Etylenglykol- och metanolförgiftning: bedömning och behandling

Sammanfattning

Etylenglykol (frostskyddsvätska, kylarvätska) och metanol (träsprit, rutvätska, olagligt framställd sprit) är i sig måttligt toxiska. Skadan orsakas av metaboliter som bildas när alkoholdehydrogenas oxiderar substanserna: glykolat och oxalat vid etylenglykol, formaldehyd och myrsyra (format) vid metanol. Det ger en fördröjd, svår anjongapsacidos, och därefter njurskada (etylenglykol) eller synnervsskada och basalgangliepåverkan (metanol). Initialt kan patienten vara kliniskt lindrigt påverkad, och ett normalt osmolgap eller en normal blodgas strax efter intaget utesluter inte förgiftning [1, 2, 7].

Den viktigaste principen är att antidoten ges på misstanke, före analyssvar. Fomepizol är förstahandsval i Sverige, med en laddningsdos på 15 mg/kg intravenöst; underhållsdoserna följer det svenska schemat i produktresumén, som avviker från det amerikanska och inte får blandas med det [39] (se fomepizol). Glukos-etanol är alternativet när fomepizol saknas [1, 2]. Antidoten stoppar bildningen av nya toxiska metaboliter men åtgärdar inte redan uppkommen acidos eller skada. Hemodialys, som snabbt tar bort både modersubstans och metaboliter och korrigerar acidosen, är indicerad vid koma, kramper, synpåverkan, svår acidos, njurskada eller mycket höga koncentrationer [4, 5]. Natriumbikarbonat ges vid tydlig acidos, folinsyra läggs till vid metanol, och tiamin ges till patienter med alkoholöverkonsumtion [1, 2].

Prognosen avgörs av hur tidigt behandlingen startar och av acidosens djup. Vid metanol är arteriellt pH, medvetandegrad och frånvaro av etanol i blodet vid ankomsten de starkaste prediktorerna för död [19, 21]. Synsekvele är vanligare än vad som framgår vid utskrivningen och kan progrediera i flera år [24, 25]. Kontakta Giftinformationscentralen tidigt: sjukvården når den dygnet runt på 010-456 67 19 [1, 2].

Bakgrund och epidemiologi

Etylenglykol är en färglös, luktfri och sötsmakande vätska som finns i frostskyddsmedel, kylarvätska och bromsvätska. Förgiftning sker vid avsiktligt intag (suicidförsök), som felaktigt alkoholsubstitut hos personer med alkoholberoende, och hos små barn som dricker ur omärkta flaskor [33]. Metanol finns i rutvätska, förgasarrengöring, vissa bränslen för matvärmare och andra lösningsmedel, och orsakar förgiftning dels vid enstaka intag, dels i utbrott där olagligt framställd eller förfalskad sprit innehåller metanol [21, 27].

Systematiska översikter pekar på en betydande dödlighet. I en metaanalys av observationsstudier var den poolade dödligheten på sjukhus 24 procent vid metanolförgiftning och 11 procent vid etylenglykolförgiftning, med stor heterogenitet och låg studiekvalitet; njurfunktionen återhämtades vid utskrivning hos 64,7-96,3 procent av dem med etylenglykolförgiftning, och 2-3,7 procent behövde fortsatt dialys [26]. I den systematiska översikt som låg till grund för EXTRIP-rekommendationerna för etylenglykol (446 patienter med individdata) var dödligheten 18,7 procent, men endast 3,6 procent hos dem med glykolat högst 12 mmol/L eller anjongap högst 28 mmol/L [4]. Dödligheten beror alltså starkt på hur långt den metabola processen hunnit när patienten behandlas. Även efter stort intag är gynnsamt utfall möjligt om patienten kommer tidigt och förgiftningen identifieras [34].

Vid stora metanolutbrott, till exempel i Tjeckien 2012, har dödligheten varit hög: av 121 patienter med bekräftad metanolförgiftning dog 20 utanför sjukhus, 101 lades in och 21 av dem dog, vilket ger en total dödlighet på 34 procent och en sjukhusdödlighet på 21 procent. Av de 80 överlevande på sjukhus hade 20 bestående syn- eller CNS-skada [21].

Patofysiologi

Bioaktivering

Både etylenglykol och metanol är relativt ofarliga så länge de inte metaboliserats. Skadan förmedlas av metaboliterna, och reaktionerna startar med alkoholdehydrogenas (ADH) i levern. Det förklarar varför ADH-hämning med fomepizol eller etanol är behandlingens hörnsten och varför koncentrationen av modersubstansen kan vara låg eller omätbar hos en allvarligt sjuk patient [7, 8].

Etylenglykol bryts ned i flera steg till glykolaldehyd, glykolsyra (glykolat), glyoxylsyra och oxalsyra (oxalat). Glykolat är den metabolit som förekommer i högst koncentration i blodet och som ger den svåra acidosen. Den korrelerar med njurskada och död [4, 33]. Oxalat fälls ut som kalciumoxalat i njurarna och andra vävnader; i blodet är oxalat oftast omätbart, och när det påvisas är koncentrationen minst 20 gånger lägre än glykolat [4, 33].

Metanol oxideras av ADH till formaldehyd, som snabbt omvandlas till myrsyra (format). Myrsyra bryts normalt ned folatberoende via 10-formyltetrahydrofolat till koldioxid och vatten. Vid förgiftning överbelastas denna nedbrytning och format ansamlas. Det finns ett direkt samband mellan formatkoncentration och sjuklighet och dödlighet. Formiat hämmar cytokrom c-oxidas i mitokondrierna, vilket ger ATP-brist och ökad laktatproduktion, och acidosen i sig ökar andelen odissocierad myrsyra som diffunderar in i cellerna [7, 27]. Myrsyran är den främsta orsaken till ögonskadan, och näthinnan och synnerven är särskilt känsliga för energibristen [7, 27].

flowchart TD
A["Etylenglykol"] -->|Alkoholdehydrogenas| B["Glykolaldehyd"]
B --> C["Glykolat<br>(huvudsaklig syrametabolit)"]
C --> D["Glyoxylat"]
D --> E["Oxalat"]
E --> F["Kalciumoxalatkristaller<br>i njure och urin"]
G["Metanol"] -->|Alkoholdehydrogenas| H["Formaldehyd"]
H --> I["Format (myrsyra)"]
I -->|Folatberoende nedbrytning| J["Koldioxid och vatten"]
I --> K["Hämning av cytokrom c-oxidas:<br>ATP-brist, laktat, acidos"]

Metabolism av etylenglykol och metanol. Alkoholdehydrogenas startar båda kedjorna och blockeras av fomepizol eller etanol. Glykolat ger acidos och oxalat njurskada; format ger acidos och skada på synnerv och basalganglier [4, 7, 33].

