Lipidemulsion (Intralipid)
Intralipid
Sojaoljebaserad fettemulsion som i produktresumén är godkänd för parenteral nutrition, men som sedan två decennier också används som antidot vid allvarlig systemtoxicitet av lokalanestetika (LAST), där 20-procentig lösning ges som bolus och därefter infusion. ASRA rekommenderar tidig lipidbehandling vid allvarlig LAST; AACT rekommenderar den vid hjärtstopp med bupivakain och föreslår den vid övrig livshotande LAST om annan behandling misslyckas, men all evidens är av mycket låg kvalitet (djurdata, fallrapporter och expertkonsensus). Vid förgiftning med lipofil kalciumantagonist eller betablockerare är rollen en annan: lipidemulsion är en reservåtgärd vid refraktär chock eller hjärtstopp, efter kalcium, högdosinsulin, vasopressor och glukagon. Den praktiska fallgropen är dubbel: behandlingen får inte fördröjas av provtagning, samtidigt som lipemin därefter stör många laboratorieanalyser i upp till ett dygn.
Antidotanvändning är utanför produktresumén, där akut chock dessutom är angiven som kontraindikation för nutritionsbruk, så indikationen är ett medvetet livräddande avsteg som ska motiveras i journalen. Vid allvarlig LAST rekommenderar ASRA tidig lipidbehandling, och AACT rekommenderar den vid hjärtstopp med bupivakain; vid kalciumantagonist- och betablockerarförgiftning ska den inte ersätta standardbehandlingen utan läggas till när den misslyckats. Ta om möjligt blodprov före bolus, men låt aldrig provtagning fördröja behandlingen, och använd 20-procentig lösning, inte propofol som ersättning.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Parenteral nutrition, vuxna (godkänd indikation) | Individuell dos och infusionshastighet enligt gällande svensk produktresumé (avsnitt 4.2), som anger högsta dygnsdos och högsta hastighet per kg kroppsvikt och ska läsas före ordination. Som jämförelse anger den amerikanska etiketten för vuxna start 1 g fett/kg och dygn (högst 1 g/kg hos kritiskt sjuka), högst 2,5 g/kg och dygn, högst 500 ml av 20 % under första dygnet, start 0,2 ml/kg och timme under 10-15 minuter och därefter högst 0,5 ml/kg och timme | patientens förmåga att eliminera fett styr dosen; kontrollera fettelimineringen vid behandling längre än en vecka, och dagligen vid störd fettomsättning |
| LAST, vuxen under 70 kg | Bolus 1,5 ml/kg av 20-procentig emulsion under 2-3 minuter, därefter infusion 0,25 ml/kg/min | ges så snart allvarlig neurologisk eller cirkulatorisk toxicitet föreligger, parallellt med luftväg, syrgas, krampbehandling och cirkulationsstöd; vid uttalad fetma räknas dosen på fettfri kroppsvikt (ASRA). den brittiska riktlinjen (Association of Anaesthetists, Quick Reference Handbook 2023, tidigare AAGBI) anger i stället bolus 1,5 ml/kg över 2-3 minuter, infusion 15 ml/kg och timme, upprepad bolus (samma dos) vid 5 och 10 minuter om cirkulationen inte stabiliserats, fördubblad infusionshastighet (30 ml/kg och timme) tidigast efter 5 minuter vid kvarstående instabilitet och högst 12 ml/kg sammanlagt |
| LAST, vuxen 70 kg eller mer (förenklad dosering) | Bolus cirka 100 ml under 2-3 minuter, därefter cirka 250 ml under 15-20 minuter | förenklingen i ASRA:s checklista från 2020 undviker viktberäkning under pågående återupplivning |
| LAST, kvarstående cirkulatorisk instabilitet | Upprepa bolusen en till två gånger och fördubbla infusionshastigheten till 0,5 ml/kg/min. Fortsätt infusionen en bit efter att cirkulationen stabiliserats (ASRA:s checklista från 2020 anger mer än 15 minuter efter hemodynamisk stabilitet; äldre versioner angav minst 10 minuter) | högsta dos i ASRA:s checklista är 12 ml/kg. Gränsen är ett säkerhetstak vid livshot, inte ett dosmål; ACMT:s ställningstagande från 2016 anger inget känt maxtak men återger ett förslag från andra författare om 10 ml/kg, och översikter nämner 10-12 ml/kg |
| LAST med hjärtstopp | Samma bolus och infusion som ovan, ges under pågående hjärt-lungräddning med fortsatta kompressioner | god koronarperfusion behövs för att lipiden ska nå myokardiet; adrenalin i små doser (högst 1 µg/kg), undvik vasopressin, kalciumantagonister, betablockerare och lidokain som antiarytmikum, och överväg tidigt extrakorporeal cirkulation vid terapiresistent kollaps |
