Postinfarktsyndrom och postkardiotomisyndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom) och postkardiotomisyndrom (postperikardiotomisyndrom, PPS) ingår i gruppen postkardiella skadesyndrom (post-cardiac injury syndromes, PCIS). Gemensamt är en perikardit, ofta med pleurit, som uppträder dagar till veckor efter en skada på myokardiet eller perikardiet och som bedöms vara immunmedierad [1, 3, 16]. Dresslers syndrom har blivit ovanligt efter att tidig reperfusion införts (under 1 % i dag mot 1 till 5 % före reperfusionsera) [1, 4]. Postkardiotomisyndrom är däremot vanligt: prospektiva studier anger 21 till 29 % efter hjärtkirurgi när breda kriterier används, men bara cirka 9 till 11 % när man räknar fall som kräver medicinsk åtgärd [4, 5].

Diagnosen är klinisk och en uteslutningsdiagnos. ESC 2015 föreslår att minst två av fem kriterier uppfylls efter en hjärtskada: feber utan annan orsak, perikardiell eller pleuritisk bröstsmärta, perikardiellt eller pleuralt gnidningsljud, perikardvätska samt pleuravätska med förhöjt CRP [1]. Kriterierna är känsliga men ospecifika de första postoperativa veckorna, och farliga differentialdiagnoser (reinfarkt, mekanisk infarktkomplikation, lungemboli, tamponad, mediastinit, pneumoni, aortadissektion) måste uteslutas först [1, 5].

Behandlingen följer perikarditens: acetylsalicylsyra (efter infarkt) eller ibuprofen (efter kirurgi) i fulla antiinflammatoriska doser med magskydd, tillsammans med kolkicin i viktjusterad dos i tre månader [1, 2, 3]. Kortikosteroider (prednisolon 0,2 till 0,5 mg/kg och dygn) är andrahandsval och trappas ned mycket långsamt [1, 2]. Vid kolkicinresistent och kortikosteroidberoende sjukdom används interleukin-1-hämmare, och ESC 2025 rekommenderar dem vid refraktärt postkardiellt skadesyndrom (klass I, nivå B) [2, 22]. Kolkicin i en månad efter operationen minskade postkardiotomisyndrom i två randomiserade studier (COPPS och COPPS-2) och rekommenderas med klass IIa i ESC 2015 och med klass IIa, nivå A i ESC 2025, men ger mer mag-tarmbiverkningar [1, 2, 6, 7, 9]. Prognostiska riskmarkörer (feber över 38 grader, subakut förlopp, stor perikardvätska eller tamponad, utebliven respons på NSAID efter en vecka) motiverar inläggning [1]. Asymtomatisk perikardvätska efter kirurgi ska inte behandlas med NSAID eller kolkicin [1, 10, 11]. Tamponad är den viktigaste komplikationen och postkardiotomisyndrom är den vanligaste orsaken till sen tamponad efter hjärtkirurgi [5].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och historik

Postkardiella skadesyndrom är ett samlingsbegrepp för inflammatoriska perikardsyndrom efter hjärtskada: postinfarktsperikardit (tidig och sen), postkardiotomisyndrom och posttraumatisk perikardit, antingen iatrogen (efter PCI, elektrodimplantation, ablation) eller icke iatrogen [1, 16]. Beskrivningen av postinfarktsyndromet tillskrivs Dressler 1956, och namnet används oftast om den sena formen [4, 27]. Postkardiotomisyndromet beskrevs först på 1950-talet efter mitralisklaffskommissurotomi och kallades då postkommissurotomisyndrom. När samma bild sågs efter andra ingrepp utan reumatisk sjukdom, och bara när perikardhålan öppnats, ändrades namnet till postperikardiotomisyndrom [5]. Ett närliggande begrepp är syndromet vid kvarhållet blod (retained blood syndrome), där otillräcklig evakuering av blod efter hjärtkirurgi ger mekaniska och inflammatoriska komplikationer, med betydande överlapp mot postkardiotomisyndrom [5].

I svensk kontext används även postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom som benämningar på en immunologisk reaktion i perikardiet och/eller pleura som debuterar några veckor efter infarkt eller hjärtoperation [23]. Sjukdomen är relaterad till perikardit men skiljer sig genom utlösande skada, pleuraengagemang och en särskild differentialdiagnostik.

Översikt över formerna

Postinfarktsyndrom

Före reperfusionsterapin rapporterades incidenser på 1 till 5 %. I moderna kohorter anges tidig postinfarktsperikardit hos under 5 % och sent postinfarktsyndrom hos under 1 % [4]. ESC 2015 beskriver sent postinfarktsyndrom som sällsynt (under 1 %) i primär PCI-eran och som kopplat till större infarkt och sen reperfusion [1]. Minskningen tillskrivs tidig revaskularisering som begränsar myokardskadan, möjligen även andra effekter av modern infarktbehandling [4]. Tidig perikardit efter infarkt har ingen självständig prognostisk betydelse, men är en markör för större infarkt [1]. Se även STEMI: diagnostik och akut reperfusionsbehandling och Hjärtinfarktens konsekvenser för vänster kammare.