Toxikokinetik

Metanol absorberas snabbt och når högsta koncentration inom cirka 30-90 minuter efter peroralt intag [27]. Eliminationen följer nollte ordningens kinetik eftersom ADH mättas; vid ADH-hämning övergår den till första ordningens kinetik med halveringstider som i en översikt anges till 22-87 timmar [27]. I den prospektiva fomepizolstudien var halveringstiden för metanol 54 timmar [9]. Modersubstansen kvarstår alltså länge när metabolismen är blockerad, och det är dialys eller mycket långvarig antidotbehandling som avgör hur snabbt koncentrationen faller.

För etylenglykol är halveringstiden under fomepizolbehandling i prospektiv studie cirka 19,7 timmar, jämfört med mindre än 8,6 timmar utan ADH-hämning; njurarna står för en fraktion på cirka 25 procent av elimineringen, proportionellt mot kvarvarande njurfunktion [10]. Hos patienter utan njursvikt vid ankomsten som behandlades med fomepizol utan dialys var halveringstiden i genomsnitt 14,2 timmar [12]. Under ADH-hämning är den endogena clearance av etylenglykol som mest cirka 30 mL/min, vilket är lite jämfört med hemodialysens clearance [4]. Njurfunktionen vid ankomsten är därför en avgörande prognostisk och behandlingsstyrande parameter.

Jämförelse mellan de båda förgiftningarna

Klinisk bild

Etylenglykol

Metaboliterna orsakar central nervös depression samt kardiopulmonell och renal svikt [33]. Förloppet beskrivs klassiskt i en neurologisk, en kardiopulmonell och en renal fas, men gränserna är flytande och samtidig etanol fördröjer allt. Den tidiga fasen liknar en rus, ofta utan etanoldoft. När metaboliterna ansamlas, vanligen efter 4-12 timmar, tillstöter svår metabol acidos med kompensatorisk hyperventilation, hypokalcemi och njurpåverkan. Svåra fall utvecklar akut njurskada med anuri, medvetandesänkning, kramper, hjärnödem och cirkulationssvikt [1]. Kranialnervspares kan uppträda sent, ibland veckor efter exponeringen, och är oberoende av hur många dialyser patienten fått [4].

Metanol

Metanol ger sällan någon påtaglig berusning, även efter stort intag. Illamående, kräkningar och buksmärta är vanliga tidigt. Efter en latensfas på cirka 12-24 timmar, beroende på dos och eventuell samtidig etanol, utvecklas metabol acidos och synpåverkan: dimsyn, förändrade synfält, ljuskänslighet och i svåra fall blindhet [2, 7]. Hyperventilation på grund av acidosen kan vara det första symtomet, och en del patienter söker först med bröstsmärta eller andnöd [27]. Redan 4 mL ren metanol har orsakat ögonskada [2]. Utan behandling följer medvetandesänkning, vidgade och fixerade pupiller, kramper, hjärnödem och chock [2].

Vid ögonundersökning kan pupillerna vara vidgade med nedsatt eller upphävd ljusreaktion, och papillen kan vara hyperemisk med suddiga kanter som vid pseudopapillödem. Papillhyperemin är ett typiskt men inkonstant tecken på okulär toxicitet och kan saknas, och ett normalt fundus utesluter därför inte förgiftning [2, 27].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnes, förpackningar och vittnesuppgifter om intagen produkt och mängd ska inhämtas, men en anamnes som avvisar intag får inte vara avgörande hos en patient med oförklarad anjongapsacidos. Ta ABCDE-status, mät temperatur och blodtryck, och bedöm medvetandegrad. Gör ögonstatus med visusprövning, pupillreaktion och fundusundersökning, se ögonstatus. Ta EKG. Ring Giftinformationscentralen tidigt. Allmän handläggning av akuta förgiftningar beskrivs i akut förgiftning: initialt omhändertagande och i lathunden för antidoter och initial handläggning.

Laboratorieprover

Giftinformationscentralen rekommenderar vid ankomst blodgas (syra-basstatus), etanol, etylenglykol respektive metanol, osmolalitet, natrium, kalium, kreatinin och urea, samt glukos; vid etylenglykol även kalcium, PK, CK och Hb [1, 2]. Albumin är värt att mäta eftersom hypoalbuminemi sänker anjongapet. Prov för direkt mätning av etylenglykol och metanol skickas utan att behandlingen fördröjs, och provtagning får inte vänta på svar.

Anjongap och osmolgap: mönster över tid

Osmolgapet är uppmätt osmolalitet minus beräknad osmolalitet. Den beräknade osmolaliteten är 2 × natrium plus glukos plus urea (alla i mmol/L) plus 1,25 × etanol i mmol/L [2]. Giftinformationscentralen betraktar ett gap över 20-25 (etylenglykol) respektive över 20 (metanol) som starkt förenligt med förgiftning med någon av alkoholerna [1, 2]. Sambandet är starkt linjärt vid metanol: i en klinisk studie på 28 patienter var korrelationen mellan osmolgap och metanolkoncentration hög (R² 0,94), och anjongapet följde formatkoncentrationen (R² 0,86) [14].

Gapen är dock opålitliga som screeningtest. Glaser angav fyra skäl: en korrekt akut osmolalitet är ofta svår att få fram, den beräknade osmolaliteten varierar kraftigt med vald formel, etylenglykols stora molekylvikt gör att även toxiska mängder bidrar måttligt, och modersubstansen kan redan vara metaboliserad när patienten kommer [17]. I EXTRIP-översikten betonas att osmolgapet kan vara normalt eller till och med negativt om etylenglykolen redan metaboliserats [4]. I en retrospektiv analys av över 20 000 patienter med osmolgap och etanolmätning hade alla 77 patienter med toxisk alkohol påvisad med gaskromatografi antingen förhöjt anjongap, förhöjt osmolgap eller båda. Bara 9 patienter med osmolgap över 50 och ingen över 100 var toxiskt alkoholnegativa; vanliga andra orsaker var alkoholisk ketoacidos, njursvikt, chock och nyligen given mannitol [18].

