Ledinjektion: indikationer, teknik och komplikationer

Sammanfattning

Intraartikulär injektion av glukokortikoid, ofta tillsammans med ett lokalanestetikum, ger snabb men tidsbegränsad symtomlindring vid artros, inflammatoriska artriter och vissa kapsulära tillstånd som frusen skuldra. Effekten är måttlig. I Cochrane-översikten av knäartros var den poolade effekten på smärta 0,40 standardavvikelser (NNT 8, 95 % KI 6-13), den var tydligast efter 1-2 veckor och kunde inte påvisas efter 26 veckor, och evidensgraden bedömdes som låg [3]. Ledinjektion förändrar inte sjukdomens naturalförlopp och ska användas som en brygga till träning, viktminskning och annan grundbehandling, inte som ersättning för dem [1, 5].

Riktlinjerna skiljer sig åt. American College of Rheumatology rekommenderar intraartikulär glukokortikoid starkt vid knä- och höftartros och villkorligt vid handartros [1], medan Osteoarthritis Research Society International placerar behandlingen i nivå 1B eller 2 för knäartros beroende på komorbiditet och inte rekommenderar den vid höft- eller polyartikulär artros [2]. Vid höftledsinjektion är bildstöd (ultraljud eller genomlysning) starkt rekommenderat av ACR och ultraljud förstahandsmetod enligt EULAR [1, 17].

Infektion i eller över leden är den viktigaste kontraindikationen, och kortison får aldrig ges till en led där septisk artrit inte är utesluten. Risken för septisk artrit efter injektion är låg men inte noll: cirka 0,08-0,09 procent i två stora kohorter, med debut från dygn till flera veckor efter injektionen [23, 24]. Antikoagulantia, inklusive warfarin och direktverkande perorala antikoagulantia, behöver i regel inte sättas ut [28, 29, 30, 31, 32]. Vanliga och ofarliga följder är postinjektionsskov (omkring var femte patient i en prospektiv kohort) [37], ansiktsrodnad och värmevallning samt övergående blodsockerstegring hos diabetiker [33, 34]. Allvarligare, men sällsynta, är septisk artrit, senruptur, hud- och fettatrofi samt, vid höftledsinjektion, snabbt progredierande ledförstöring [12, 13, 38].

Doserna är lägre än många kliniker är vana vid: tillgänglig evidens talar för att 20 mg triamcinolon räcker i axelleden, 40 mg i höft- och knäleden, och att högre doser inte ger bättre effekt men fler biverkningar [9, 11, 12]. Mjukdelsinjektioner (epikondylit, trokanterit, triggerfinger, de Quervain) beskrivs i den separata artikeln om mjukdelsinjektion med kortison, och punktion för diagnostik i artikeln om ledpunktion.

Indikationer

Indikationen avgör förväntad nytta. Vid de tillstånd där evidensen är svagast bör injektionen därför vägas mot alternativ och mot den lilla men reella skaderisken.

Injektion bör normalt föregås av adekvat icke-farmakologisk behandling och peroral eller topikal analgetika. ACR rekommenderar starkt träning, viktminskning vid övervikt, topikala NSAID vid knäartros och perorala NSAID, och rekommenderar paracetamol endast villkorligt [1]; OARSI rekommenderar villkorligt mot paracetamol [2]. Se ibuprofen, naproxen och paracetamol för dosering och försiktighet.

Vad evidensen säger

Kortvarig effekt vid knäartros

Cochrane-översikten omfattade 27 studier med 1 767 deltagare. Den sammanvägda effekten på smärta var -0,40 standardavvikelser (95 % KI -0,58 till -0,22), vilket motsvarar cirka 1 cm på en 10 cm visuell analog skala. Effekten avtar snabbt med tiden: vid 13 veckor når konfidensintervallet nollstrecket och vid 26 veckor finns ingen påvisbar effekt (se diagrammet). Författarna konstaterade att studierna var små och av låg metodologisk kvalitet, att heterogeniteten var stor, och att den enda studie som vidtagit adekvata åtgärder mot bias inte fann någon fördel [3].

{
  "width": "container",
  "height": 210,
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [
        {"t": "1-2 veckor", "smd": -0.48, "lo": -0.70, "hi": -0.27},
        {"t": "4-6 veckor", "smd": -0.41, "lo": -0.61, "hi": -0.21},
        {"t": "13 veckor", "smd": -0.22, "lo": -0.44, "hi": 0.00},
        {"t": "26 veckor", "smd": -0.07, "lo": -0.25, "hi": 0.11}
      ]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "y": {"field": "t", "type": "ordinal", "sort": null, "title": null},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-1, 0.4]}, "title": "SMD smärta (negativt = fördel för kortikosteroid)"},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [
        {"t": "1-2 veckor", "smd": -0.48},
        {"t": "4-6 veckor", "smd": -0.41},
        {"t": "13 veckor", "smd": -0.22},
        {"t": "26 veckor", "smd": -0.07}
      ]},
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 110},
      "encoding": {
        "y": {"field": "t", "type": "ordinal", "sort": null},
        "x": {"field": "smd", "type": "quantitative"}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"z": 0}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"field": "z", "type": "quantitative"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Intraartikulär kortikosteroid mot placebo eller ingen behandling vid knäartros, effekt på smärta över tid (punktskattning och 95 % konfidensintervall) i Cochrane-översikten [3]. Konfidensintervallet når nollstrecket vid 13 veckor och omfattar noll vid 26 veckor.

