperkalemi i hög grad beror på samsjuklighet och läkemedel [14]. Dijkman m.fl. refererar en jämförelse där mortalitet och vårdtid var jämförbara hos kroniskt förgiftade patienter som fick rutinmässig Fab och dem som fick understödjande vård [6]. Roberts m.fl. noterar att det är oklart om Fab påverkar mortaliteten vid kronisk förgiftning [2]. Manini m.fl. fann däremot att i 86 procent av dödsfallen trots adekvat Fab-dos förelåg bradykardi plus hyperkalemi, vilket pekar mot att avancerad kronisk förgiftning inte alltid kan vändas [18]. Material som dessa är små och retrospektiva.

Indikationer

Olika källor drar gränserna olika:

Dosering

Principen har ändrats. Beräkning av full neutraliserande dos (se nedan) bygger på hela kroppsbelastningen. Bateman påpekade 2004 att vid akut förgiftning har inte distribution skett, så serumkoncentrationen överskattar kroppsbelastningen, och att fullständig neutralisering varken är nödvändig eller önskvärd hos någon som står på digoxin av terapeutiska skäl. Han föreslog halva beräknade dosen med omvärdering efter 1-2 timmar [27]. Chan och Buckley föreslår 80 mg som bolus vid akut förgiftning och 40 mg vid kronisk, upprepat efter behov, eftersom de flesta förväntas behöva mindre än hälften av den beräknade dosen [8]. ATOM-6 testade detta: 23 patienter (25 vårdtillfällen) med akut förgiftning (medianintag 13 mg, median puls 41, S-digoxin 14,5 nmol/L, kalium 5,0 mmol/L). Fyra fick en initial bolus om 5-20 flaskor och 21 fick upprepade titrerade doser om 1-2 flaskor. Totalt gavs median 4 flaskor, vilket motsvarade 25 respektive 35 procent av dosen beräknad från intag respektive koncentration. Inga dödsfall inträffade. Pulsen steg i median 19 slag/min och kalium föll 0,3 mmol/L. Återkomst av fritt digoxin över 2,6 nmol/L sågs hos tio patienter [9].

Dijkman m.fl. beskriver det holländska Giftinformationscentralens schema, som minskade dosen med 65-75 procent jämfört med den äldre ekvimolära strategin [6]:

flowchart TD
A["Indikation för Fab"] --> B["Akut eller kronisk<br>förgiftning?"]
B -->|Akut| C["80 mg iv<br>2 flaskor"]
B -->|Kronisk| D["40 mg iv<br>1 flaska"]
B -->|"Hjärtstopp eller<br>förestående hjärtstopp"| E["Full neutraliserande dos<br>enligt beräkning"]
C --> F["Tillräcklig effekt<br>efter 60 minuter?"]
D --> F
F -->|Nej| G["Upprepa dosen<br>akut 80 mg<br>kroniskt 40 mg"]
G --> F
F -->|Ja| H["Observera 6-12 timmar<br>ny dos bara vid recidiv"]

Figur: Titrerad Fab-dosering vid digoxinförgiftning. Efter Dijkman m.fl., Chan och Buckley samt Bateman. Totaldosen vid kronisk förgiftning är oftast 40-120 mg.

Etikettens doser vid okänd mängd (20 respektive 6 flaskor) är upp till tio gånger högre än de titrerade startdoserna, och Dijkman m.fl. återger dem som empiriska doser [4, 6]. Bedömningen här är att de är avsedda för instabila patienter där ingen annan information finns.

Kalkylator. Kalkylatorn för DigiFab-dosering räknar fram full ekvimolär dos. Resultatet ska läsas som ett övre tak och inte som en startdos, eftersom de nyare källorna ovan förordar titrerad dosering även vid kronisk förgiftning [6, 8, 27].

Dosberäkning vid full neutralisering

Varje flaska (40 mg Fab) binder cirka 0,5 mg digoxin. Formlerna enligt etiketten, som utgår från distributionsvolym cirka 5 L/kg [4]:

• Känd mängd, akut: antal flaskor = intagen mängd (mg) / 0,5. Vid tabletter multipliceras mängden med 0,8 (biotillgänglighet), för kapslar och digitoxin gäller 1,0.
• Steady-state-koncentration (kronisk): antal flaskor = (S-digoxin i ng/mL × kroppsvikt i kg) / 100. Med nmol/L: (S-digoxin i nmol/L × kg) / 128.
• Digitoxin: (S-digitoxin i ng/mL × kg) / 1 000.
• Avrunda uppåt. Om dosen från intag och koncentration skiljer sig mycket åt kan den högre användas [4].