Ett viktigt mönster är därför tvåfasigt: tidigt är osmolgapet högt och anjongapet normalt; senare, när substansen omsatts, stiger anjongapet medan osmolgapet sjunker eller normaliseras [14]. Samtidig etanol är en klassisk förvirrande faktor: i en metanolserie hade en patient med trolig etanolpåverkan högt osmolgap men normalt anjongap, och tre patienter med låg metanolhalt hade normalt osmolgap men förhöjt anjongap på grund av format [14]. En patient med oförklarad anjongapsacidos och normalt osmolgap kan därför fortfarande ha en toxisk alkohol. En schematisk kurva över gapens utveckling finns i artikeln om alkoholförgiftning, och grunderna för tolkning av syra-basstörningar i bedömning av syra-basrubbningar.

Falskt förhöjt laktat vid etylenglykol

Glykolat är kemiskt likt laktat, och vissa blodgasinstrument kan inte skilja dem åt. Resultatet är ett ofta kraftigt förhöjt laktat utan klinisk hypoperfusion [1, 30]. En skillnad mellan laktatet på blodgasinstrumentet och laktatet på centrallaboratoriet (ett så kallat laktatgap) kan därför vara en ledtråd [1]. EXTRIP påpekar att laktatgapet inte kan formaliseras till en rekommendation, eftersom korsreaktiviteten varierar mellan instrument [4]. Det är därför värt att känna till vilken metod det egna sjukhusets blodgasinstrument använder. Metanol däremot ger ett sant förhöjt laktat, eftersom format hämmar cellandningen. Vid metanol var format 17,5 mmol/L eller högre, laktat 7,0 mmol/L eller högre och pH under 6,87 (ett eller flera av dem) förenat med över 90 procents sannolikhet för död eller bestående skada [16].

Urinfynd

Kalciumoxalatkristaller i urinsedimentet bedöms av Giftinformationscentralen som patognomont för etylenglykolförgiftning, och kan vara kuvertformade eller nålformade [1]. De uppträder dock oftast sent eller saknas, och kristaller kan förekomma även vid andra tillstånd, till exempel hyperoxaluri. Fyndet är bra när det finns men utesluter inget när det saknas; EXTRIP framhåller att kristaller, urinfluorescens eller hypokalcemi inte ensamma är dialysindikation [4].

Direkt mätning av etylenglykol och metanol

Mätning av etylenglykol och metanol är diagnostiskt avgörande, men svar kan dröja eftersom gaskromatografi inte finns på alla laboratorier. Ett enzymatiskt glyceroldehydrogenasbaserat test för etylenglykol visade i en studie av 118 prov 100 procent positiv överensstämmelse (95 % KI 88,7-100) och 98 procent negativ överensstämmelse (95 % KI 92,1-99,6) jämfört med gaskromatografi vid gränsen 60 mg/L (cirka 1 mmol/L) [31]. EXTRIP förespråkar att glykolat och etylenglykol ska kunna mätas inom 2-4 timmar [4]. Kontakta klinisk kemi och Giftinformationscentralen för tillgänglig analys och skicka prov även om svaret kommer först efter behandlingsstart. Mätning av format är ett användbart komplement vid metanol: ett värde på 3,7 mmol/L eller högre kan ge de första synsymtomen, och 11-12 mmol/L eller högre förekommer vid bestående syn- och CNS-skada och vid död [16].

Bilddiagnostik

Datortomografi eller magnetkamera av hjärnan behövs vid medvetandepåverkan, kramper eller fokala symtom. Vid metanol är bilaterala putaminala nekroser, ibland hemorragiska, och subkortikala vitsubstansförändringar beskrivna [32]. I en tjeckisk uppföljningsstudie hade 70 procent av dem med synsekvele hjärnskador på MR, mot 27 procent av dem utan synsekvele [24].

Observation vid låg misstanke

Asymtomatiska patienter som inte fått antidot, har S-etanol noll och normalt syra-basstatus kan enligt Giftinformationscentralen avsluta övervakningen efter cirka 6 timmar vid etylenglykol [1] och efter 8 timmar vid metanol [2]. Vid etylenglykol är det den upprepade provtagningen som gör avslutet säkert: syra-basstatus ska vara normalt vid ankomst och vid kontroll efter 3 och 6 timmar [1]. Observationstiden räknas från att S-etanol är negativt. En översiktsartikel anger 12 timmar som erfarenhetsbaserad standard för metanol, med blodgas och kemi var 2:a till 4:e timme, och observationen räknas först från att etanol inte längre kan påvisas [27]. Tidsgränserna är expertbaserade och skiljer sig åt; välj det längre intervallet om intaget är osäkert, och kontakta Giftinformationscentralen.

Differentialdiagnoser

Anjongapsacidos med eller utan förhöjt osmolgap är den gemensamma fenotypen. Ingen enskild markör avgör diagnosen; direkt mätning gör det. Ibland hjälper metabola ledtrådar.

Anjongapet kan underskattas vid samtidig litiumförgiftning, se litiumförgiftning [4]. Se även blodgastolkning och kalkylatorn för Winters formel för att bedöma om respiratorisk kompensation är adekvat. Överväg alltid blandintoxikation (se vanliga toxidrom); etanol och sedativa kan dölja symtomen och fördröja acidosen [1, 2].

Behandling

Principer

Behandlingen består av fem delar som genomförs parallellt: stödjande vård, blockad av ADH med antidot, korrigering av acidos, tillförsel av kofaktorer som påskyndar nedbrytningen av format och extrakorporeal behandling (hemodialys) för att avlägsna modersubstans och metaboliter [5, 7]. Beslutet att ge antidot fattas på misstanke. Giftinformationscentralen rekommenderar att antidot ges så snart indikation finns, om inte patienten redan har S-etanol över 27 mmol/L, eftersom etanolen då redan ger en tillräcklig ADH-blockad [1, 2]. Tröskeln för antidot anges till S-etylenglykol över 4 mmol/L och S-metanol över 6 mmol/L [1, 2]; Giftinformationscentralen påpekar att falskt positiva etylenglykolvärden upp till 5 mmol/L förekommer, men att ett mycket lågt eller negativt värde vid acidos i sent skede inte utesluter allvarlig förgiftning [1]. Internationella uppgifter ligger nära: en översikt anger metanol över 6 mmol/L (200 mg/L) som indikation [27].