Funktion, struktur och långtidseffekt

• Fysioterapi mot injektion. I en randomiserad studie på 156 patienter med knäartros hade fysioterapi bättre WOMAC-totalpoäng efter ett år än en glukokortikoidinjektion (37,0 mot 55,8; skillnad 18,8 poäng, 95 % KI 5,0-32,6) [5]. En patient svimmade vid injektionen.
• Brosk. I en tvåårsstudie på 140 patienter gav 40 mg triamcinolonacetonid var tredje månad större broskförlust än koksalt (-0,21 mot -0,10 mm; skillnad -0,11 mm, 95 % KI -0,20 till -0,03) utan bättre smärtlindring [4]. ACR-panelen bedömde den kliniska betydelsen som osäker, eftersom broskförändringarna inte hängde ihop med sämre smärta eller funktion [1]. Resultatet talar ändå mot schemalagda upprepade injektioner.
• Höft. Se avsnittet om komplikationer. Riktlinjerna delar sig: ACR rekommenderar starkt, OARSI avråder [1, 2].
• Övriga leder. En översikt av systematiska översikter fann små effekter på smärta och funktion vid knäartros och på funktion vid höftartros och skuldrans kapsulit, och att behandlingarna var väl tolererade utan tydliga säkerhetsskillnader [8].

Hyaluronsyra, PRP och stamceller

ACR rekommenderar villkorligt mot intraartikulär hyaluronsyra vid knäartros och starkt mot vid höftartros, och starkt mot injektion av trombocytrikt plasma (PRP) och stamceller vid knä- och höftartros, bland annat med hänvisning till heterogena och ostandardiserade beredningar [1]. OARSI placerar hyaluronsyra i samma evidensnivå som kortikosteroid för knäartros men inte vid höft [2]. En metaanalys av 169 studier fann att viskosupplementering minskade smärta med 2 mm på en 100 mm skala jämfört med placebo i stora studier (SMD -0,08, 95 % KI -0,15 till -0,02), alltså klart under minsta kliniskt relevanta skillnad, och att risken för allvarliga biverkningar var högre (RR 1,49, 95 % KI 1,12-1,98) [6]. I en randomiserad studie av PRP mot koksalt (n = 288) skilde sig varken smärta (-2,1 mot -1,8 poäng; skillnad -0,4, 95 % KI -0,9 till 0,2) eller broskvolym efter 12 månader [7]. Dessa behandlingar ingår därför inte i standardhandläggningen.

Jämförelse av riktlinjerna

Kontraindikationer

Antikoagulantia och blödningsrubbningar

Evidensen talar för att behandling med antikoagulantia inte ska avbrytas inför ledinjektion eller ledpunktion:

• En metaanalys av åtta studier med 871 ingrepp på warfarinbehandlade patienter fann 5 blödningar, en uppskattad frekvens på 1,5 procent (95 % KI 0,5-4,5) [28].
• I en retrospektiv serie med 640 ingrepp på 514 antikoagulerade patienter sågs en kliniskt betydelsefull blödning (0,2 procent) och ingen skillnad i komplikationer mellan PK(INR) 2,0 eller högre och lägre än 2,0 [29].
• Bland 1 050 ingrepp på patienter med direktverkande perorala antikoagulantia sågs inga blödningar [30]. I en systematisk översikt av 668 patienter (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) sågs en blödning [31].
• En sammanställning av sju studier med 5 427 ingrepp rapporterade fyra blödningar, även hos patienter med njur- eller leverpåverkan eller samtidig trombocythämning. Ingen säker högsta PK(INR)-gräns kunde anges eftersom händelserna var så få [32].

Praktiskt betyder det att warfarin, apixaban, rivaroxaban och andra antikoagulantia kan fortsätta, att rutinmässig PK(INR)-kontroll inte behövs [28], och att man använder så tunn nål som möjligt och komprimerar efteråt. Vid påtagligt supraterapeutiskt PK(INR) är det rimligt att korrigera eller skjuta upp en elektiv injektion. Detta är ett kliniskt resonemang, inte ett evidensbaserat gränsvärde. Vid uttalad trombocytopeni, hemofili eller annan svår koagulopati planeras ingreppet med hematolog; riktvärden för trombocytantal fanns inte i de källor som lästs. Se antikoagulantia: lathund, perorala antikoagulantia och AVK inför elektiva ingrepp, samt trombocytopeni.

Ledprotes och planerad ledplastik

Kortison i en led med protes är kontraindicerat [38, 41]. Injektion före en planerad ledplastik av samma led har diskuterats: en metaanalys av 28 studier fann ökad risk för periprotesinfektion efter höftplastik (OR 1,55, 95 % KI 1,36-1,77) men inte efter knäplastik, och risken var förhöjd när injektionen givits inom 3 månader före höftplastiken (OR 1,20, 95 % KI 1,06-1,35) [27]. En äldre metaanalys av sex kohortstudier fann ingen signifikant riskökning [55]. Evidensen är alltså motstridig men talar för att undvika injektion de sista tre månaderna före planerad höftplastik och att ortopeden informeras om tidigare injektioner.

Förberedelser och material

Läkemedel och doser

I Sverige används huvudsakligen metylprednisolonacetat (Depo-Medrol 40 mg/mL) och triamcinolon (Lederspan, triamcinolonhexacetonid 20 mg/mL, samt Kenacort-T, triamcinolonacetonid 40 mg/mL) [59, 60, 61]. Se monografierna för metylprednisolon och triamcinolon. Partikulära depåberedningar (triamcinolon, metylprednisolonacetat) är svårlösliga och verkar länge men har också större risk för lokal vävnadsskada, medan vattenlösliga preparat som betametason (natriumfosfat) ger snabbare men kortare effekt och mer övergående systempåverkan, såsom glukosstegring [54]. Evidensen för att välja ett preparat framför ett annat är liten [9, 40, 54].

Doserna nedan följer de svenska produktresuméerna [59, 60, 61] så som de återges i sajtens läkemedelsmonografier, och jämförs med den senaste samsyn som finns i litteraturen. Samtliga doser avser vuxna. Doserna bör stickprovskontrolleras mot gällande produktresumé i FASS före användning.