| Förgiftning med kalciumantagonist (verapamil, diltiazem, dihydropyridiner) och refraktär chock eller hjärtstopp | Ingen evidensbaserad särskild dos. Samma regim som vid LAST har använts: bolus 1,5 ml/kg av 20-procentig emulsion under 2-3 minuter, därefter 0,25 ml/kg/min, med samma övre gräns | expertkonsensus (Crit Care Med 2017) rekommenderar lipidemulsion vid refraktär chock, periarrest och hjärtstopp om det inte redan prövats, men först efter kalcium, högdosinsulin med glukos och noradrenalin eller adrenalin; AACT föreslår att den inte används som förstahandsbehandling, och enligt en översikt från 2025 avråder AHA:s riktlinje från 2023 från rutinmässig användning. Evidensen är mycket låg |
| Förgiftning med betablockerare och cirkulationskollaps | Samma regim som ovan, ges endast när glukagon, kalcium, högdosinsulin och vasopressorer inte räcker | resonemanget gäller lipofila betablockerare som propranolol, där lipidemulsion beskrivits i fallrapporter; enstaka rapporter om plötslig cirkulationskollaps efter given lipidemulsion vid peroral betablockerarintoxikation finns, och AHA 2023 bedömer att lipidemulsion sannolikt inte är till nytta vid livshotande betablockerarförgiftning. Kontakta Giftinformationscentralen |
| Övrig livshotande förgiftning med fettlöslig substans (till exempel amitriptylin, bupropion) | Ingen etablerad dos; när den används ges regimen som vid LAST | AACT:s arbetsgrupp föreslår lipidemulsion vid amitriptylin- och bupropionförgiftning om annan behandling misslyckas, men föreslår den inte som förstahandsbehandling och är neutral för de flesta övriga ämnen; kontakta Giftinformationscentralen före start |
| Beredskap där lokalanestetika injiceras (blockader, ledinjektion, infiltration) | Ingen profylaktisk dos. 20-procentig emulsion, LAST-checklista och färdig viktberäkning ska finnas omedelbart tillgängliga | risken är störst vid oavsiktlig intravaskulär injektion och vid höga totaldoser; symtomen kan komma fördröjt, så övervakning efter injektionen behövs |
Ingen formell dosjustering finns beskriven. Produktresumén kräver försiktighet vid njurinsufficiens (störd fettomsättning) och uppföljning av triglycerider vid nutritionsbruk. Svår njurinsufficiens utan tillgång till dialys eller hemofiltration kan vara kontraindikation för nutritionsbruk enligt produktresumén (avsnitt 4.3, kontrollera gällande text), men det ska inte fördröja behandling av livshotande LAST. Akut njurskada har rapporterats efter höga antidotdoser, så diures och kreatinin följs.
Svår leversvikt är kontraindikation vid nutritionsbruk, och försiktighet gäller vid leverinsufficiens med triglyceridkontroll. Vid livshotande LAST överväger nyttan, och bolusen ges i vanlig dos. Övergående leverprovspåverkan kan förekomma efter längre tids infusion.
Parenteral nutrition: dos och högsta infusionshastighet är åldersberoende och ska hämtas ur gällande produktresumé (avsnitt 4.2) och pediatrisk nutritionsriktlinje (ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN 2018, lipider). Som jämförelse anger den amerikanska etiketten för nyfödda och spädbarn upp till 2 år start 0,5 g fett/kg och dygn, högst 3 g/kg och dygn och högst 0,75 ml/kg och timme av 20 %, och för barn 2 till under 12 år start 1-2 g/kg, högst 2,5 g/kg och dygn och högst 0,75 ml/kg och timme. Hos prematura och mycket lågviktiga barn ges emulsionen helst kontinuerligt över dygnet med stegvis ökning och noggrann kontroll av triglycerider, leverfunktion och syremättnad. Snabb infusion till nyfödda har rapporterats ge akut andnöd, metabol acidos och död. Försiktighet gäller vid hyperbilirubinemi hos nyfödda (fria fettsyror kan tränga undan bilirubin från albumin) och vid misstänkt pulmonell hypertension hos prematura; kontrollera ordalydelsen i svensk produktresumé (avsnitt 4.4). Skydda emulsionen och infusionssetet mot ljus hos nyfödda och barn under 2 år. Vid LAST har samma viktbaserade dosering som hos vuxna använts i fallserier; evidensen är begränsad till fallrapporter och påverkas av publikationsbias. Graviditet och amning: data är begränsade, så nutritionsbruk görs bara vid tydlig nytta (kontrollera produktresumé avsnitt 4.6), medan livshotande LAST, till exempel efter obstetrisk epidural, behandlas som vanligt. Äldre: ingen särskild dosjustering, men försiktighet med hänsyn till lever- och njurfunktion.