flowchart TD
A["Misstänkt intag av<br>etylenglykol eller metanol"] --> B["ABCDE, blodgas, osmolalitet,<br>etanol, kreatinin, glukos,<br>kalcium"]
B --> C["Ring Giftinformationscentralen<br>och skicka prov för<br>etylenglykol och metanol"]
C --> D["Är intaget troligt, eller finns<br>oförklarad anjongapsacidos<br>eller förhöjt osmolgap?"]
D -->|Nej| E["Symtomfri, S-etanol 0 och<br>normal syra-bas: observera<br>6 timmar (etylenglykol, kontroll<br>efter 3 och 6 timmar) eller<br>8-12 timmar (metanol)"]
D -->|Ja| F["Fomepizol 15 mg/kg iv över<br>30-45 minuter, eller glukos-etanol<br>om fomepizol saknas"]
F --> G["Natriumbikarbonat vid tydlig<br>acidos, tiamin vid alkoholbruk,<br>folinsyra vid metanol"]
G --> H["Uppfylls dialyskriterier? Koma,<br>kramper, synpåverkan, svår acidos,<br>njursvikt eller höga halter"]
H -->|Ja| I["Hemodialys snarast och<br>höj antidotdosen under dialysen"]
H -->|Nej| J["Fortsatt antidot, intensivvård<br>och täta kontroller av blodgas,<br>kemi och koncentration"]
I --> K["Avsluta när koncentrationen är<br>låg, acidosen korrigerad och<br>patienten kliniskt förbättrad"]
J --> K

Handläggning av misstänkt etylenglykol- eller metanolförgiftning. Antidot ges på misstanke utan att vänta på analyssvar, och dialys övervägs tidigt enligt kliniska och biokemiska kriterier. Observationstiden vid låg misstanke varierar mellan källor, se avsnittet om utredning [1, 2, 4, 5, 27].

Stödjande vård

Patienter med medvetandesänkning, kramper, uttalad acidos eller hemodynamisk instabilitet vårdas på intensivvårdsavdelning. Hyperventilerande patienter med svår acidos kan behöva intuberas; den höga minutventilationen måste då bevaras i respiratorn, annars faller pH snabbt, och blodgasen kontrolleras tätt [27]. Kramper behandlas enligt gängse rutin, se epilepsi och akut krampanfall; diazepam är ett vanligt förstahandsval. Glukos kontrolleras regelbundet, och glukos ges vid hypoglykemi. Vid symtomgivande hypokalcemi, till exempel tetani, kramper eller QT-förlängning, kan kalciumglukonat övervägas, se hypokalcemi. Furosemid har ingen antidotfunktion. Det kan användas vid övervätskning hos oligurisk patient men skyddar inte njuren, eftersom skadan avgörs av hur mycket toxisk metabolit som bildas [8]; se furosemid och akut njurskada. Läkemedelsdoser hos patienter med nedsatt njurfunktion beskrivs i läkemedelsdosering vid njursvikt. Vid hjärtstopp, se hjärtstopp vid intoxikation.

Gastrointestinal dekontaminering har liten plats, eftersom alkoholerna absorberas snabbt. Enligt en översikt kan ventrikelaspiration övervägas om en stor mängd intagits inom 60 minuter före ankomst, medan medicinskt kol och ipekakuanha saknar roll vid alkoholförgiftning [27]; Giftinformationscentralen nämner ventrikeltömning inom 1 timme men inte kol [1]. Kol binder alkoholer dåligt och är i praktiken bara aktuellt om andra substanser intagits samtidigt, se ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Antidot: fomepizol eller etanol

Båda antidoterna hämmar ADH och är effektiva, men fomepizol är förstahandsval. Den amerikanska toxikologiföreningens riktlinje för metanol (AACT) bedömer att det inte finns utfallsdata som visar att någon av antidoterna är överlägsen, men att etanol har påtagliga nackdelar: komplicerad dosering, svårighet att hålla en stabil nivå, behov av mer omfattande kontroller och fler biverkningar. Fomepizol har däremot hög inköpskostnad [7]. Riktlinjen för etylenglykol landar i en liknande avvägning: fomepizol har validerad effekt, förutsägbar farmakokinetik och enkel administrering, medan etanol har fördelar i lång klinisk erfarenhet och lägre kostnad [6].

Evidensen för fomepizol bygger på prospektiva studier utan kontrollgrupp. I en studie på 19 patienter med etylenglykolförgiftning normaliserades syra-basstatus inom timmar efter start, och en patient med extrem acidos dog. Nio patienter fick försämrad njurfunktion; alla hade redan vid inklusion förhöjt kreatinin och glykolat på 12,9 mmol/L eller mer. Ingen av de tio patienter som hade normalt kreatinin vid inklusion fick njurskada, och alla dessa hade glykolat på högst 10,1 mmol/L [8]. Författarna drog slutsatsen att fomepizol, när det ges tidigt, förhindrar njurskada genom att stoppa bildningen av toxiska metaboliter. I metanolstudien på 11 patienter sjönk formatkoncentrationerna och acidosen korrigerades hos alla. Nio överlevde, och de två som dog hade redan vid inklusion en anoxisk hjärnskada; ingen av de överlevande hade kvarstående synbortfall vid studiens slut [9]. I Tjeckiens metanolutbrott sågs ingen signifikant skillnad i dödlighet mellan etanol (16 procent) och fomepizol (24 procent; p 0,39), men fomepizol prioriterades där till de svårast sjuka, vilket gör jämförelsen svårtolkad [21].

Hos barn finns fomepizol studerat i små serier. I en översikt av 14 publicerade fall (medianålder 5,5 år) användes vuxenregimen utan några biverkningar som kunde tillskrivas läkemedlet [29].

Giftinformationscentralen anger fomepizol som förstahandsmedel, och sjukhusens aktuella lagerhållning av antidoten kan ses i Giftinformationscentralens antidotregister för vårdpersonal [1, 2, 38]. Beredning, biverkningar och interaktioner beskrivs i fomepizol.

Doser

Spädning, infusionshastighet och beredning av fomepizol framgår av produktresumén. Det amerikanska schemat i översiktslitteraturen (10 mg/kg × 4 doser, därefter 15 mg/kg var 12:e timme; under dialys 10 mg/kg var 4:e timme med dosjustering före och efter dialys) är en internationell variant som skiljer sig från det svenska och ska inte blandas med det [27, 39]. Följ svenskt schema och lokalt PM. Det finns inga kontrollerade data som jämför olika folat- eller pyridoxindoser.