Produktresuméerna sorterar fotleden olika: Depo-Medrol räknar den som stor led och Kenacort-T som medelstor [59, 61]. Tabellen utgår från litteraturens indelning, och dosen väljs efter ledens faktiska storlek och mängden ledvätska, med den lägre dosen som utgångspunkt. Äldre översikter anger bredare spann (metylprednisolon eller triamcinolon 2-10 mg i små och 10-80 mg i stora leder) och rekommenderar betametason 2-6 mg i stor led [41]. Sådan betametason som depotberedning (acetat och fosfat) har varierande tillgång i Sverige; kontrollera lokal tillgång och produktresumé. Dosen väljs efter ledens storlek, mängden ledvätska och indikationen, och den lägsta dos som ger effekt bör användas [9].

Den som ger flera leder i en session bör räkna den sammanlagda glukokortikoiddosen. Systemeffekten är dosberoende, och serumkortisol sjunker redan inom timmar med lägsta nivå efter 24-48 timmar och återhämtning efter 1-4 veckor, ibland längre [34]. Se glukokortikoider: biverkningar och dosekvivalenter för jämförelse mot prednisolon.

Lokalanestetikum

Lokalanestetikum kan ges i hud och subkutis före injektionen och i samma spruta som kortikosteroiden. Lederspans produktresumé anger att preparatet vid behov kan blandas med lidokain 10 mg/mL utan konserveringsmedel [60], medan Kenacort-T inte ska blandas med andra läkemedel [61] (se monografierna för lidokain och triamcinolon). Vanliga alternativ är lidokain 10 mg/mL eller bupivakain 2,5-5 mg/mL; litteraturen anger volymer från 0,25 mL i senskidor upp till 5-8 mL i stora leder [41]. Den omedelbara smärtlindringen efter injektionen bekräftar att läkemedlet hamnat i rätt utrymme, och är ett kliniskt tecken, inte en garanti.

Lokalanestetika har dos- och tidsberoende toxicitet för ledbrosk i laboratoriestudier. I en systematisk översikt av 16 studier på humant knäbrosk visade fem av sju lidokainstudier och 13 av 14 bupivakainstudier kondrotoxiska effekter, och samtidig kortikosteroid tycktes förstärka effekten; ropivakain i koncentration 0,5 procent eller lägre var minst toxiskt [42]. Den kliniska betydelsen av en enstaka injektion är oklar. Mot den bakgrunden undviks upprepade eller kontinuerliga intraartikulära lokalanestetikadoser, och minsta effektiva volym används. Högsta totaldos för lidokain och bupivakain nås normalt inte vid en vanlig ledinjektion, men det kan ske om stora volymer ges i flera leder eller i kombination med nervblockad, och läkaren ska känna igen tecken på systemtoxisk reaktion på lokalanestetika, där maxdoserna anges. Se även lokalanestetika och bupivakain.

Utrustning

• Klorhexidinsprit 5 mg/mL (eller motsvarande alkoholbaserat hudantiseptikum), sterila kompresser och handskar.
• Nål cirka 0,7-0,8 × 40-50 mm (21-22 G) till stora leder och 0,4-0,6 × 20-30 mm till handled, fingrar, tår och senskidor. Region Stockholm anger 0,7 × 50 mm för stora och 0,4 × 20-30 mm för små leder [53]; djupare leder hos kraftigt överviktiga kan kräva längre nål eller bildstöd.
• Sprutor 2-10 mL, separat spruta för tappning om effusion förväntas, och engångsförpackningar av läkemedlen.
• Provrör och odlingsflaskor om ledvätska tappas (se ledpunktion).
• Vid ultraljudsstöd: linjär probe, steril gel och sterilt probeöverdrag eller steril handske.

Förbered inga sprutor i förväg och dra upp läkemedlen först omedelbart före ingreppet, ur nya engångsförpackningar. Ett utbrott i USA 2017 med 41 fall av septisk artrit efter intraartikulära injektioner hos en och samma vårdgivare spårades till brister i handhygien, användning av storförpackningar som flerdosbehållare och sprutor som förberetts upp till fyra dagar i förväg [26].

Teknik steg för steg

Aseptik

Risken för iatrogen infektion hänger ihop med teknik. I Island var iatrogena infektioner 41,8 procent av septisk artrit hos vuxna, och antalet ökade med antalet ledingrepp [25]. En dansk registerkohort om 22 370 ingrepp, där en beröringsfri teknik (ingen palpation efter tvätt) användes och patienterna fick information om infektionsrisken, fann septisk artrit hos 0,08 procent av injektionerna (95 % KI 0,03-0,12) [23].

1. Utför ingreppet i ren miljö med god handhygien och avlägsna klocka och smycken. Hud ska vara intakt.
2. Markera ingångsstället innan tvätt, till exempel med trycket av ett nagelavtryck eller en penna.
3. Tvätta med klorhexidinsprit i vida cirklar och låt torka helt innan nålen förs in. Palpera inte ingångsstället med osteril hand efter tvätten (beröringsfri teknik).
4. Använd sterila handskar om ingångsstället behöver palperas på nytt, annars rena handskar och strikt beröringsfri teknik. Lokal rutin avgör.
5. Dra upp kortikosteroid och eventuellt lokalanestetikum aseptiskt omedelbart före användning.