Tabellen är etikettens Tabell 1 (full neutralisering). Kontrollera tablettstyrkan på det aktuella preparatet.

Antal flaskor för vuxna enligt etikettens Tabell 2. Gäller steady state, det vill säga prov tagna efter fördelningen.

Exempel, akut. 40 tabletter à 0,25 mg (10 mg) hos en vuxen: kroppsbelastning 10 × 0,8 = 8 mg, vilket ger 16 flaskor (640 mg) vid full neutralisering. Med titrerad strategi startar man med 80 mg (2 flaskor) och bedömer klinisk effekt efter 60 minuter. I ATOM-6 räckte median 4 flaskor [4, 9].

Exempel, kronisk. Man på 70 kg med S-digoxin 6 nmol/L (4,7 ng/mL): (4,7 × 70)/100 = 3,3, alltså 4 flaskor (160 mg) vid full neutralisering. Titrerad strategi startar med 40 mg och ger 40-120 mg totalt [4, 6].

Beredning och administrering

Varje flaska innehåller 40 mg och löses i 4 mL sterilt vatten (cirka 10 mg/mL), därefter tillsätts lösningen till lämplig volym natriumklorid 9 mg/mL. Ges intravenöst som infusion under minst 30 minuter. Stoppa infusionen vid infusionsreaktion och återstarta långsammare. Bolus ges bara om hjärtstopp är nära förestående, med risk för fler infusionsreaktioner [4]. Region Jönköping anger att ordinerad mängd dras upp och sätts till 100 mL NaCl 9 mg/mL, med infusion under 30 minuter (cirka 200 mL/timme), och att lösningen används direkt efter beredning. Förpackningen förvaras i kylskåp i ytterförpackning (ljuskänsligt) [12]. Snabbare givning hänvisar etiketten till förestående hjärtstopp, där risken för infusionsreaktion accepteras [4]. Doserna i etiketterna är amerikanska, och svensk licenspraxis styrs av Giftinformationscentralen.

Övervakning efter Fab

• Kontinuerligt EKG, temperatur, blodtryck, och kalium ofta, särskilt de första timmarna [4].
• Hypokalemi: när digoxinets effekt upphävs flyttar kalium tillbaka in i cellerna. Etiketten anger försiktig kaliumtillförsel vid behov [4]. I etikettens studier var hypokalemi (13 procent) och försämrad hjärtsvikt (13 procent) de vanligaste biverkningarna, följda av försämrat förmaksflimmer (7 procent) [4].
• Hjärtsvikt: patienter med nedsatt hjärtfunktion kan försämras när den inotropa effekten tas bort. Förmaksflimmer kan få snabbare kammarfrekvens [4].
• Återkomst av fritt digoxin (rebound): fritt digoxin kan återkomma 12-24 timmar efter dosen vid normal njurfunktion, 24-96 timmar vid nedsatt funktion och i genomsnitt 130 timmar vid terminal njursvikt. Det reflekterar inte alltid hög vävnadskoncentration och leder inte alltid till klinisk försämring (återkomst hos 25 av 36 patienter i ATOM-1 utan försämring) [6, 14]. Vid nytt toxiskt skov kan fritt digoxin mätas [4].
• Njursvikt: Fab-halveringstiden vid njursvikt är inte klarlagd. Övervaka längre för recidiv [4].
• Återinsättning av digoxin skjuts upp tills Fab eliminerats, vilket kan ta flera dygn och en vecka eller mer vid njursvikt [4].
• Observation 6-12 timmar efter fullt svar enligt Bateman [27].

Biverkningar och säkerhet

Anafylaxi och överkänslighet är möjliga. Patienter med känd allergi mot fårprotein, papain, papaya eller bromelain (ananasenzym) löper ökad risk. Tidigare behandling med fåra-Fab medför teoretisk sensibilisering. Vid anafylaktisk reaktion avbryts infusionen och patienten behandlas enligt anafylaxirutin, där behovet av adrenalin vägs mot dess risk vid digitalistoxicitet [4]. Se anafylaxi, lathund. Se antidoter och deras verkningsmekanismer. I Antmans serie hade 14 patienter biverkningar som möjligen eller sannolikt orsakats av Fab (vanligast snabb hypokalemi och försämrad hjärtsvikt), och inga allergiska reaktioner identifierades [24]. Graviditet: inga human- eller djurdata, ges bara vid klinisk nytta [4].

Om ingen respons ses på adekvat dos ska diagnosen ifrågasättas [4].