Postkardiotomisyndrom

Retrospektiva studier har rapporterat 10 till 40 %, och nyare prospektiva studier 21 till 29 % hos vuxna [4]. Spridningen beror mest på diagnostiska kriterier, patientmaterial och typ av ingrepp [5]. När enbart fall som krävt sjukhusvård, återinläggning eller läkemedelsbehandling räknades var incidensen 8,9 % efter koronar bypasskirurgi och 11,2 % efter aortaklaffsoperation, och 3,6 % hade allvarlig sjukdom med behov av dränage [5, 15]. I ett finskt nationellt material med 28 761 patienter fick 493 (1,7 %) postkardiotomisyndrom som var så allvarligt att det ledde till sjukhusinläggning, och risken var högre efter aortaklaffersättning (hazardkvot 1,97), mitralisklaffersättning (1,62) och kirurgi på ascendens (3,06) än efter bypass [14]. Risken minskar med stigande ålder [14].

Dessutom förekommer syndromet efter förmaksseptumdefekt, pacemakerimplantation (1,8 % totalt, 2,5 % med epikardiella och 1,0 % med transvenösa elektroder, med högre risk vid aktiv fixation) och efter radiofrekvensablation som komplicerats av perforation (28,6 %) [5]. Efter TAVI, transkateter edge-to-edge-reparation av mitralisklaffen och elektrodfixation finns fallbeskrivningar [4]. Hos barn anges 10 till 28 % [5].

Patofysiologi

Mekanismen är inte fullständigt klarlagd, men en immunmedierad inflammation som utlöses av exponering av intracellulära antigen anses vara central [3, 4]. Stöd för detta är latenstiden på några veckor mellan skada och symtom, svaret på antiinflammatorisk behandling och tendensen till recidiv [1]. Perikardiell blödning och pleurainicision är utlösare, och även liten blödning i perikardiet kan räcka [1, 5].

På molekylär nivå frisätter skadad vävnad faromolekylmönster (DAMP) som aktiverar NF-kB och inflammasomen (NLRP3), vilket ger interleukin-1 beta, interleukin-6 och interleukin-18 [3, 4]. Interleukin-1 är därför ett terapeutiskt mål (kolkicin dämpar bland annat inflammasomaktivering, och anakinra blockerar interleukin-1-receptorn) [3, 4]. Antimyokardiella antikroppar har påvisats vid postkardiotomisyndrom, men deras patogenetiska roll är oklar och de kan vara en epifenomen [3, 4]. Syndromet har setts även efter hjärttransplantation, vilket gör att en ren autoimmun förklaring inte räcker och att virala triggers diskuterats [3].

Graden av myokardskada (mätt med enzymer och sarkomera proteiner) tycks inte hänga ihop med postkardiotomisyndrom, medan mer omfattande perikardtrauma gör det, i linje med att perikardiet är den primära platsen [5]. Isolerade valvkirurgiska ingrepp ger i regel mindre tidig blödning än bypass, så blödning ensam förklarar inte skillnaden i risk [5].

Klinisk bild

Tidsförlopp

Postinfarktsyndrom

Tidig postinfarktsperikardit uppträder inom några dagar efter infarkten, är övergående och oftast relaterad till sen eller misslyckad reperfusion [1]. EKG-förändringarna döljs ofta av infarktförändringarna: ST-sträckan kan förbli förhöjd och T-vågor som varit negativa kan bli positiva igen [1]. Det sena syndromet (Dresslers syndrom) ger perikardit med feber, pleuritisk bröstsmärta, perikardvätska och ibland pleuravätska 1 till 2 veckor efter infarkten enligt ESC, och i översikter veckor till månader [1, 4]. Eftersom smärtan måste skiljas från recidiv av ischemi är fynden av positionsberoende, inandningsberoende smärta, gnidningsljud och förhöjt CRP utan ny troponinstegring de viktigaste ledtrådarna [1, 3].

Postkardiotomisyndrom

Syndromet debuterar vanligen inom en månad efter operationen och sällan efter sex månader [5]. I COPPS-kohorten (360 patienter, 54 med postkardiotomisyndrom) inträffade 79,6 % av fallen första månaden, 13,0 % andra månaden och 7,4 % tredje månaden [13]. Mediantid till diagnos i en isolerad aortaklaffskohort var 16 dygn (kvartiler 11 till 36) [15]. Typisk duration är 2 till 3 veckor, och recidiv kommer oftast 2 till 11 veckor efter första debuten [5].

Feber är ofta det första tecknet och kan följa efter ett febrilt intervall där postoperativ feber hunnit klinga av [5]. Smärtan är pleuritisk eller perikardiell, hastig och stickande, förvärras av hosta, djupandning, sväljning och rörelse, och kan sprida sig till hals, rygg, skuldror och övre buk [5]. Snabb ytlig andning kan förväxlas med dyspné vid hjärtsvikt [5].

Perikardvätskan är mestadels liten (under 10 mm): bland patienter med påvisbar vätska hade 13 % måttlig (10 till 20 mm) och 4 % stor vätskeansamling (över 20 mm) [5]. Vätskan är vid punktion klar, halmfärgad eller serosanguinös, steril och en exsudat med lymfocyter, röda blodkroppar och relativt många granulocyter [5].

Utredning och diagnostik

Diagnostiska kriterier

Det finns inga specifika test. Diagnosen ställs genom att tillståndet passar ihop med en tidigare hjärtskada och genom att andra orsaker uteslutits [1, 5].