Allmän teknik

1. Bekräfta indikation, kontraindikationer, sida och led, och att patienten har lämnat samtycke. Låt patienten ligga eller sitta bekvämt; vid risk för vasovagal reaktion bör patienten ligga [5, 39].
2. Palpera och markera. Om leden har effusion och kliniska inflammationstecken: aspirera först och skicka celltal, kristaller och odling (se ledpunktion). Är vätskan grumlig eller finns påtaglig misstanke om infektion injiceras ingen kortikosteroid.
3. För in nålen med lätt aspiration under framförandet. Fri återströmning av ledvätska, eller en känsla av att nålen passerar kapseln, talar för läge i leden.
4. Töm leden vid stor effusion, byt spruta och behåll nålen på plats. Håll nålen stilla vid bytet.
5. Injicera långsamt. Injektionen ska gå lätt. Motstånd tyder på att spetsen ligger i sena, brosk, ligament eller muskel: dra tillbaka något och korrigera.
6. Dra ut nålen, komprimera och lägg ett förband. Vid antikoagulantia komprimeras längre.
7. Mjuka upp leden några gånger för att fördela läkemedlet, om leden inte är instabil.

Ingångarna i avsnitten nedan är etablerade standardlandmärken som beskrivs i översikter och procedurartiklar [15, 16, 41]. Exakta mått varierar mellan källor, anpassas efter patientens anatomi och kroppsvikt, och vid osäkerhet används ultraljud.

Knä

Patienten ligger på rygg med benet sträckt och quadriceps avslappnad. Två etablerade ingångar används [16, 41].

• Lateral suprapatellär (superolateral) ingång. Nålen förs in cirka 1 cm ovanför och 1 cm lateralt om patellas övre laterala hörn och riktas medialt och något kaudalt in i recessus suprapatellaris. Denna ingång passar särskilt när effusion finns, eftersom vätskan samlas i recessen.
• Lateral mittpatellär ingång. Nålen förs in vid patellas mittpunkt, lateralt, in under patella i patellofemoralleden. Hos patienter utan effusion var denna ingång intraartikulär i 93 procent av fallen, jämfört med 75 procent via anteromedial och 71 procent via anterolateral ingång (fluoroskopi med kontrast, 240 injektioner) [16].

I en systematisk översikt var träffsäkerheten vid knäinjektion 95,4 procent med ultraljud jämfört med 82,0 procent med landmärken [14]. Ultraljud är därför ett bra stöd vid liten effusion, kraftig övervikt, tidigare misslyckade försök eller deformitet, men behövs inte rutinmässigt vid tydlig effusion.

Axel

• Glenohumeral ledinjektion (bakre ingång) [15, 41]. Patienten sitter med armen hängande. Nålen förs in cirka 2 cm nedanför och 1 cm medialt om akromions posterolaterala hörn och riktas mot processus coracoideus. Bakre ingång går genom muskel och undviker större kärl och nerver.
• Främre ingång. Går strax lateralt om processus coracoideus eller med akromioklavikularleden som landmärke, närmare plexus brachialis och kärlen.
• Subakromiell injektion (lateral eller bakre) beskrivs i artikeln om mjukdelsinjektion. I en randomiserad studie var 20 mg triamcinolon subakromiellt lika effektivt som 40 mg, och båda var bättre än placebo [47].

Träffsäkerheten vid blind glenohumeral injektion är måttlig och operatörsberoende. En systematisk översikt fann 85 procent för bakre och 45 procent för främre ingång [15], medan en prospektiv studie fann motsatt mönster med 65 procent främre mot 46 procent bakre och att erfarna operatörer var överkonfidenta [19], och en senare sekventiell studie fann 94 procent för en ny främre ingång mot 78 procent för bakre [20]. Bildstöd förbättrade träffsäkerheten i glenohumeralleden (95 mot 79 procent) och i subakromiella rummet (100 mot 63 procent) i samma översikt [15]. Vid frusen skuldra var intraartikulär injektion överlägsen enbart subakromiell injektion upp till 12 veckor i en randomiserad studie [46], men en systematisk översikt fann likartad effekt av subakromiell och glenohumeral injektion, och att 20 mg och 40 mg triamcinolon gav likvärdigt resultat [45]. Skillnaden mellan dessa slutsatser talar för att sikta på glenohumeralleden med bildstöd när diagnosen är frusen skuldra.

Höft

Höften bör injiceras under bildstöd. ACR rekommenderar starkt ultraljudsstöd vid intraartikulär injektion i höften [1], och EULAR rekommenderar bildstöd framför palpation vid perifera leder, med ultraljud som förstahandsmetod [17]. Vid ultraljud ligger patienten på rygg, proben placeras längs lårbenshalsens axel och nålen förs in i planet mot övergången mellan caput och collum femoris för att deponera läkemedlet i den främre recessen, lateralt om femoralkärlen och nerven. Genomlysning med kontrast är ett alternativ. Dosen är vanligen 40 mg triamcinolon eller metylprednisolon [9]. I en icke-randomiserad bildstyrd serie gav 40 mg metylprednisolon förbättring vid 6 veckor medan 80 mg höll förbättringen till 12 veckor [11], men risken för snabb ledförstöring är högre med 80 mg än med 40 mg [12]; se komplikationsavsnittet.

Armbåge, handled och händer

• Armbåge (radiokapitellarleden) [15, 41]. Armbågen flekteras 90 grader. Palpera den mjuka gropen mellan laterala epikondylen, olekranon och radiushuvudet och för nålen in vinkelrätt, medialt riktad.
• Handled [41]. Dorsal ingång strax distalt om radius distala ände, ulnart om tuberculum dorsale radii, med tunn nål och grunt djup. Undvik extensorsenorna. Små volymer.
• Första CMC-leden. Tumbasleden är svårträffad: i en serie på 60 blinda injektioner var nålen felplacerad i 42 procent [22]. Bildstöd rekommenderas.
• MCP-, PIP- och DIP-leder. Dorsal ingång vid sidan av extensorsenan med tunn nål. Volymen är 0,1-0,5 mL. Injektionen i fingerleder ska ske utan adrenalin i lokalanestetikat.