Svensk tillgänglighet

Fab är ett licensläkemedel i Sverige. En regional instruktion (Region Jönköpings län, version 6.0) anger att det ges i samråd med Giftinformationscentralen [12]. Sjukvården når Giftinformationscentralen dygnet runt på 010-456 67 19, och vid livshotande tillstånd ringer man 112 [35]. Holländska uppgifter understryker att preparatet inte är registrerat i Europa [6]. Lagerhållning, leveranstid och subvention varierar och ändras; kontrollera aktuellt läge hos sjukhusapoteket och Giftinformationscentralen.

Atropin

Bradykardi och hjärtblock vid digoxinförgiftning är parasympatiskt förmedlade och svarar på atropin [1]. Roberts m.fl. anger 0,6-1 mg som första dos och upp till 2-3 mg vid kvarstående bradykardi med hypotension, med risk för antikolinergt delirium och hypertermi vid högre doser [2]. Till barn ges 0,02 mg/kg, minst 0,1 mg och högst 0,5 mg per dos, se atropin. Atropin är en brygga till Fab eller pacing och ska inte fördröja antidotbehandling. I översikten om gul oleander anges att atropin och β-agonister teoretiskt kan öka risken för takyarytmier och att atropin har hävdats öka dödligheten i takyarytmi, men studier saknas [19]. Evidensen för β-agonister som isoprenalin vid kardiella glykosider är begränsad [2]. Se bradykardi för grundprinciper.

Temporär pacing

Pacing är historiskt använd vid bradykardi och högt AV-block. Taboulet m.fl. analyserade 92 patienter med digitalisförgiftning (mest digitoxin): livshotande arytmi förebyggdes inte i 23 procent vid pacing mot 8 procent vid Fab (ej signifikant). Pacingrelaterade komplikationer sågs hos 14 av 39 (36 procent) och var dödliga hos 5 av 39 (13 procent), medan Fab inte gav några allvarliga biverkningar (0 av 28) [28]. Författarna drog slutsatsen att Fab bör ges först [17, 28]. Roberts m.fl. påpekar att data är decennier gamla, att ledningstråd i sig kan utlösa kammarflimmer och att pacing kräver kompetens och utrustning som ofta saknas på mindre sjukhus [2]. Region Stockholm anger att pacemaker sätts vid indikation även om antidot givits [7]. Bedömningen här är att Fab ges först och att pacing förbehålls kvarstående symtomgivande block eller asystoli trots Fab. Se hur en pacemaker fungerar.

Kammararytmier: lidokain, magnesium, fenytoin, amiodaron

Etiketten anger att ventrikulära arytmier kan svara på lidokain eller fenytoin [1]. Evidensen är begränsad och äldre, och flera av alternativen är olämpliga vid de bradyarytmier och ledningsrubbningar som är vanliga vid digoxinförgiftning:

Tolkning: lidokain är det rimligaste förstahandsvalet vid kammararytmi som kvarstår trots Fab, medan magnesium har stöd i ett fall och i svenskt kunskapsstöd, men inte i kontrollerade data. Antiarytmika ska inte fördröja Fab.

Elkonvertering. Elkonvertering kan vara verkningslös vid malign kammararytmi, och kammarflimmer som inte svarar på konvertering beskrivs som dödsorsak. För digitalis har man rekommenderat att reservera elkonvertering för refraktära kammararytmier och använda låg energi (20-100 J) [2]. Elektiv konvertering av förmaksflimmer skjuts upp vid misstänkt digitalistoxicitet, och om uppskjutande inte är möjligt väljs lägsta möjliga energinivå [1]. Se hjärtstopp vid intoxikation och elkonvertering och defibrillering. Fab i full dos ges vid hjärtstopp [6].

Extrakorporeal behandling

EXTRIP-gruppen granskade 77 artiklar och fann endast in vitro-, djur- och fallmaterial (evidens mycket låg). Digoxin bedömdes vara något dialyserbart, men gruppen rekommenderade mot extrakorporeal behandling när Fab finns tillgängligt (1D) och föreslog mot den när Fab saknas (2D). Den är inte heller indicerad för att avlägsna Fab-digoxinkomplexet [11]. Etiketten anger att digoxin inte avlägsnas effektivt av dialys på grund av stor extravasal distributionsvolym [1]. Kanji och MacLean listar dialyspatienter och plasmaferes för bundna komplex som kvarstående kontroverser [31].

Doser i översikt

Särskilda situationer

Andra kardiella glykosider

Kardiella glykosider förekommer i växter och djur och delas in i kardenolider (femledad laktonring) och bufadienolider (sexledad). Exempel är fingerborgsblomma (digoxin, digitoxin), liljekonvalj, oleander, gul oleander, Cerbera odollam, strofantus (ouabain), scilla, Kalanchoe och paddan Rhinella marina [2].