ESC 2015-kriterierna har kritiserats för att vara för känsliga: de fångar asymtomatiska utgjutningar och normal postoperativ feber och inflammation, och därmed klinisk irrelevanta diagnoser [5]. Lehto och Kiviniemi föreslår att man graderar syndromet efter svårighet (moderat vid förlängd vårdtid, återinläggning eller läkemedelsbehandling, allvarlig vid behov av tömning av pleural eller perikardiell vätska) [5, 15]. Före dag 7 efter operation är feber, leukocytos, gnidningsljud och pleuravätska så vanliga hos patienter utan syndrom att de inte får bära diagnosen [5].

Basutredning

1. Anamnes med tidpunkt för infarkt eller ingrepp, smärtans karaktär (positionsberoende, andningsberoende), feber, dyspné och antikoagulantiabehandling.
2. Status med vitala parametrar, halsvenstryck, auskultation av hjärta (gnidningsljud, dämpade toner) och lungor (pleuravätska), sternumstabilitet och sårstatus.
3. EKG: jämför med tidigare. Typiska perikarditförändringar (diffus ST-höjning, PR-sänkning) förekommer hos färre än en fjärdedel vid postkardiotomisyndrom, och postoperativa eller postinfarkt-EKG är ofta förändrade av ingreppet [3, 5].
4. Laboratorieprover: blodstatus, CRP (förhöjt hos 80 till 90 % men ospecifikt de första veckorna), SR, troponin (lätt förhöjt vid samtidig myokardinflammation, inte i nivå med infarkt), blododlingar vid feber och njurfunktion inför läkemedelsval [3, 5].
5. Lungröntgen: pleuravätska hos över 90 %, hjärtförstoring först vid perikardvätska över cirka 300 ml [1, 5].
6. Ekokardiografi: påvisar och mäter perikardvätska (liten under 10 mm, måttlig 10 till 20 mm, stor över 20 mm), bedömer tamponadtecken och läge, eftersom fri eller lokaliserad vätska påverkar möjligheten till perkutan dränering [1, 5]. Ultraljud av thorax kan visa pleuravätska [1].

Fördjupad bilddiagnostik

Datortomografi kan avgränsa pleurala och perikardiella vätskor, lokalisera vätska och identifiera mediastinala förändringar efter operation. Vätskans täthet kan indikera sammansättning: transudat under 10 Hounsfieldenheter (HU), exsudat 20 till 60 HU och blod över 60 HU [4]. Magnetkamera (MR) kan med sen gadoliniumanrikning och T2-viktade sekvenser påvisa perikardiell inflammation, och en kvarstående anrikning eller ödem kan motivera fortsatt antiinflammatorisk behandling trots symtomfrihet [3, 4]. Både DT och MR har begränsad roll hos instabila patienter, och MR är kontraindicerad vid icke MR-kompatibla enheter [3, 4]. Perikardiocentes för diagnostiska skäl är sällan nödvändig, men kan övervägas vid atypiskt förlopp, utebliven behandlingsrespons eller misstanke om purulent perikardit eller hemoperikardium [3].

Efter infarkt ska ekokardiografi göras vid misstänkt perikardit, och en perikardvätska över 10 mm ska föranleda utredning av subakut ruptur av fria väggen [1]. MR kan visa samtidig perikardiell inflammation [1].

Differentialdiagnoser

Postkardiotomisyndrom och Dresslers syndrom är uteslutningsdiagnoser, och det praktiska utredningsarbetet består mest av att utesluta tillstånd som kräver annan behandling [5].

Behandling

Principer

Behandlingen är empirisk och antiinflammatorisk och bygger på de metoder som validerats vid idiopatisk perikardit [1]. ESC 2015 rekommenderar antiinflammatorisk behandling för att påskynda symtomfrihet och minska recidiv, aspirin som förstahandsval vid postinfarktsperikardit och hos dem som redan får trombocythämning, och kolkicin som tillägg till aspirin eller NSAID [1]. Evidensnivåerna för enskilda rader i ESC 2015:s tabell om postkardiella skadesyndrom återges inte här. ESC 2025 graderar rekommendationerna för postkardiella skadesyndrom så: antiinflammatorisk behandling för att påskynda symtomfrihet och minska recidiv klass I, nivå B, högdos aspirin som förstahandsval vid postinfarktsperikardit och hos dem som redan står på trombocythämning klass I, nivå C, IL-1-antagonister vid refraktärt syndrom klass I, nivå B, kolkicin som profylax efter hjärtkirurgi klass IIa, nivå A och noggrann uppföljning för att upptäcka konstriktion klass IIa, nivå C [2]. Kolkicin som tillägg till aspirin eller NSAID vid perikardit i allmänhet har klass I, nivå A [2]. Samma behandlingsschema som vid akut perikardit gäller för alla former av postkardiella skadesyndrom, och vid tidig postinfarktsperikardit bedömer riktlinjen en 5 till 7 dagar lång aspirinkur tillsammans med kolkicin som det rimligaste alternativet [2]. Översikter återger klassificeringen av enskilda NSAID något olika, så den primära riktlinjen bör vara utgångspunkt [2, 3]. ESC 2025 betonar fulla antiinflammatoriska doser med dosintervall på cirka 8 timmar, protonpumpshämmare som magskydd och kolkicin i minst tre månader vid första episoden [2]. Patienten bör begränsa fysisk ansträngning tills symtom, CRP och i förekommande fall EKG och eko normaliserats [1].