Fot och fotled

• Fotled [21, 41]. Anteromedial ingång med foten i lätt plantarflexion, i gropen medialt om tibialis anterior-senan, ovanför talusdomen. Undvik a. dorsalis pedis och n. peroneus profundus.
• Subtalarled. I en kadaverstudie var injektion i bakre subtalarleden via anterolateral ingång träffsäker i 58 av 60 försök, men läckage till fotleden förekom i 14 prover, så selektiviteten är begränsad utan genomlysning [56]. Palpation och ultraljud var båda träffsäkra i subtalar- och fotled i en annan kadaverstudie [21].
• Midfotsleder (tarsometatarsala). Palpation träffade första tarsometatarsalleden i 3 av 14 kadaver, ultraljud i 10 av 14 [21]. Använd bildstöd.

Sakroiliakaled

Sakroiliakaleden är tekniskt svår att träffa blint och injiceras under bildstöd. EULAR betonar att bildstyrda ingrepp ska utföras av utbildad operatör [17]. EULAR anger att valet av bildmetod för sakroiliakaled och ryggrad ska individualiseras efter mål, kompetens, tillgång och strålning [17]. Se axial spondylartrit för inflammatorisk sakroiliit.

Ultraljudsvägledning och dess träffsäkerhet

EULAR:s riktlinje för bildstyrda ingrepp rekommenderar bildstöd framför palpation för perifera leder, periartikulära strukturer, nerver och ryggrad, och anger ultraljud som förstahandsmetod för perifera leder och nerver [17]. Underlaget är en systematisk översikt av 66 studier, de flesta med måttlig eller hög risk för bias, där ultraljud eller genomlysning gav högre träffsäkerhet än palpation [52]. Ultraljudsvägledning ökade träffsäkerheten och minskade ingreppssmärtan [9]. Större träffsäkerhet ger dock inte självklart bättre långtidsutfall: en systematisk översikt fann kortvarig förbättring (under 6 veckor) men ingen skillnad på lång sikt [18], och i en metaanalys av skuldrainjektioner var smärtan lägre efter en vecka och abduktionen bättre efter sex veckor med ultraljud, men utfallen efter det skilde sig inte [48]. Ultraljud ger störst nytta i höft, små leder och fot, vid kraftig övervikt, i svårpalperade lägen och vid upprepade misslyckanden. Se optimering av ultraljudsbilden.

Beslutsgång

flowchart TD
  A["Överväger ledinjektion<br>med kortikosteroid"] --> B["Feber, allmänpåverkan eller<br>misstänkt septisk artrit<br>eller bursit?"]
  B -->|Ja| C["Ingen kortisoninjektion<br>Punktera, odla och handlägg<br>som septisk artrit"]
  B -->|Nej| D["Hudinfektion eller sår över<br>ingångsstället, bakteriemi<br>eller ledprotes?"]
  D -->|Ja| E["Avstå från injektion<br>Remiss till ortoped vid protes"]
  D -->|Nej| F["Effusion med<br>inflammationstecken<br>eller oklar diagnos?"]
  F -->|Ja| G["Aspirera och skicka celltal,<br>kristaller och odling<br>Injicera först när infektion<br>är utesluten"]
  G -->|Infektion utesluten| H
  F -->|Nej| H["Okorrigerad koagulopati,<br>dåligt kontrollerad diabetes,<br>ritonavir eller kobicistat,<br>immunsuppression,<br>färsk fraktur, överkänslighet<br>eller planerad höftplastik?"]
  H -->|Ja| I["Åtgärda eller välj<br>annan åtgärd<br>Antikoagulantia kan ofta<br>fortsätta. Informera om glukos"]
  H -->|Nej| J["Höft, första CMC-leden, fot,<br>sakroiliakaled eller frusen skuldra?"]
  I --> J
  J -->|Ja| K["Ultraljuds- eller<br>genomlysningsstyrd injektion"]
  J -->|Nej| L["Palpationsstyrd injektion,<br>ultraljud vid svårigheter"]
  K --> M["Lägsta effektiva dos,<br>aseptisk beröringsfri teknik,<br>injektionen ska gå lätt"]
  L --> M
  M --> N["Efterkontroll<br>Relativ vila första dygnet<br>Information om skov och infektion"]

Beslutsgång vid ledinjektion med kortikosteroid. Infektion utesluts alltid först. Färsk fraktur och överkänslighet mot injektatet är också kontraindikationer. Vid oklar bild tappas leden och injektionen skjuts upp tills odlingssvaret är klart.

Komplikationer och deras handläggning

Utöver detta rapporteras nervskada, kalcifieringar, minskad bentäthet och muskelatrofi, främst vid upprepade eller högdosinjektioner och vid läckage utanför leden [9, 38, 54].

Efterkontroll och patientinformation

Informera muntligt och helst skriftligt före injektionen om förväntad effekt, vanliga biverkningar och när patienten ska söka akut. Samtycke ska inhämtas i enlighet med patientlagen (2014:821), och informationen och samtycket dokumenteras.

Vila och aktivitet. Lederspans produktresumé anger stillhet i upp till 12 timmar efter injektionen [60]. Råd om längre relativ vila (ofta 24-48 timmar efter injektion i viktbärande led) är klinisk praxis utan studiestöd i de granskade källorna, varefter belastningen ökas gradvis. Undvik tung belastning och idrott de första dagarna eftersom leden är bedövad och läkemedlet inte hunnit verka. Kombinera injektionen med träning: i den randomiserade studien var fysioterapi överlägsen injektion enbart efter ett år [5], och ACR rekommenderar starkt träning [1].

Symtomlindring efter ingreppet. Kyla och enkla analgetika, till exempel paracetamol, ibuprofen eller naproxen vid behov (efter sedvanlig bedömning av kontraindikationer). Effekten av kortisonet sätter vanligen in efter 1-3 dagar: i en prospektiv kohort var smärtan lindrad inom 3 dagar hos 60,4 procent och inom en vecka hos 93,7 procent av dem som fick lindring [37].