Etanol som antidot: praktiska frågor

Etanol konkurrerar med metanol om ADH, eftersom enzymet har högre affinitet för etanol, och nivån måste hållas stabil för att blockaden ska hålla [27]. Etanolkoncentrationen bör i molära termer vara minst en fjärdedel av metanolkoncentrationen, enligt en översikt [27]. Den svenska uppladdningen (60 g etanol, cirka 860 mg/kg hos en person på 70 kg, egen beräkning) ligger något över det internationellt angivna spannet 600-800 mg/kg, medan underhållet 70-100 mL/timme motsvarar cirka 100-140 mg/kg/timme och därmed ryms inom 66-154 mg/kg/timme [2, 27]. Patienten bör vårdas i övervakad miljö, helst med central infart och infusionspump, med täta kontroller av S-etanol, glukos och medvetande [7, 27]. Giftinformationscentralen avråder inte från etanol men anger att försiktighet krävs hos medvetandesänkt eller uttalat acidotisk patient, och S-etanol kontrolleras varje timme tills nivån är stabil [1, 2]. Kombinationen av etanol och fomepizol ger ingen dokumenterad tilläggsnytta [27]. Etanolbehandling är inte felfri: i en systematisk översikt av etylenglykolfall behandlade utan dialys sågs behandlingssvikt med etanol även vid begränsad acidos, och dos och koncentration av etylenglykol förutsade svikt för etanol men inte för fomepizol [13].

Om patienten redan vid ankomsten har S-etanol över cirka 27 mmol/L behövs ingen laddningsdos [1, 2, 27]. Vid stora metanolutbrott kan etanol ges prehospitalt: i en tjeckisk serie dog ingen patient med positiv etanol vid ankomsten (mot 36,2 procent av dem med negativ), och de som fått etanol av ambulanspersonal eller sjukvårdare överlevde utan syn- eller CNS-sekvele oftare (90,5 mot 19,0 procent). Det är observationsdata, men de talar för att etanol är ett rimligt förstahjälpen-alternativ när fomepizol saknas [22].

Natriumbikarbonat

Acidosen behandlas med isoton natriumbikarbonat vid tydlig metabol acidos [1, 2]. Förutom att höja pH minskar bikarbonat andelen odissocierad myrsyra som kan passera in i hjärnan och cellerna, vilket motiverar en energisk korrigering vid metanol [27]. Följ pH, bikarbonat, natrium, kalium och joniserat kalcium. Bikarbonat är ett stödjande steg och inte ett substitut: vid djup acidos är dialys det snabbaste sättet att korrigera den.

Kofaktorer

Folinsyra (kalciumfolinat) och folsyra påskyndar den folatberoende nedbrytningen av format och ingår i AACT-riktlinjen för metanol [7, 27]. Tjeckiska utbrottsdata visade dock ingen effekt av folat varken på dödlighet eller på sannolikheten för synsekvele (båda p över 0,05), och uppföljningsstudien på synskada fann inte heller något samband med folatbehandling [21, 24]. Evidensen är alltså indirekt och bygger främst på mekanistiska och experimentella data. Behandlingen är billig och väl tolererad och rekommenderas därför ändå, parallellt med och aldrig i stället för ADH-blockad och dialys. Folat fortsätter under dialys [5].

Tiamin (100 mg intravenöst) ges vid etylenglykol- och metanolförgiftning till patienter med alkoholöverkonsumtion, i första hand för att förebygga Wernickes encefalopati, se Wernicke-Korsakoffs syndrom [1, 2]. Pyridoxin och tiamin används på teoretisk grund som kofaktorer i alternativa vägar för glyoxylat; EXTRIP har sammanställt att pyridoxal-5'-fosfat avlägsnas effektivt av dialys och att tiaminkoncentrationen sjunker 5-40 procent under dialys [4]. Något utfallsvärde har inte visats i de granskade källorna, och pyridoxindos anges därför enligt lokal rutin eller Giftinformationscentralen.

Hemodialys

Hemodialys avlägsnar modersubstans och metaboliter och korrigerar samtidigt acidos och elektrolytrubbningar. Både etylenglykol och metanol är små, vattenlösliga, icke proteinbundna molekyler med liten distributionsvolym och är därför väl dialyserbara. Intermittent hemodialys är förstahandsval; kontinuerlig njurersättningsterapi (CKRT) är ett rimligt alternativ när intermittent hemodialys inte finns tillgänglig, men har lägre clearance [4, 5]. Hemoperfusion, plasmaferes och leverstödsbehandlingar har ingen fördel eftersom substanserna inte är proteinbundna [4]. I en tjeckisk jämförelse mellan intermittent hemodialys och CKRT vid metanolförgiftning var dödligheten högre i CKRT-gruppen (15 av 40 mot 5 av 41), men patienterna var sjukare, och efter justering för pH och medvetandegrad vid ankomsten sågs ingen skillnad. Det stöder strategin att använda den modalitet som finns tillgänglig [23]. Allmänna principer och komplikationer beskrivs i hemodialys: indikationer, principer och komplikationer.

Dialysindikationer vid etylenglykol enligt EXTRIP 2023 (alla med mycket låg evidenskvalitet) [4]:

EXTRIP har även rekommendationer för situationer där antidoten är etanol eller saknas helt: vid etanol som antidot föreslås dialys redan vid etylenglykol 20-50 mmol/L eller osmolgap 20-50 (svagt förslag), och när ingen antidot finns rekommenderas dialys vid etylenglykol över 10 mmol/L eller osmolgap över 10 (stark rekommendation). Enbart rapporterat intag räcker däremot inte som dialysindikation (stark rekommendation mot) [4]. Dialysen avslutas när anjongapet understiger 18 mmol/L (stark rekommendation) eller etylenglykol understiger 4 mmol/L (250 mg/L), eller när syra-bas har korrigerats (svaga förslag). Anjongapets tröskelvärden gäller beräkning med kalium: Na + K minus Cl minus HCO₃. Ett anjongap som beräknats utan kalium blir cirka 4 mmol/L lägre, och värdet måste då omräknas innan det jämförs med tröskelvärdena; kontrollera hur det egna laboratoriet beräknar anjongapet [4]. Efter dialys sågs en återstegring (rebound) av etylenglykolkoncentrationen hos cirka 21 procent (median 30 procent av värdet direkt efter dialysen). Om dialysen måste avslutas vid högre koncentration är det rimligt att fortsätta ADH-blockaden [4].