Ett svenskt regionalt kunskapsstöd lägger till paracetamol som analgetikum vid sidan om den antiinflammatoriska behandlingen [23].

Riskstratifiering: inläggning eller öppenvård

ESC 2015 skiljer mellan större och mindre markörer för sämre prognos vid perikardit, och riktlinjen räknar dem som vägledning även vid postkardiella skadesyndrom [1]. Förekomst av någon markör, större eller mindre, motiverar inläggning och bredare orsaksutredning. Saknas markörer bedöms risken som låg och öppenvård med återbesök efter en vecka är rimlig [1].

Markörerna härrör från studier av perikardit i allmänhet, och deras prognostiska värde specifikt vid postkardiotomisyndrom är sämre studerat. Efter hjärtkirurgi pågår vården oftast ändå på vårdavdelning, så indelningen är framför allt vägledande för den infarktpatient som utreds efter utskrivning.

Doser

Doserna nedan avser vuxna och motsvarar de som ESC 2015 och ESC 2025 (tabell 13) anger för akut perikardit och som används vid postkardiella skadesyndrom [1, 2, 3]. Där riktlinjerna skiljer sig anges båda.

Prednisolontrappning enligt ESC följer startdos: över 50 mg minskas 10 mg per dygn var 1 till 2 vecka, 50 till 25 mg minskas 5 till 10 mg var 1 till 2 vecka, 25 till 15 mg minskas 2,5 mg var 2 till 4 vecka och under 15 mg minskas 1,25 till 2,5 mg var 2 till 6 vecka [1, 2]. Varje sänkning görs bara hos symtomfri patient med normalt CRP [2]. Kring 10 till 15 mg prednison per dygn är recidivrisken störst [1].

Acetylsalicylsyra och NSAID

Behandlingstiden styrs av symtom och CRP och är 1 till 2 veckor vid okomplicerad sjukdom, följd av nedtrappning [1]. I en dubbelblind studie på 149 patienter med etablerat postkardiotomisyndrom lindrade ibuprofen och indometacin symtomen och förkortade förloppet utan betydande biverkningar [3, 5].

Vid hjärtinfarkt gäller särskild försiktighet. Aspirin är förstahandsvalet vid postinfarktsperikardit [1]. NSAID efter infarkt är förknippat med ökad risk: i en dansk nationell kohort ökade även kort behandling risken för död eller ny infarkt (hazardkvot 1,45 vid behandlingsstart, diklofenak 3,26 under dag 1 till 7) [19]. Ibuprofen blockerar dessutom aspirinets trombocythämning när det ges före aspirin, medan diklofenak, rofekoxib och paracetamol inte gör det [18]. Konsekvenser: undvik NSAID utom aspirin efter färsk infarkt när det går, och väg kardiovaskulär risk mot nytta om aspirin inte tolereras [1, 4, 19]. Efter hjärtkirurgi utan färsk infarkt är ibuprofen vanligt förstahandsval [3]. Vid redan påbörjad dubbel trombocythämning efter PCI krävs magskydd och blödningsbedömning vid högdos aspirin [1, 2]. Se antikoagulantia, trombocythämmare och trombolytika och PCI.

Naproxen finns inte i ESC:s dostabell för perikardit [2]. Om det ändå används följer dosen svensk produktresumé och lokal rutin. Se naproxen.

NSAID ska undvikas eller användas med särskild försiktighet vid följande tillstånd, och då är kolkicin i kombination med låg dos kortikosteroid det alternativ som ESC 2015 anger [1]:

Selektiva COX-2-hämmare har inget etablerat stöd vid perikardit och bör undvikas hos hjärtsjuka på grund av kardiovaskulär risk.

Pågående oral antikoagulation är en mindre riskmarkör för komplikationer vid perikardit [1], och perikardiell blödning, även liten, är en utlösare av syndromet [1]. I en multivariat analys av cirka 500 fall av akut perikardit var heparin och antikoagulantia ändå inte en riskfaktor för försämring av blodig vätska eller tamponad [1]. Antikoagulationen ska därför inte avbrytas på eget initiativ: trombos- och emboliserisken vid mekanisk klaff, förmaksflimmer, nyligen genomgången kirurgi eller ventrombos kan vara betydande. Beslutet fattas individuellt med kardiolog och thoraxkirurg, med hänsyn till klaffprotes, CHA2DS2-VASc, tid efter operation, vätskans storlek och tamponadrisk. Vid hög blödningsrisk med NSAID är kolkicin plus låg dos prednisolon det alternativ som ESC 2015 anger [1].

Kolkicin

Kolkicin är en tubulinhämmare som dämpar bland annat inflammasomaktivering [4]. Som tillägg till standardbehandling av akut perikardit minskade det i ICAP (240 patienter) ihållande eller recidiverande perikardit från 37,5 till 16,7 % (relativ riskreduktion 0,56, NNT 4), ihållande symtom efter 72 timmar från 40,0 till 19,2 % och ökade remission efter en vecka från 58,3 till 85,0 % [12]. Cirka 20 % av ICAP-patienterna hade postkardiella skadesyndrom [5]. En metaanalys av 10 randomiserade studier (1 981 patienter) fann att kolkicin minskade recidiv vid perikardit och incidensen av postkardiotomisyndrom, men gav fler biverkningar (relativ risk 1,42) [9].