Information om varningstecken. Patienten ska kontakta vården akut vid feber, tilltagande eller kvarstående smärta efter 2-3 dygn, rodnad, värmeökning eller svullnad av leden, oavsett hur lång tid som gått sedan injektionen. Infektion kan debutera efter veckor [24]. Diabetiker ska känna till att blodsockret kan stiga i några dygn.

Uppföljning. Utvärdera effekt efter 4-6 veckor. Utebliven effekt efter första injektionen bör leda till omprövning av diagnosen och av om läkemedlet hamnade rätt, inte till en snabb upprepning [41]. Injektion kan upprepas efter minst 4 veckor, men längre intervall är att föredra, och antalet per led och år hålls lågt (se doseringsavsnittet).

Särskilda situationer

Diabetes

Lokala kortikosteroidinjektioner ger en signifikant men övergående blodsockerstegring hos patienter med diabetes. En översikt av tio studier fann att alla visade ökning, utan allvarliga händelser, och att en enstaka injektion sannolikt är säker vid välinställd diabetes [33]. I enskilda studier har blodglukos nått omkring 17 mmol/L under några dygn [34]. I en randomiserad studie av axelinjektion hos diabetiker gav 40 mg triamcinolon högre glukos efter 6 veckor än 20 mg, utan signifikant förändring av HbA1c, vilket talar för lägre dos hos diabetiker [35]. Praktiskt: informera patienten, rekommendera tätare glukosmätning de första dygnen (kontinuerlig glukosmätning hjälper om den finns), justera insulin- eller annan behandling efter värdena, och undvik injektion vid dåligt kontrollerad diabetes. Se steroidinducerad diabetes, typ 2-diabetes och diabetesfot vid fotleds- och fotinjektioner.

Hiv och kraftiga CYP3A4-hämmare

Triamcinolon och metylprednisolon omsätts via CYP3A4, och kraftiga hämmare av enzymet kan göra att en lokalt given depådos får systemeffekt som en långtidsbehandling. Hos tre hivinfekterade patienter på ritonavirboostrad proteashämmare gav en enda injektion med 40 mg triamcinolonacetonid iatrogent Cushings syndrom och sekundär binjurebarkssvikt [36]. Samma sak beskrevs hos en patient på kobicistatboostrad behandling (elvitegravir/kobicistat/emtricitabin/tenofoviralafenamid) efter två intraartikulära triamcinolondoser [57]. Underlaget utgörs av fallrapporter, men mekanismen är en klasseffekt för boostrade regimer. Sajtens egen monografi för triamcinolon nämner att även andra kraftiga CYP3A4-hämmare, till exempel itrakonazol och klaritromycin, höjer exponeringen. Hos patienter på ritonavir, kobicistat eller annan kraftig CYP3A4-hämmare bör injektion undvikas, eller dosen minimeras och ett preparat med mindre CYP3A4-beroende övervägas, och patienten följas med avseende på Cushingsymtom och binjurebarkssvikt. Kontrollera alltid interaktionen i Janusinfo eller annan interaktionsdatabas. Se Cushings syndrom och läkemedelsinteraktioner.

Immunsuppression och peroral glukokortikoidbehandling

Patienter med nedsatt immunförsvar (biologiska läkemedel, JAK-hämmare, cytostatika, hög dos peroral glukokortikoid, neutropeni) saknas i de flesta studier, men septisk artrit är den allvarligaste komplikationen och risken bedöms vara högre hos dem. I den amerikanska kohorten hade 21 procent av dem som drabbades av septisk artrit underliggande tillstånd med immunsuppression och 21 procent inflammatorisk artrit [24]. Praktiskt gäller en lägre tröskel för att aspirera och odla vid minsta misstanke om infektion, noggrann information om varningstecken, och att injektionen planeras i samråd med behandlande reumatolog. Detta är kliniskt resonemang, inte ett studiebaserat gränsvärde.

Hos patienter som redan står på peroral glukokortikoid läggs injektionsdosen till den sammanlagda glukokortikoidexponeringen, eftersom injektionen ger dosberoende systempåverkan och tillfällig suppression av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln [34, 38]. Överväg vid upprepade eller multipla injektioner hos patienter på långtidsbehandling om stressdosering behöver gälla vid akut sjukdom eller kirurgi. Se glukokortikoider: biverkningar och nedtrappning.

Äldre, nedsatt njur- och leverfunktion

De granskade källorna anger ingen särskild dosjustering vid nedsatt njur- eller leverfunktion; lägsta effektiva dos gäller för alla. Äldre patienter har högre risk för septisk artrit efter injektion, liksom män och patienter med tidigare ledsjukdom [23]. Osteoporos är en relativ kontraindikation [41].

Graviditet, amning och barn

Studier av intraartikulär injektion hos gravida eller ammande saknas i de granskade källorna. Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval. EULAR:s rekommendationer för antireumatiska läkemedel anger en mer restriktiv hållning till glukokortikoider under graviditet, medan glukokortikoider räknas som förenliga med amning [58]. Dessa rekommendationer gäller främst peroral behandling. Eftersom en depåinjektion ger dosberoende systemexponering [34] är det rimligt att avstå om icke-farmakologiska alternativ räcker, och annars ge lägsta effektiva dos vid tydlig indikation efter samråd med reumatolog eller obstetriker. Kontrollera aktuell graviditets- och amningsinformation för det valda preparatet i Janusinfo eller i produktresumén [59, 60, 61].

Barn med juvenil idiopatisk artrit får ofta intraartikulär injektion av triamcinolonhexacetonid, men ska handläggas av barnreumatolog [38]. Se juvenil idiopatisk artrit.