Kriterierna innebär en förändring jämfört med äldre praxis. Redan år 2000 visade Sivilotti och medarbetare att etylenglykol över 500 mg/L (cirka 8 mmol/L) inte längre bör vara ett självständigt dialyskriterium hos fomepizolbehandlade patienter; kreatinin vid ankomsten och kreatininclearance förutsäger elimineringen [10]. En systematisk översikt fann att fomepizol utan dialys är säkert och effektivt när acidosen är begränsad (anjongap under 28 mmol/L), oavsett etylenglykolkoncentration [13]. Hos utvalda patienter utan njursvikt vid ankomsten klarade sig fomepizolbehandlade bra utan dialys [12]. Giftinformationscentralen anger akut dialys vid uttalad acidos (basöverskott lägre än -12) och menar att dialys ofta är rimlig vid S-etylenglykol över cirka 20 mmol/L [1]. Produktresumén för fomepizol anger dialys i kombination med antidoten vid arteriellt pH under 7,10, vid pH-fall över 0,05 enheter till under normalintervallet trots bikarbonat, när pH inte kan hållas över 7,30 eller när standardbikarbonat sjunker mer än 5 mmol/L trots bikarbonat, samt vid s-kreatinin över 265 µmol/L eller kreatininstegring över 90 µmol/L [39]. Svenska rekommendationer är därmed mer dialysbenägna än EXTRIP, och regionala kunskapsstöd kan ha egna kriterier, se lokalt PM [3]. Kriterierna går alltså isär, och beslutet fattas i samråd med njurmedicin, intensivvård och Giftinformationscentralen.

Dialysindikationer vid metanol enligt EXTRIP 2015 [5]: koma, kramper, ny synnedsättning, pH 7,15 eller lägre, kvarstående metabol acidos trots adekvat stödjande vård och antidot, anjongap över 24 mmol/L, nedsatt njurfunktion, eller S-metanol över 21,8 mmol/L (700 mg/L) under fomepizolbehandling, över 18,7 mmol/L (600 mg/L) under etanolbehandling eller över 15,6 mmol/L (500 mg/L) utan ADH-hämning. Dialysen kan avslutas när metanol understiger 6,2 mmol/L (200 mg/L) och patienten kliniskt förbättrats. Antidot och folat fortsätter under dialysen. Systemisk antikoagulation bör undvikas på grund av risk för intracerebral blödning [5]; putaminal hemorragisk nekros är en känd manifestation av metanolförgiftning [32].

Produktresumén för fomepizol anger dessutom dialys vid synstörning eller nedsatt neurologisk funktion, försämrade vitala tecken trots intensiv behandling, koma som kan tillskrivas metanol, S-metanol över 0,5 g/L (15,6 mmol/L), arteriellt pH under 7,10 vid ankomst, pH-fall över 0,05 enheter eller bikarbonatfall över 5 mmol/L trots bikarbonattillskott, pH som inte kan hållas på eller över 7,30, eller metanol som sjunker långsammare än 0,1 g/L per dygn [39]. Giftinformationscentralen anger akut dialys vid uttalad metabol acidos (basöverskott -15) och vid synpåverkan, och påpekar att kontinuerlig njurersättningsterapi är betydligt mindre effektiv än intermittent hemodialys; i lindriga fall kan man avstå från dialys, och dagtidsdialys är ofta rimlig vid S-metanol över 15-20 mmol/L när svår acidos och synpåverkan saknas och antidotbehandlingen pågår [2].

Övervakning och avslut

Giftinformationscentralen anger att antidotbehandlingen fortsätter tills S-etylenglykol understiger 4 mmol/L respektive S-metanol understiger 7 mmol/L [1, 2]; fomepizolens produktresumé anger i stället 3,2 mmol/L (0,2 g/L) respektive 6,2 mmol/L (0,2 g/L) [39]. EXTRIP:s avslutskriterium för dialys vid metanol är 6,2 mmol/L [5]. Vid utebliven möjlighet att mäta koncentrationen styr anjongap, osmolgap och klinik behandlingens längd, i samråd med Giftinformationscentralen.

Särskilda situationer

Barn

Små barn exponeras främst när frostskyddsvätska hälls över i omärkta flaskor [33]. Barn bör alltid handläggas i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen. Fomepizol i vuxenregim har använts i små serier med god effekt, och i de flesta rapporterade fall av etylenglykolförgiftning hos barn kunde dialys undvaras trots höga koncentrationer och acidos [29]. Ett fallbeskrivet barn med metanolintag behandlades med fomepizol och dialys, och fomepizol gjorde att etanolinfusion och dess biverkningar kunde undvikas [37]. EXTRIP noterar att en lägre tröskel för extrakorporeal behandling kan gälla hos barn som får etanol, för att undvika etanolens biverkningar [4].

Graviditet

Enligt EXTRIP är etanol potentiellt teratogent och fomepizol klassat som kategori C, men fomepizol har använts utan komplikation under andra och tredje trimestern. En lägre dialysgräns kan därför övervägas hos gravida för att begränsa exponeringen för antidoten, men dialys medför också risker [4]. Den svenska produktresumén för fomepizol anger att det saknas data från gravida och att läkemedlet inte ska användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt, samt att amning bör avbrytas under behandling; vid livshotande förgiftning är indikationen ändå given [39]. Handläggning sker i samråd med Giftinformationscentralen och obstetriker.

Alkoholberoende och abstinens

Många drabbade med etylenglykolförgiftning har alkoholbrukssyndrom och riskerar abstinens, särskilt under dialys; vanliga åtgärder för att förebygga detta ska finnas på plats [4]. Se alkoholbrukssyndrom och alkoholabstinens och lathunden för alkoholabstinens och delirium tremens. Tiamin ges tidigt.

Samtidigt intag av etanol

Etanol fördröjer metabolismen av både etylenglykol och metanol, och acidosen kan därför komma sent [1, 2]. Patienter med S-etanol över 27 mmol/L behöver inte antidot omedelbart, men ska följas tills etanolen är eliminerad och syra-basstatus är fortsatt normalt [1, 2, 27]. Ett negativt etanolprov vid ankomsten var en av de oberoende prediktorerna för död i det tjeckiska metanolutbrottet, och ingen patient med positiv serumetanol dog (mot 36,2 procent av dem med negativ) [21, 22].

Inhalerad metanol

Nästan alla fall av akut metanolförgiftning beror på intag; förgiftning efter inhalation eller hudexponering är sällsynt men förekommer [7]. Vid kontrollerad exponering av friska frivilliga för metanolångor 200 ppm i 6 timmar steg blodmetanol bara från cirka 1,8 till 7,0 µg/mL och format ackumulerades inte i blodet [35]. Allvarlig systemisk förgiftning kan däremot uppstå vid avsiktlig inhalation av produkter som innehåller eller frisätter metanol: i en fallrapport ledde inhalation av ett nagellacksborttagningsmedel med metylacetat (som hydrolyseras till metanol) till medvetandeförlust, svår acidos med synförändringar och serummetanol cirka 11 mmol/L (350 mg/L), och patienten behandlades med fomepizol och en hemodialys [36]. Vid misstänkt inhalationsexponering med symtom bör blodgas, anjongap och metanol därför kontrolleras och Giftinformationscentralen kontaktas; vid exponering utan symtom och med normala prover behövs sällan mer än observation.