Sämre stöd finns för kolkicin vid postoperativ perikardvätska utan systeminflammation: i POPE-2 (197 patienter med måttlig till stor ihållande vätska 7 till 30 dygn efter kirurgi) förändrades vätskegraden inte (skillnad 0,19 grader, 95 % KI från minus 0,55 till 0,16), tamponad inträffade hos 7 respektive 6 patienter och dränage behövdes hos 22 (11 %) inom sex månader [11]. Kolkicin rekommenderas därför inte vid asymtomatisk postoperativ vätska [1].

Godkända indikationer i den granskade svenska produktresumén för kolkicin är gikt och familjär Medelhavsfeber, inte perikardit eller förebyggande av postkardiotomisyndrom. Användningen vid dessa tillstånd sker alltså utanför godkänd indikation och bygger på riktlinjer och randomiserade studier [1, 2, 24]. Preparatval och beredningsform kontrolleras mot gällande produktresumé.

Kortikosteroider och deras risker

ESC 2015 reserverar kortikosteroider för patienter där aspirin eller NSAID är kontraindicerade, inte tolereras eller misslyckats, och räknar postperikardiotomisyndrom som en särskild indikation [1]. Skälet är att kortikosteroider ger snabb symtomkontroll men gynnar kronicitet, fler recidiv och läkemedelsberoende [1]. I en liten pediatrisk studie (21 patienter) gav tvåveckors steroidbehandling högre remission efter en vecka men ingen skillnad efter 72 timmar [3]. Svar inom 24 till 48 timmar efter start gör att dosen lätt trappas för fort, vilket är en typisk fälla [5].

Vid recidiv ska man sträva efter att inte öka dosen eller återinföra kortikosteroid [1].

Interleukin-1-hämmare och övrig behandling

Vid kolkicinresistent och kortikosteroidberoende sjukdom med förhöjt CRP rekommenderas anakinra eller rilonacept i 2025 års riktlinjer, med snabbt insättande effekt och möjlighet till snabb steroidutsättning, och IL-1-antagonister har klass I, nivå B vid refraktärt postkardiellt skadesyndrom [2]. I den randomiserade AIRTRIP-studien (21 patienter med minst tre tidigare recidiv) recidiverade 9 av 10 med placebo mot 2 av 11 med anakinra [22]. Kolkicin kan fortsätta samtidigt för att minska recidiv [2]. Anakinra (Kineret) är godkänt i EU för bland annat reumatoid artrit, kryopyrinassocierade periodiska syndrom och Stills sjukdom, men inte för perikardit, så användningen vid perikardit sker utanför godkänd indikation, beslutas av specialist och dosen anpassas efter njurfunktion [3, 26]. Rilonacept är registrerat i USA men enligt ESC 2025 inte tillgängligt i Europa [2]. Patienten remitteras till kardiolog eller reumatolog med erfarenhet av behandlingen. Azatioprin och intravenöst immunglobulin är alternativ med svagare evidens, och perikardiektomi kan övervägas när medicinsk behandling inte räcker [2, 3]. Handläggningen av sådan sjukdom hör hemma hos specialist, se perikardit, myokardit och perimyokardit.

Dränage av perikard- och pleuravätska

Vid pre-tamponad eller tamponad, eller när symtomen kvarstår trots medicinsk behandling och differentialdiagnos är oklar, behövs tömning [5]. Nålperikardiocentes under ultraljuds- eller genomlysningsledning är förstahandsval vid tamponad, medan kirurgisk teknik föredras när vätskan är lokaliserad (lateral eller posterior), inte fri eller mindre än 10 mm [5]. Se perikardiocentes och akut hjärttamponad. Tamponad inom de första timmarna efter kirurgi beror vanligen på blödning och kräver kirurgisk reintervention [1]. Stora symtomgivande pleuravätskor tappas ultraljudsstyrt (pleuratappning och pleuradränage), och vid upprepade ansamlingar övervägs torakoskopi med pleurodes. Perikardiektomi är förstahandsval vid kirurgi eftersom perikardfönster kan stängas eller inte dränera avkapslad vätska [5].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Bröstsmärta, feber eller dyspné<br>veckor efter hjärtinfarkt<br>eller hjärtoperation"] --> B["Vitala parametrar, EKG, troponin,<br>CRP, blodstatus, lungröntgen,<br>ekokardiografi, odlingar vid feber"]
B --> C["Tamponad eller hemodynamisk<br>påverkan?"]
C -->|Ja| D["Akut dränage: perikardiocentes<br>eller kirurgi. Tidig postoperativ<br>blödning kräver reoperation"]
C -->|Nej| E["Annan orsak sannolik?<br>Reinfarkt, mekanisk komplikation,<br>lungemboli, infektion, dissektion"]
E -->|Ja| F["Utred och behandla den orsaken"]
E -->|Nej| G["Uppfylls minst 2 av 5 kriterier?<br>Feber, perikardiell eller pleuritisk<br>smärta, gnidningsljud, perikardvätska,<br>pleuravätska med högt CRP"]
G -->|Nej| H["Följ klinik, CRP och ekokardiografi,<br>bredda differentialdiagnostiken"]
G -->|Ja| I["Kontraindikation mot NSAID eller<br>aspirin? Blödning, svår njursvikt,<br>ulcus, antikoagulantia med hög risk"]
I -->|Nej| J["Aspirin efter infarkt eller ibuprofen<br>efter kirurgi i full dos, magskydd,<br>kolkicin i 3 månader, vila"]
I -->|Ja| K["Kolkicin och prednisolon<br>0,2 till 0,5 mg per kg efter att<br>infektion uteslutits, kardiolog"]
J --> L["Svar inom 1 vecka?<br>Symtom och CRP"]
K --> L
L -->|Ja| M["Trappa ned aspirin eller NSAID när<br>symtomfri och CRP normalt,<br>behåll kolkicin till sist"]
L -->|Nej| N["Ompröva diagnos, DT eller MR,<br>lägg till låg dos prednisolon,<br>specialist, IL-1-hämmare vid refraktär"]