Kristallartrit och infektion samtidigt

Kristallfynd utesluter inte infektion. Vid akut monoartrit med kristaller i ledvätskan, feber eller förhöjda inflammationsvärden ska infektion fortsatt misstänkas tills odlingen är negativ [41].

Dokumentation och svenska förhållanden

Dokumentera i journalen, enligt patientdatalagen (2008:355) och lokala rutiner:

• Indikation och diagnos, kontraindikationer som bedömts, och att patienten informerats och samtyckt.
• Led och sida, ingång och vägledning (palpation eller ultraljud).
• Läkemedel, styrka, dos (mg), batchnummer och utgångsdatum, samt lokalanestetikum och volym.
• Eventuell tappad volym och ledvätskans utseende, samt vilka prover som skickats.
• Komplikationer under ingreppet, patientinformation, och plan för uppföljning, inklusive datum för eventuell nästa injektion.

I Sverige används främst Depo-Medrol, Lederspan och Kenacort-T för ledinjektion [59, 60, 61] samt Xylocain eller Marcain som lokalanestetika. Injektion i höft och sakroiliakaled bör ske med bildstöd av utbildad operatör [1, 17], och kortikosteroid ges inte i led med protes [38, 41]. Tillgången på läkemedel kan variera över tid; kontrollera aktuell produktresumé hos Läkemedelsverket och i FASS. Rutiner för hygien följer regionens och verksamhetens vårdhygieniska riktlinjer.