Immunoassay för digoxin korsreagerar med flera glykosider, men värdet återspeglar inte toxicitet [2]. Kontakta Giftinformationscentralen.

Nedsatt njurfunktion och äldre

Njurfunktionen avgör digoxinets halveringstid och Fab-komplexets elimination. Äldre har dessutom lägre distributionsvolym [1]. Efter Fab behövs längre övervakning och mätning av fritt digoxin vid misstänkt recidiv [4]. Njurfunktionen kan skattas med Cockcroft-Gault eller CKD-EPI; se även njursvikt hos vuxna. Patienter över 60 år har högre risk för död vid digoxinförgiftning, särskilt vid annan sjukdom, och Dijkman m.fl. rekommenderar därför lägre Fab-tröskel [6].

Barn

Fab-indikationen för barn är intag av 4 mg eller mer, eller över 0,1 mg/kg, eller kronisk koncentration över 4 ng/mL (5,1 nmol/L). Små doser i mg beräknas efter etikettens Tabell 3 för barn, som anger dosen efter vikt; spädning av en rekonstituerad flaska till 1 mg/mL gör små volymer möjliga. Volymbelastning ska övervakas hos barn under 20 kg vid stora doser. Barn har oftare sinusbradykardi och AV-block [1, 4]. Atropin ges i dosen 0,02 mg/kg (minst 0,1 mg, högst 0,5 mg) och kol i viktanpassad dos. Kontakta Giftinformationscentralen.

Graviditet och amning

För Fab saknas human- och djurdata, och preparatet ges bara om det är kliniskt nödvändigt. Det är inte känt om det utsöndras i bröstmjölk [4]. Digoxinliknande immunreaktiva substanser förekommer hos gravida och kan påverka analysen [1].

Hjärtstopp

Vid hjärtstopp eller förestående hjärtstopp till följd av kammararytmi ges Fab i full neutraliserande dos, då orsaken är oklar och tiden kort [4, 6]. Antman m.fl. fann 54 procent överlevnad till utskrivning hos dem som drabbats av hjärtstopp [24]. Se hjärtstopp vid intoxikation.

Observation och prognos

Vem kan skrivas ut?

Roberts m.fl. bedömer risken som låg, och patienten kan medicinskt friskrivas, om patienten är asymtomatisk, EKG saknar brady- eller takyarytmi, kalium är normalt och S-digoxin är under 2,3 ng/mL (3 nmol/L) [2]. Eftersom toxicitet vanligen visar sig inom cirka 6 timmar och toppen på hjärtat ligger 3-6 timmar efter intag, bör sådana bedömningar baseras på prover och EKG tagna minst 6 timmar efter intaget [1, 2]. Sex timmar är den lägsta tiden för att bedöma symtomfria patienter. Hjärteffekten toppar 3-6 timmar efter intag och kan kvarstå i 24 timmar eller mer [1], och enligt Roberts m.fl. kan svår toxicitet först uppträda efter 24 timmar för digoxin och upp till 5 dygn för digitoxin [2]. Vid stort intag, njursvikt, hjärtsjukdom, kvarstående symtom eller förhöjt S-digoxin eller kalium förlängs observationen, ofta till 12-24 timmar med upprepat EKG, kalium och S-digoxin. För digitoxin, oleander eller stora intag med fördröjd absorption krävs längre observation (oleander upp till 72 timmar) [2]. Det finns ingen enhetlig observationstid, och lokal rutin och rådgivning från Giftinformationscentralen avgör. Vid avsiktligt intag ska psykiatrisk bedömning ingå innan hemgång.

Prognos

Historisk mortalitet vid digitalisförgiftning har rapporterats upp till 20 procent, med lägre siffror efter Fab [2]. I moderna serier är dödligheten låg vid akut förgiftning (inga dödsfall i ATOM-6, 1,4 procent i en serie utan tillgång till Fab) [2, 9]. I Lapostolles serie dog 7,6 procent trots förstahandsbehandling med Fab [25]. Negativa prognostiska faktorer vid akut förgiftning är hög ålder, hjärtsjukdom, manligt kön, höggradigt AV-block och hyperkalemi [17]. Vid kronisk förgiftning styrs utfallet av komorbiditet, och kalium över 5,0 mmol/L var associerat med död [18].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