Handläggning av misstänkt postinfarkts- eller postkardiotomisyndrom. Farliga alternativ och tamponad hanteras före antiinflammatorisk behandling. Efter infarkt är aspirin förstahandsval, efter kirurgi används ofta ibuprofen. Kortikosteroider ges i lägsta effektiva dos och trappas mycket långsamt [1, 2, 3, 5].

Postoperativ perikardvätska utan inflammation

Perikardvätska efter hjärtkirurgi är vanlig och försvinner oftast inom 7 till 10 dygn, men en tredjedel är måttliga till stora och cirka 10 % av dem kan leda till tamponad inom en månad [1]. Vid två veckor hade 22 % asymtomatisk vätska [1], och diklofenak minskade varken vätskemängden eller sen tamponad i POPE (196 patienter): tamponad inträffade hos 11 patienter med placebo och 9 med diklofenak [10]. Detsamma gäller kolkicin i POPE-2 [11]. Retrospektiva data tyder på att vätskegrad under 2 på ekokardiografi vid dag 20 hade negativt prediktivt värde på 100 % för sen tamponad [4].

flowchart TD
A["Perikardvätska på ekokardiografi<br>efter hjärtkirurgi"] --> B["Hemodynamisk påverkan<br>inom timmar till dygn?"]
B -->|Ja| C["Misstänk blödning eller koagel:<br>kirurgisk reintervention"]
B -->|Nej| D["Symtom eller systeminflammation?<br>Feber, pleuritisk smärta, högt CRP"]
D -->|Ja| E["Behandla som postkardiotomisyndrom,<br>se algoritm ovan"]
D -->|Nej| F["Ingen NSAID eller kolkicin.<br>Ekokardiografisk uppföljning,<br>tätare vid måttlig till stor vätska"]
F --> G["Tamponadtecken vid uppföljning?"]
G -->|Ja| H["Dränage: perikardiocentes<br>eller kirurgi efter läge"]
G -->|Nej| I["Kontroll tills vätskan försvunnit"]

Handläggning av postoperativ perikardvätska. Behandling med NSAID eller kolkicin saknar effekt på vätskemängd och sen tamponad hos patienter utan systeminflammation [1, 10, 11].

Profylax efter hjärtkirurgi

Kolkicin: COPPS och COPPS-2

Kolkicin är den enda substans med visad effekt för att förebygga postkardiotomisyndrom [1, 8]. I COPPS (360 patienter) startades kolkicin på tredje postoperativa dagen: 1,0 mg två gånger första dygnet och därefter 0,5 mg två gånger dagligen i en månad hos patienter som vägde 70 kg eller mer (halv dos under 70 kg) [6]. Postkardiotomisyndrom inom 12 månader minskade från 21,1 till 8,9 % (NNT 8) [6]. COPPS-2 (360 patienter, 11 italienska centra) startade kolkicin 48 till 72 timmar före operation, 0,5 mg två gånger dagligen (70 kg eller mer) eller en gång dagligen (under 70 kg), och fortsatte en månad efter operation [7].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "COPPS (12 månader)", "grupp": "Kolkicin (n = 180)", "andel": 8.9, "etikett": "8,9 %"},
    {"studie": "COPPS (12 månader)", "grupp": "Placebo (n = 180)", "andel": 21.1, "etikett": "21,1 %"},
    {"studie": "COPPS-2 (3 månader)", "grupp": "Kolkicin (n = 180)", "andel": 19.4, "etikett": "19,4 %"},
    {"studie": "COPPS-2 (3 månader)", "grupp": "Placebo (n = 180)", "andel": 29.4, "etikett": "29,4 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["COPPS (12 månader)", "COPPS-2 (3 månader)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Kolkicin (n = 180)", "Placebo (n = 180)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med postkardiotomisyndrom (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Kolkicin (n = 180)", "Placebo (n = 180)"],
      "scale": {"domain": ["Kolkicin (n = 180)", "Placebo (n = 180)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Andel patienter med postkardiotomisyndrom i COPPS och COPPS-2. Observationstiden och startpunkten skiljer mellan studierna, så staplarna ska inte jämföras mellan studierna [6, 7].