Ge inte lipidemulsion som förstahandsbehandling vid kalciumantagonist- eller betablockerarförgiftning, och låt den inte ersätta kalcium, högdosinsulin, vasopressor, glukagon, pacing eller tidig ECMO. Låt inte bolusen vänta på prover, men räkna med att lipemi stör kreatinin, leverprover, amylas och lipas, bilirubin och blodgasmätning av syremättnad i upp till ett dygn. Propofol är inte en lipidantidot, och 10-procentig lösning är fel koncentration. Vid nutritionsbruk är överkänslighet mot ägg, soja eller jordnöt, akut chock, svår hyperlipidemi, svår leversvikt och hemofagocyterande syndrom kontraindikationer; europeiska produktresuméer för Intralipid nämner dessutom svåra koagulationsrubbningar, intrahepatisk kolestas, svår njurinsufficiens utan tillgång till hemofiltration eller dialys, akuta tromboemboliska händelser och fettemboli, instabila tillstånd (svårt posttraumatiskt tillstånd, okompenserad diabetes, akut hjärtinfarkt, stroke, metabol acidos, svår sepsis, hypoton dehydrering) samt allmänna infusionskontraindikationer (akut lungödem, hyperhydrering, dekompenserad hjärtsvikt), vilket bör kontrolleras mot gällande svensk produktresumé avsnitt 4.3. Vid livshotande LAST vägs kontraindikationerna mot risken för död. Graviditet och amning är inget hinder vid livshotande LAST; vid nutritionsbruk är data begränsade och indikationen ska vara tydlig. Hög totaldos och snabb infusion ökar risken för fat overload syndrome, pankreatit och lungpåverkan, så överskrid inte 12 ml/kg utan skäl och dokumentera given mängd fortlöpande. Behandla inte peroral förgiftning med lipid på eget initiativ: AACT föreslår att lipidemulsion inte ges som förstahandsbehandling vid bland annat amitriptylin-, bupropion- och kalciumantagonistförgiftning och är neutral för de flesta övriga ämnen, och Giftinformationscentralen bör kontaktas före start.
Farmakokinetik
| VERKNINGSMEKANISM (ANTIDOT) | föreslaget: en cirkulerande lipidfas i plasma binder lipofila substanser och drar dem från vävnad ("lipid sink"); även metabola och inotropa effekter diskuteras, och mekanismen är inte fastställd |
|---|---|
| PARTIKLAR | sojaolja emulgerad med renade äggfosfolipider; liknar kylomikroner men saknar kolesterolestrar och apolipoproteiner, och fosfolipidhalten är högre |
| FÖRDELNING OCH ELIMINATION | distribueras och elimineras i princip som naturliga kylomikroner; hos de flesta är fettet eliminerat ur blodet 5-6 timmar efter avslutad infusion |
| DOSRELATION | biverkningar vid akut användning tycks öka med både infusionshastighet och total dos |
| SAMMANSÄTTNING (200 MG/ML) | 200 g sojaolja per liter, 8,4 MJ (2000 kcal) per liter, osmolalitet 350 mosm/kg vatten, pH cirka 8, hjälpämnen glycerol och natriumhydroxid |
| LABORATORIEINTERFERENS | lipemi stör bland annat bilirubin, LD, hemoglobin och syremättnad enligt produktresumén; i översikter även kreatinin, ALAT, CK, amylas, lipas, fosfat och totalprotein, i upp till 24 timmar efter avslutad infusion |
| FÖRVARING | högst 25 grader, får ej frysas; hållbarhet enligt förpackningens märkning; öppnad förpackning används omedelbart och rest kasseras |