Källor

1. Covis Pharma. LANOXIN (digoxin) injection. Prescribing information (FDA), reviderad 06/2024.
2. Roberts DM, Gallapatthy G, Dunuwille A m.fl. Pharmacological treatment of cardiac glycoside poisoning. Br J Clin Pharmacol 2016. PMID: 26505271
3. Graafsma J, Cimic N, Dijkman M m.fl. Digoxin toxicity with therapeutic serum digoxin concentrations. Toxicol Rep 2025. PMID: 40687894
4. BTG International. DIGIFAB (digoxin immune fab, ovine). Prescribing information (FDA), reviderad 06/2017.
5. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA m.fl. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clin Toxicol 2026. PMID: 41906697
6. Dijkman MA, Gresnigt FMJ, de Lange DW. Digoxin-specific antibodies: a novel dosing strategy. Neth Heart J 2024. PMID: 37861975
7. Region Stockholm. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, preparatgenomgång, digoxin. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
8. Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol 2014. PMID: 25089630
9. Chan BS, Isbister GK, Chiew A m.fl. Clinical experience with titrating doses of digoxin antibodies in acute digoxin poisoning (ATOM-6). Clin Toxicol 2022. PMID: 34424803
10. Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The effects of intravenous calcium in patients with digoxin toxicity. J Emerg Med 2011. PMID: 19201134
11. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K m.fl. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Toxicol 2016. PMID: 26795743
12. Region Jönköpings län. Digifab (digitalisantikroppar), antidot, kronisk förgiftning samt intoxikation. Instruktion, version 6.0, gäller från 2025-11-18.
13. Hack JB, Wingate S, Zolty R m.fl. Expert Consensus on the Diagnosis and Management of Digoxin Toxicity. Am J Med 2025. PMID: 39265879
14. Chan BS, Isbister GK, O'Leary M m.fl. Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies in chronic digoxin poisonings from the DORA study (ATOM-1). Clin Toxicol 2016. PMID: 27118413
15. Ma G, Brady WJ, Pollack M m.fl. Electrocardiographic manifestations: digitalis toxicity. J Emerg Med 2001. PMID: 11207409
16. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y m.fl. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003. PMID: 12588271
17. Taboulet P, Baud FJ, Bismuth C. Clinical features and management of digitalis poisoning: rationale for immunotherapy. J Toxicol Clin Toxicol 1993. PMID: 8492338
18. Manini AF, Nelson LS, Hoffman RS. Prognostic utility of serum potassium in chronic digoxin toxicity: a case-control study. Am J Cardiovasc Drugs 2011. PMID: 21619380
19. Rajapakse S. Management of yellow oleander poisoning. Clin Toxicol 2009. PMID: 19306191
20. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005. PMID: 15822758
21. de Silva HA, Fonseka MMD, Pathmeswaran A m.fl. Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003. PMID: 12801736
22. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA m.fl. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18280328
23. Roberts DM, Buckley NA. Antidotes for acute cardenolide (cardiac glycoside) poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2006. PMID: 17054261
24. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr m.fl. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation 1990. PMID: 2188752
25. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C m.fl. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med 2008. PMID: 18824911
26. Eddleston M, Rajapakse S, Rajakanthan m.fl. Anti-digoxin Fab fragments in cardiotoxicity induced by ingestion of yellow oleander: a randomised controlled trial. Lancet 2000. PMID: 10768435
27. Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments: how much and when? Toxicol Rev 2004. PMID: 15862081
28. Taboulet P, Baud FJ, Bismuth C m.fl. Acute digitalis intoxication: is pacing still appropriate? J Toxicol Clin Toxicol 1993. PMID: 8492339
29. Castellanos A, Ferreiro J, Pefkaros K m.fl. Effects of lignocaine on bidirectional tachycardia and on digitalis-induced atrial tachycardia with block. Br Heart J 1982. PMID: 7082511
30. French JH, Thomas RG, Siskind AP m.fl. Magnesium therapy in massive digoxin intoxication. Ann Emerg Med 1984. PMID: 6742564
31. Kanji S, MacLean RD. Cardiac glycoside toxicity: more than 200 years and counting. Crit Care Clin 2012. PMID: 22998989
32. Ramlakhan SL, Fletcher AK. It could have happened to Van Gogh: a case of fatal purple foxglove poisoning and review of the literature. Eur J Emerg Med 2007. PMID: 17968204
33. Bandara V, Weinstein SA, White J m.fl. A review of the natural history, toxinology, diagnosis and clinical management of Nerium oleander (common oleander) and Thevetia peruviana (yellow oleander) poisoning. Toxicon 2010. PMID: 20438743
34. Trakulsrichai S, Chumvanichaya K, Sriapha C m.fl. Toad poisoning: clinical characteristics and outcomes. Ther Clin Risk Manag 2020. PMID: 33363378
35. Giftinformationscentralen. Information till sjukvården och allmänheten. Läst 2026-10-29.