Mindre sjukhus: transport och primär handläggning

Hemodialys och fomepizol finns inte på alla sjukhus. Vid misstänkt intag på ett sjukhus utan dialysmöjlighet startas den specifika behandlingen ändå utan dröjsmål, och patienten flyttas efter samråd med Giftinformationscentralen och njurmedicin eller intensivvård till ett sjukhus med dialys, med antidoten förberedd under transporten. Antidotregistret visar var fomepizol finns [38]. Saknas fomepizol är glukos-etanol ett rimligt alternativ, och i utbrottsmaterial förbättrade tidig etanol utfallet [1, 2, 22]. Vid metanol anger Giftinformationscentralen att peroral etanol kan övervägas inför lång transport, till vuxna cirka 1 dL starksprit [2]; barndoser och utspädning bestäms tillsammans med Giftinformationscentralen. Etanolinfusion hos barn medför en känd risk för hypoglykemi, och glukos kontrolleras då tätt.

Fomepizol: biverkningar och försiktighet

Fomepizol tolereras i regel väl. De vanligaste biverkningarna är yrsel och huvudvärk (minst 10 procent). Vanliga (1-10 procent) är illamående, kräkningar, diarré, hicka, kramper, oro, nystagmus, synstörning, bradykardi eller takykardi, förhöjt blodtryck, utslag, transaminas- och CK-stegring, hypereosinofili samt reaktion vid infusionsstället. Vid allvarlig allergisk reaktion (angioödem, bronkospasm, anafylaxi) avbryts infusionen och fomepizol ges inte på nytt; produktresumén anger då etanol och övervägande av hemodialys. Överkänslighet mot fomepizol eller andra pyrazoler är kontraindikation. Levertransaminaser och blodstatus bör kontrolleras före och en månad efter behandlingen. Etanol och fomepizol hämmar varandras elimination, och kombinationen undviks normalt [39]. Fullständig beskrivning finns i monografin om fomepizol.

Stora utbrott

Vid massförgiftningar överstiger behovet av antidot och dialys ofta tillgängliga resurser. I det tjeckiska utbrottet gjorde ett protokoll för triage av fomepizol att den begränsade tillgången kunde riktas till de svårast sjuka under den kritiska fasen, och författarna förordar att den dialysmodalitet som finns tillgänglig används [21, 23]. EXTRIP:s metanolrekommendation konstaterar att den relativa betydelsen av olika dialysindikationer vid triage är okänd [5].

Uppföljning och prognos

Prognosen styrs av hur tidigt behandlingen startade och av acidosens svårighetsgrad. Vid metanol var arteriellt pH, medvetandegrad vid ankomsten och negativ etanol de enda oberoende prediktorerna för död i det tjeckiska utbrottet; koma gav en oddskvot på 29,4 (95 % KI 10,2-84,6) [21]. I en sammanställning av 119 publicerade fall av metanolförgiftning och 88 av etylenglykolförgiftning var skillnaden i pH tydlig mellan överlevande (medelvärde 7,21) och avlidna (6,70) vid metanol, med en area under ROC-kurvan för pH på 0,94 (95 % KI 0,89-0,99); vid etylenglykol hade anjongapet högst prediktionsvärde (AUC 0,73; 95 % KI 0,60-0,87), med medelvärdet 28 hos överlevande mot 38 hos avlidna [19].

Njurfunktion

Vid etylenglykol är AKI vanligt men oftast reversibelt. I EXTRIP-materialet behövde patienter som utvecklade AKI njurersättning i median 9 dagar (IQR 3-14), kreatininförhöjningen varade i median 21 dagar (IQR 7-40), under 1 procent var dialysberoende efter 6 veckor och under 5 procent hade kronisk njursjukdom efter 6 månader [4]. Uppföljning av kreatinin efter utskrivning är motiverad, och patienter med AKI följs av njurmedicin.

Syn och centrala nervsystemet

Synsekvele efter metanol underskattas vid utskrivningen. I en tjeckisk studie av 50 patienter utskrevs 14 procent med känd synskada och 12 procent med både syn- och CNS-skada, men vid uppföljning hade 40 procent bestående synsekvele, varav 8 procent blindhet. Onormal retinal nervfiberskikttjocklek (RNFL) sågs hos 38 procent och onormala synevokerade potentialer hos 40 procent. Positiv serumetanol vid ankomsten och prehospital etanol var förknippade med mindre optisk axonal skada [24]. I en fyraårig prospektiv kohort hade 31 procent av metanolöverlevarna onormal RNFL-tjocklek och 24 procent progressiv kronisk axonal förlust; arteriellt pH under 7,3 vid ankomsten var den starkaste prediktorn (riskskattning 11,65; 95 % KI 1,91-71,12), och 7 av 10 med kronisk axonal degeneration hade progredierande synförlust [25]. Alla som överlevt metanolförgiftning bör därför erbjudas ögonundersökning med OCT och synfält före utskrivning och under uppföljning [24, 25]. Hjärnskador på MR, särskilt putaminal nekros med eller utan blödning, var vanliga hos dem med synsekvele, och neurologisk och kognitiv uppföljning bör övervägas [24, 32]. Vid etylenglykol är sena kranialnervspareser och basalgangliepåverkan sällsynta men beskrivna [4].

Psykiatrisk bedömning

Förgiftning kan vara avsiktlig, och den drabbade kan ha ett alkoholberoende. Psykiatrisk bedömning och erbjudande om beroendevård hör därför till handläggningen före utskrivning, liksom en genomgång av hur frostskyddsvätska och rutvätska förvaras.

Evidensbrister

Evidensen bygger på fallserier, observationsstudier och expertkonsensus; inga randomiserade studier jämför fomepizol, etanol och dialys [4, 26]. EXTRIP:s rekommendationer baseras på mycket låg evidenskvalitet, och tröskelvärdena för dialys vid fomepizolbehandling är därför omdiskuterade. Kontakta Giftinformationscentralen vid osäkerhet: sjukvården når den på 010-456 67 19, dygnet runt.