Rekommendation och tolkning

ESC 2015 rekommenderar kolkicin utan laddningsdos i en månad efter hjärtkirurgi för att förebygga postkardiotomisyndrom hos dem som saknar kontraindikation och tolererar läkemedlet (klass IIa) [1]. ESC 2025 kvarstår vid rekommendationen (klass IIa, nivå A) med start 48 till 72 timmar före operationen, utan laddningsdos, och fortsättning i en månad, förutsatt att kontraindikation saknas och läkemedlet tolereras [2]. Dosen är viktjusterad: 0,5 mg en gång dagligen vid högst 70 kg och 0,5 mg två gånger dagligen vid över 70 kg enligt riktlinjens text [2]. COPPS-2 och översikten av Imazio och Tomat anger i stället under 70 kg respektive 70 kg eller mer [3, 7], och dostabellen för behandling i ESC 2025 anger en gång dagligen under 70 kg [2]. Källorna skiljer sig alltså åt för patienten på exakt 70 kg, vilket har liten praktisk betydelse; följ lokal rutin. Enligt Lehto och Kiviniemi var effekten i COPPS-2 störst hos patienter med förhöjt CRP, vilket bör tolkas försiktigt som en subgruppsiakttagelse och inte som en förspecificerad slutsats i studien [5].

Tolkningen är nyanserad. Kolkicin är effektivt, men den absoluta nyttan är 10 procentenheter (NNT 10) mot en biverkningsökning på 8 procentenheter (NNH 12), vilket gör nettonyttan beroende av hur allvarligt man värderar ett syndrom som ofta är lindrigt [7, 9]. Lehto och Kiviniemi argumenterar för användning, framför allt vid omfattande ingrepp och hos yngre, eftersom allvarligt postkardiotomisyndrom är kopplat till högre mortalitet, men konstaterar att inga studier visar att profylax minskar mortaliteten [5]. Hur utbrett kolkicin ges profylaktiskt i svensk hjärtkirurgi har inte kunnat beläggas, och lokal rutin avgör. Profylax med glukokortikoid (metylprednisolon, dexametason 1 mg/kg intraoperativt) minskade inte postkardiotomisyndrom, och i en pediatrisk studie ökade andelen med komplicerat förlopp något [1, 3, 5]. Aspirin som profylax (pediatriska och unga vuxna studier) har inte visat effekt [5].

Kolkicin har även prövats för att minska perikardit efter förmaksflimmerablation och PCI, men data är mer begränsade [4].

Särskilda situationer

Efter PCI, ablation och elektrodimplantation

Perikardit efter intervention förekommer hos 0,5 till 5 %, och efter förmaksflimmerablation misstänktes akut perikardit hos 10,2 % i en kohort på 2 215 patienter [4]. Debut inom timmar till första dygnet efter perforation talar för hemoperikardium snarare än immunmedierad perikardit, och akut ekokardiografi är avgörande [5]. Behandlingen av den inflammatoriska perikarditen är densamma som ovan [3, 4].

Hjärtinfarkt

Perikardit efter infarkt behandlas understödjande om den är mild, med aspirin och kolkicin vid kvarstående symtom [1]. Perikardvätska över 10 mm ska utredas för subakut ruptur [1]. Kvarstående ischemi bedöms med högkänsligt troponin, EKG och inflammatoriska markörer, och tidig PCI är den viktigaste strategin för att minska postinfarktsperikardit [4]. Se EKG vid reperfusion och retledningshinder vid uttydning av förändringar.

Äldre och njursjuka

Indometacin bör undvikas hos äldre, kolkicindosen kan behöva halveras och njurfunktion och läkemedelsinteraktioner ska särskilt utvärderas [1, 2]. NSAID ökar risken för gastrointestinal blödning och vätskeretention som kan förvärra hjärtsvikt [3]. Gastroprotektion är obligatorisk i denna grupp [3].

Graviditet och amning

Postkardiella skadesyndrom är sällsynta under graviditet, och riktlinjerna skiljer sig åt i flera punkter, vilket är viktigt att känna till.

Kolkicin passerar placenta och utsöndras i bröstmjölk [20]. Eftersom riktlinjerna skiljer sig åt bör behandling under graviditet och amning beslutas i samråd med obstetriker och kardiolog. Följ den striktare gränsen för NSAID (undvik från graviditetsvecka 20, med aspirin upp till 100 mg som undantag [3]) och kontrollera gällande rekommendation från Läkemedelsverket eller Janusinfo.

Barn

Postkardiotomisyndrom förekommer hos 10 till 28 % efter barnkirurgi [5]. De flesta barnläkare undviker aspirin, NSAID är grunden i hög dos, kolkicin har halverat recidiven och kortikosteroider bör restrikteras ännu mer än hos vuxna [2]. Barn handläggs i samråd med barnkardiolog.

Transplanterade

Syndromet har rapporterats efter hjärttransplantation trots immunsuppression, vilket antyder fler mekanismer än rent autoimmun reaktion [3].

Uppföljning och prognos

Komplikationer

Äldre fynd om venösa bypassgraftocklusioner vid obehandlad postkardiotomisyndrom har inte replikerats [5].

Uppföljning

Patienter utan riskmarkörer kan i samband med perikardit handläggas i öppenvård med återbesök efter en vecka för att bedöma behandlingssvar [1]. Vid postkardiella skadesyndrom bör man överväga noggrann uppföljning, enligt ESC 2015 med ekokardiografi var 6 till 12 månad, för att utesluta utveckling mot konstriktion (klass IIa, nivå C i båda riktlinjerna) [1, 2]. Efter infarkt kan uppföljningen följa den ordinarie infarkteftervården. Patienter med upprepade episoder eller kvarstående inflammatoriska fynd följs tätare, och CRP samt vid behov MR används för att styra behandlingslängd [2, 3].