Källor

1. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020. PMID: 31908149
2. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE m.fl. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019. PMID: 31278997
3. Jüni P, Hari R, Rutjes AW m.fl. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 26490760
4. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF m.fl. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 28510679
5. Deyle GD, Allen CS, Allison SC m.fl. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2020. PMID: 32268027
6. Pereira TV, Jüni P, Saadat P m.fl. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 36333100
7. Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR m.fl. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34812863
8. Rodriguez-García SC, Castellanos-Moreira R, Uson J m.fl. Efficacy and safety of intra-articular therapies in rheumatic and musculoskeletal diseases: an overview of systematic reviews. RMD Open 2021. PMID: 34103406
9. Benzon HT, Provenzano DA, Nagpal A m.fl. Use and safety of corticosteroid injections in joints and musculoskeletal soft tissue: guidelines from ASRA, AAPM, ASIPP and IPSIS. Reg Anesth Pain Med 2026. PMID: 40015722
10. Cushman DM, Ofek E, Syed RH m.fl. Comparison of Varying Corticosteroid Type, Dose, and Volume for the Treatment of Pain in Small- and Intermediate-Size Joint Injections: A Narrative Review. PM R 2019. PMID: 31166662
11. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2007. PMID: 16873380
12. Okike K, King RK, Merchant JC m.fl. Rapidly Destructive Hip Disease Following Intra-Articular Corticosteroid Injection of the Hip. J Bone Joint Surg Am 2021. PMID: 34550909
13. Sabatini FM, Cohen-Rosenblum A, Eason TB m.fl. Incidence of Rapidly Progressive Osteoarthritis Following Intra-articular Hip Corticosteroid Injection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthroplast Today 2023. PMID: 37941925
14. Kasitinon D, Williams R, Peraka V m.fl. Accuracy and Efficacy of Intra-articular Knee Injections/Aspirations Under Ultrasound Versus Landmark Guidance: A Systematic Review. Am J Phys Med Rehabil 2026. PMID: 40729535
15. Daley EL, Bajaj S, Bisson LJ, Cole BJ. Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review. Am J Sports Med 2011. PMID: 21257847
16. Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002. PMID: 12208907
17. Dejaco C, Machado PM, Carubbi F m.fl. EULAR points to consider for the use of imaging to guide interventional procedures in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs). Ann Rheum Dis 2022. PMID: 34893469
18. Gilliland CA, Salazar LD, Borchers JR. Ultrasound versus anatomic guidance for intra-articular and periarticular injection: a systematic review. Phys Sportsmed 2011. PMID: 22030948
19. Tobola A, Cook C, Cassas KJ m.fl. Accuracy of glenohumeral joint injections: comparing approach and experience of provider. J Shoulder Elbow Surg 2011. PMID: 21493103
20. Rijs Z, de Groot PCJ, Zwitser EW, Visser CPJ. Is the Anterior Injection Approach Without Ultrasound Guidance Superior to the Posterior Approach for Adhesive Capsulitis of the Shoulder? A Sequential, Prospective Trial. Clin Orthop Relat Res 2021. PMID: 33950868
21. Khosla S, Thiele R, Baumhauer JF. Ultrasound guidance for intra-articular injections of the foot and ankle. Foot Ankle Int 2009. PMID: 19755074
22. Helm AT, Higgins G, Rajkumar P, Redfern DR. Accuracy of intra-articular injections for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. Int J Clin Pract 2003. PMID: 12800455
23. Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA. Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol 2019. PMID: 31146626
24. Mueller MR, Cleland T, Hileman CO m.fl. Septic arthritis following intra-articular corticosteroid injections: a retrospective analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2026. PMID: 41801449
25. Geirsson AJ, Statkevicius S, Víkingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008. PMID: 17901088
26. Ross K, Mehr J, Carothers B m.fl. Outbreak of Septic Arthritis Associated with Intra-Articular Injections at an Outpatient Practice, New Jersey, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017. PMID: 28749922
27. Albanese J, Feltri P, Boffa A m.fl. Infection Risk Increases After Total Hip Arthroplasty Within 3 Months Following Intra-Articular Corticosteroid Injection. A Meta-Analysis on Knee and Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2023. PMID: 36592824
28. Tarar MY, Malik RA, Charalambous CP. Bleeding complications in patients on warfarin undergoing joint injection/aspiration: systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int 2023. PMID: 36322144
29. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. Am J Med 2012. PMID: 22340924
30. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and Joint Injection in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants. Mayo Clin Proc 2017. PMID: 28778256
31. Tarar MY, Choo XY, Khan S. The Risk of Bleeding Complications in Intra-Articular Injections and Arthrocentesis in Patients on Novel Oral Anticoagulants: A Systematic Review. Cureus 2021. PMID: 34659968
32. Kotecha J, Gration B, Hunt BJ m.fl. The Safety of Continued Oral Anticoagulation Therapy in Joint Injections and Aspirations: A Qualitative Review of the Current Evidence. J Clin Rheumatol 2022. PMID: 35616509
33. Waterbrook AL, Balcik BJ, Goshinska AJ. Blood Glucose Levels After Local Musculoskeletal Steroid Injections in Patients With Diabetes Mellitus: A Clinical Review. Sports Health 2017. PMID: 28394710
34. Habib GS. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 2009. PMID: 19252817
35. Kim YS, Lee HJ, Lee DH, Choi KY. Comparison of high- and low-dose intra-articular triamcinolone acetonide injection for treatment of primary shoulder stiffness: a prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg 2017. PMID: 27914846
36. Yombi JC, Maiter D, Belkhir L m.fl. Iatrogenic Cushing's syndrome and secondary adrenal insufficiency after a single intra-articular administration of triamcinolone acetonide in HIV-infected patients treated with ritonavir. Clin Rheumatol 2008. PMID: 18827959
37. Cushman DM, Kobayashi JK, Wheelwright JC m.fl. Prospective Evaluation of Pain Flares and Time Until Pain Relief Following Musculoskeletal Corticosteroid Injections. Sports Health 2023. PMID: 35331061
38. Kamel SI, Rosas HG, Gorbachova T. Local and Systemic Side Effects of Corticosteroid Injections for Musculoskeletal Indications. AJR Am J Roentgenol 2024. PMID: 38117096
39. Duarte-Monteiro AM, Dourado E, Fonseca JE, Saraiva F. Safety of intra-articular glucocorticoid injections: state of the art. ARP Rheumatol 2023. PMID: 37042846
40. Cole BJ, Schumacher HR Jr. Injectable corticosteroids in modern practice. J Am Acad Orthop Surg 2005. PMID: 15712981
41. Cardone DA, Tallia AF. Joint and soft tissue injection. Am Fam Physician 2002. PMID: 12152964
42. Jayaram P, Kennedy DJ, Yeh P, Dragoo J. Chondrotoxic Effects of Local Anesthetics on Human Knee Articular Cartilage: A Systematic Review. PM R 2019. PMID: 30676699
43. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010. PMID: 20970844
44. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003. PMID: 12535501
45. Koh KH. Corticosteroid injection for adhesive capsulitis in primary care: a systematic review of randomised clinical trials. Singapore Med J 2016. PMID: 27570870
46. Cho CH, Kim DH, Bae KC m.fl. Proper site of corticosteroid injection for the treatment of idiopathic frozen shoulder: Results from a randomized trial. Joint Bone Spine 2016. PMID: 26875065
47. Hong JY, Yoon SH, Moon DJ m.fl. Comparison of high- and low-dose corticosteroid in subacromial injection for periarticular shoulder disorder: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2011. PMID: 22030233
48. Zhang Y, Hu M, Wei J m.fl. Ultrasound- Versus Landmark-Guided Corticosteroid Injections in Patients With Shoulder Pain: A Meta-Analysis and Systematic Review. J Clin Ultrasound 2025. PMID: 39441207
49. Ashworth NL, Bland JDP, Chapman KM m.fl. Local corticosteroid injection versus placebo for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36722795
50. Wechalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, Buchbinder R. Intra-articular glucocorticoids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23633379
51. Boutin RD, Pai J, Meehan JP m.fl. Rapidly progressive idiopathic arthritis of the hip: incidence and risk factors in a controlled cohort study of 1471 patients after intra-articular corticosteroid injection. Skeletal Radiol 2021. PMID: 34018006
52. Bosch P, Carubbi F, Scirè CA m.fl. Value of imaging to guide interventional procedures in rheumatic and musculoskeletal diseases: a systematic literature review informing EULAR points to consider. RMD Open 2021. PMID: 34810228
53. Region Stockholm, Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Ledinjektioner. 2026.
54. Pirri C, Manocchio N, Sorbino A m.fl. From Physicochemical Properties to Rehabilitation Outcomes: Understanding Corticosteroid Injection Adverse Effects. Int J Mol Sci 2026. PMID: 42653418
55. Wang Q, Jiang X, Tian W. Does previous intra-articular steroid injection increase the risk of joint infection following total hip arthroplasty or total knee arthroplasty? A meta-analysis. Med Sci Monit 2014. PMID: 25298367
56. Kirk KL, Campbell JT, Guyton GP, Schon LC. Accuracy of posterior subtalar joint injection without fluoroscopy. Clin Orthop Relat Res 2008. PMID: 18404293
57. Alidoost M, Conte GA, Agarwal K m.fl. Iatrogenic Cushing's Syndrome Following Intra-Articular Triamcinolone Injection in an HIV-Infected Patient on Cobicistat Presenting as a Pulmonary Embolism: Case Report and Literature Review. Int Med Case Rep J 2020. PMID: 32607001
58. Rüegg L, Pluma A, Hamroun S m.fl. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025. PMID: 40287311
59. Läkemedelsverket/FASS. Produktresumé för Depo-Medrol injektionsvätska, suspension 40 mg/ml.
60. Läkemedelsverket/FASS. Produktresumé för Lederspan injektionsvätska, suspension 20 mg/ml. Viatris.
61. Läkemedelsverket/FASS. Produktresumé för Kenacort-T injektionsvätska, suspension 40 mg/ml. Bristol-Myers Squibb.