Källor

1. Giftinformationscentralen. Etylenglykol, information till läkare. 2025.
2. Giftinformationscentralen. Metanol, information till läkare. 2026.
3. Region Stockholm. Kunskapsstöd för vårdgivare, Akut internmedicin behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, etylenglykol och metanol. 2026.
4. Ghannoum M, Gosselin S, Hoffman RS m.fl. Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Crit Care 2023. PMID: 36765419
5. Roberts DM, Yates C, Megarbane B m.fl. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. Crit Care Med 2015. PMID: 25493973
6. Barceloux DG, Krenzelok EP, Olson K, Watson W. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999. PMID: 10497633
7. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP m.fl. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002. PMID: 12216995
8. Brent J, McMartin K, Phillips S m.fl. Fomepizole for the treatment of ethylene glycol poisoning. N Engl J Med 1999. PMID: 10080845
9. Brent J, McMartin K, Phillips S, Aaron C, Kulig K. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001. PMID: 11172179
10. Sivilotti MLA, Burns MJ, McMartin KE, Brent J. Toxicokinetics of ethylene glycol during fomepizole therapy: implications for management. Ann Emerg Med 2000. PMID: 10918102
11. McMartin K, Brent J. Analysis of fomepizole elimination in methanol- and ethylene glycol-poisoned patients. J Med Toxicol 2022. PMID: 34697779
12. Levine M, Curry SC, Ruha AM m.fl. Ethylene glycol elimination kinetics and outcomes in patients managed without hemodialysis. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22226175
13. Beaulieu J, Roberts DM, Gosselin S m.fl. Treating ethylene glycol poisoning with alcohol dehydrogenase inhibition, but without extracorporeal treatments: a systematic review. Clin Toxicol 2022. PMID: 35311442
14. Hovda KE, Hunderi OH, Rudberg N, Froyshov S, Jacobsen D. Anion and osmolal gaps in the diagnosis of methanol poisoning: clinical study in 28 patients. Intensive Care Med 2004. PMID: 15241587
15. Hovda KE, Urdal P, Jacobsen D. Increased serum formate in the diagnosis of methanol poisoning. J Anal Toxicol 2005. PMID: 16168185
16. Zakharov S, Kurcova I, Navratil T, Salek T, Komarc M, Pelclova D. Is the measurement of serum formate concentration useful in the diagnostics of acute methanol poisoning? A prospective study of 38 patients. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015. PMID: 25308806
17. Glaser DS. Utility of the serum osmol gap in the diagnosis of methanol or ethylene glycol ingestion. Ann Emerg Med 1996. PMID: 8599495
18. Krasowski MD, Wilcoxon RM, Miron J. A retrospective analysis of glycol and toxic alcohol ingestion: utility of anion and osmolal gaps. BMC Clin Pathol 2012. PMID: 22240170
19. Coulter CV, Farquhar SE, McSherry CM, Isbister GK, Duffull SB. Methanol and ethylene glycol acute poisonings: predictors of mortality. Clin Toxicol 2011. PMID: 22091788
20. Cohen ET, Su MK, Biary R, Hoffman RS. Distinguishing between toxic alcohol ingestion vs alcoholic ketoacidosis: how can we tell the difference? Clin Toxicol 2021. PMID: 33475435
21. Zakharov S, Pelclova D, Urban P m.fl. Czech mass methanol outbreak 2012: epidemiology, challenges and clinical features. Clin Toxicol 2014. PMID: 25345388
22. Zakharov S, Pelclova D, Urban P m.fl. Use of out-of-hospital ethanol administration to improve outcome in mass methanol outbreaks. Ann Emerg Med 2016. PMID: 26875060
23. Zakharov S, Rulisek J, Nurieva O m.fl. Intermittent versus continuous renal replacement therapy in acute methanol poisoning: comparison of clinical effectiveness in mass poisoning outbreaks. Ann Intensive Care 2017. PMID: 28730555
24. Zakharov S, Pelclova D, Diblik P m.fl. Long-term visual damage after acute methanol poisonings: longitudinal cross-sectional study in 50 patients. Clin Toxicol 2015. PMID: 26364866
25. Nurieva O, Diblik P, Kuthan P m.fl. Progressive chronic retinal axonal loss following acute methanol-induced optic neuropathy: four-year prospective cohort study. Am J Ophthalmol 2018. PMID: 29709459
26. Wang C, Hiremath S, Sikora L m.fl. Kidney outcomes after methanol and ethylene glycol poisoning: a systematic review and meta-analysis. Clin Toxicol 2023. PMID: 37293897
27. Alrashed M, Aldeghaither NS, Almutairi SY m.fl. The perils of methanol exposure: insights into toxicity and clinical management. Toxics 2024. PMID: 39771139
28. Ross JA, Borek HA, Holstege CP, King JD. Toxic alcohol poisoning. Emerg Med Clin North Am 2022. PMID: 35461626
29. Brent J. Fomepizole for the treatment of pediatric ethylene and diethylene glycol, butoxyethanol, and methanol poisonings. Clin Toxicol 2010. PMID: 20586570
30. Poirier-Blanchette L, Simard C, Schwartz BC. Spurious point-of-care lactate elevation in ethylene glycol intoxication: rediscovering a clinical pearl. BMJ Case Rep 2021. PMID: 33568412
31. Filip AB, Farnsworth CW, Mullins ME, Crews BO, Kraut JA. Accuracy of a glycerol dehydrogenase assay for ethylene glycol detection. J Med Toxicol 2023. PMID: 37695470
32. Blanco M, Casado R, Vázquez F, Pumar JM. CT and MR imaging findings in methanol intoxication. AJNR Am J Neuroradiol 2006. PMID: 16484428
33. Leth PM, Gregersen M. Ethylene glycol poisoning. Forensic Sci Int 2005. PMID: 16226155
34. Kruse JA. Methanol and ethylene glycol intoxication. Crit Care Clin 2012. PMID: 22998995
35. Lee EW, Terzo TS, D'Arcy JB, Gross KB, Schreck RM. Lack of blood formate accumulation in humans following exposure to methanol vapor at the current permissible exposure limit of 200 ppm. Am Ind Hyg Assoc J 1992. PMID: 1543135
36. D'Aloia M, Weigel B, Bush B. Methanol toxicity from inhalational abuse of a methyl acetate-containing nail polish remover. Am J Emerg Med 2026. PMID: 42398235
37. Brown MJ, Shannon MW, Woolf A, Boyer EW. Childhood methanol ingestion treated with fomepizole and hemodialysis. Pediatrics 2001. PMID: 11581485
38. Giftinformationscentralen. Antidotregistret och antidotlistan för vårdpersonal. 2026.
39. Fomepizole SERB 5 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Produktresumé (svensk doseringstext återgiven i sajtens läkemedelsmonografi för fomepizol). 2026.