Aktivitetsrestriktion

Enligt ESC 2015 bör icke-idrottare begränsa fysisk aktivitet utöver vanligt stillasittande liv tills symtomen gått över och CRP, EKG och ekokardiografi normaliserats (klass IIa, nivå C), och idrottare bör vänta tills dessa fynd normaliserats, och minst 3 månader efter debuten [1]. ESC 2025 har lämnat de fasta tidsgränserna för idrottare och icke-idrottare: fysisk aktivitet begränsas individualiserat till remission, och i minst en månad (klass I, nivå C), där remission avser normaliserade symtom, biomarkörer och bilddiagnostik [2]. Imazio och Tomat återger fortfarande 3 och ibland upp till 6 månader för idrottare [3]. Misstänkt myokardengagemang förlänger restriktionen till minst sex månader [1]. Regler för sternumbelastning efter sternotomi gäller oberoende av detta.

Prognos

De flesta fall förlöper godartat och läker utan sekvele [1, 3]. Allvarliga komplikationer är ovanliga, men tamponad, recidiv och eventuell konstriktion motiverar skärpt uppmärksamhet, särskilt hos patienter med kvarstående vätska, förhöjt CRP eller recidiv [1, 5]. Det råder osäkerhet kring vilka åtgärder som kan minska den ökade dödligheten vid allvarlig sjukdom, eftersom inga studier har haft statistisk styrka för mortalitet [5].

Källor

1. Adler Y, Charron P, Imazio M m.fl. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015. PMID: 26320112
2. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J m.fl. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025. PMID: 40878297
3. Imazio M, Tomat M. Evaluation and Management of Post-Cardiotomy Syndrome. Methodist Debakey Cardiovasc J 2026. PMID: 41835355
4. Platek NM, Persits I, Khayata M m.fl. Post-Cardiac Injury Syndrome: A Paradigm Shift in Diagnosis and Management. JACC Adv 2025. PMID: 41136179
5. Lehto J, Kiviniemi T. Postpericardiotomy syndrome after cardiac surgery. Ann Med 2020. PMID: 32314595
6. Imazio M, Trinchero R, Brucato A m.fl. COlchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2010. PMID: 20805112
7. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P m.fl. Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25172965
8. Imazio M, Brucato A, Markel G m.fl. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011. PMID: 21624554
9. Lutschinger LL, Rigopoulos AG, Schlattmann P m.fl. Meta-analysis for the value of colchicine for the therapy of pericarditis and of postpericardiotomy syndrome. BMC Cardiovasc Disord 2019. PMID: 31477020
10. Meurin P, Tabet JY, Thabut G m.fl. Nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment for postoperative pericardial effusion: a multicenter randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2010. PMID: 20124229
11. Meurin P, Lelay-Kubas S, Pierre B m.fl. Colchicine for postoperative pericardial effusion: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Heart 2015. PMID: 26076938
12. Imazio M, Brucato A, Cemin R m.fl. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med 2013. PMID: 23992557
13. Imazio M, Brucato A, Rovere ME m.fl. Contemporary features, risk factors, and prognosis of the post-pericardiotomy syndrome. Am J Cardiol 2011. PMID: 21798503
14. Lehto J, Kiviniemi T, Gunn J m.fl. Occurrence of Postpericardiotomy Syndrome: Association With Operation Type and Postoperative Mortality After Open-Heart Operations. J Am Heart Assoc 2018. PMID: 30571490
15. Lehto J, Gunn J, Björn R m.fl. Adverse events and survival with postpericardiotomy syndrome after surgical aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2020. PMID: 32107032
16. Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013. PMID: 23040075
17. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P m.fl. Colchicine reduces postoperative atrial fibrillation: results of the Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS) atrial fibrillation substudy. Circulation 2011. PMID: 22090167
18. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC m.fl. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001. PMID: 11752357
19. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J m.fl. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011. PMID: 21555710
20. Hansten PD, Tan MS, Horn JR m.fl. Colchicine Drug Interaction Errors and Misunderstandings: Recommendations for Improved Evidence-Based Management. Drug Saf 2023. PMID: 36522578
21. Finkelstein Y, Aks SE, Hutson JR m.fl. Colchicine poisoning: the dark side of an ancient drug. Clin Toxicol (Phila) 2010. PMID: 20586571
22. Brucato A, Imazio M, Gattorno M m.fl. Effect of Anakinra on Recurrent Pericarditis Among Patients With Colchicine Resistance and Corticosteroid Dependence: The AIRTRIP Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27825009
23. Region Stockholm. Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom. Kunskapsstöd för vårdgivare, Akut internmedicin, Kardiologi: akuta koronara syndrom. Läst 2026.
24. Läkemedelsverket. Kolkicin 500 mikrogram tabletter, produktresumé (FASS). Läst 2026.
25. Läkemedelsverket. Paracetamol 500 mg tabletter, produktresumé (FASS). Läst 2026.
26. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Kineret (anakinra): produktinformation och godkända indikationer. Läst 2026.
27. Dressler W. A post-myocardial infarction syndrome; preliminary report of a complication resembling idiopathic, recurrent, benign pericarditis. JAMA 1956. PMID: 13306560