Det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG)

Introduktion till det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG)

Det kliniska arbetsprovet har använts i över 50 år för att bedöma kardiopulmonell kapacitet och för att diagnostisera hjärtsjukdom. Undersökningens värde framgår av faktum att fysisk prestationsförmåga är en av de starkaste prediktorerna för kardiovaskulär och total mortalitet. Arbetsprovets primära användning har varit, och är fortfarande, bedömning av kranskärlssjukdom och då är givetvis EKG-reaktionen av intresse. Arbetsprov är nästan synonymt med arbets-EKG, trots att undersökningen erbjuder många andra viktiga parametrar. Det har faktiskt visat sig att EKG-reaktionen är en av de svagare prediktorerna för total och kardiovaskulär mortalitet. En av de starkaste prediktorerna är faktiskt fysisk prestationsförmåga (arbetsförmåga); ju högre arbetsbelastning man klarar desto bättre är överlevnaden. Under ett arbetsprov använder man en cykel eller gångmatta för att tillföra belastning efter ett standardiserat protokoll.

Det kliniska arbetsprovet inbegriper alltså mer än bara EKG-analysen, även om denna är av stor vikt. Arbetsprovet är utmärkt för att bedöma symptom som bara uppkommer under kardiopulmonell belastning. Det ger också en möjlighet att bedöma andra parametrar såsom pulsreaktion, blodtrycksreaktion, andfåddhet, cirkulatorisk påverkan och begränsande faktorer. Om arbetsprovet kombineras med analys av andningsgaser så kan ventilationen studeras noggrant.

Arbetsprovets syfte

Våra organsystem har en fantastisk förmåga att bemöta påfrestningar och adaptera till föränderliga fysiologiska omständigheter. Det vilande hjärtat pumpar ut cirka 5 liter blod per minut men vid kraftig fysisk ansträngning kan denna volym ökas till 25 liter/min, vilket är en femfaldig ökning i verkningsgrad. Likaledes har övriga organsystem en imponerande förmåga att upp- och nedreglera sin metabola aktivitet beroende på omständigheterna. Möjligheten att uppreglera metabol aktivitet är möjlig eftersom det finns en funktionsreserv i de flesta system, så även i det kardiopulmonella.

Den stora funktionsreserven gör att en rad kardiovaskulära och metabola sjukdomar inte kommer till uttryck i vila. Ett exempel på detta är kranskärlssjukdom. Majoriteten av individer med stabil kranskärlssjukdom (angina pectoris) är besvärsfria i vila men vid fysisk ansträngning uppkommer klassiska symptom och EKG-förändringar. Att symptom uppträder först vid belastning förklaras av att myokardiets metabolism ökar flerfaldigt vid fysisk ansträngning och därmed stiger oxygenbehovet; ett aterosklerotiskt plack begränsar blodflödet som därför inte kan öka tillräckligt och då uppstår ischemi. Det kliniska arbetsprovets raison d’être är att belasta det kardiopulmonella systemet så att begränsningar och patologiska reaktioner kan avslöjas. De två övergripande frågeställningarna är som följer:

  1. Hur stor är individens arbetsförmåga?
  2. Vilka faktorer begränsar arbetsförmågan?

Den första frågan är relativt enkel att besvara eftersom arbetsprovet ger objektiva mått på arbetsförmåga (diskuteras senare). Att bedöma vad som begränsar arbetsförmågan är vanskligare. Förklaringen till detta är att arbetsprovet mäter den samlade funktionen i flera system och denna information måste integreras för att bedöma vilka faktorer som är begränsande. En patient som utvecklar anginösa bröstsmärtor, uttalade ST-sänkningar och tvingas avbryta arbetsprovet tidigt är sannolikt begränsad till följd av kranskärlssjukdom. Däremot är det svårare att bedöma en patient som har nedsatt arbetsförmåga, avbryter arbetet pga allmän trötthet och inte uppvisar några EKG-förändringar. Orsaken till nedsatt arbetsförmåga hos denne kan vara allt ifrån dålig motivation till svår kardiopulmonell sjukdom. Arbetsprov med samtidig analys av andningsgaser (ergospirometri) ökar möjligheten att differentiera kardiella och pulmonella begränsningsfaktorer.

Mot bakgrund av ovanstående är det viktigt att betrakta arbetsprovet som ett screeningverktyg. Det är ofta nödvändigt att komplettera arbetsprovet med andra undersökningar. På senare år har ergospirometri (arbetsprov med analys av andningsgaser), ekokardiografi, myokardskintigrafi, MR (magnetresonanstomografi) och DT (datortromografi) blivit gängse undersökningsmetoder. Av samtliga dessa metoder är arbetsprovet det enda som ger ett validerat mått på fysisk prestationsförmåga, vilket är en av de starkaste prediktorerna för död och kardiovaskulär sjukdom. Arbetsprovet har således en självklar plats i diagnostiken.

Arbetsprovets sensitivitet och specificitet

I flera decennier har kranskärlssjukdom varit den vanligaste indikationen för genomförande av arbetsprov. Arbetsprovet lämpar sig för diagnostik av misstänkt kranskärlssjukdom, liksom bedömning och prognostisering av känd kranskärlssjukdom. På senare år har dock datortomografi (DT), magnetröntgen (MR) och ekokardiografi (UCG) tagits i bruk allt mer för diagnostisering och uppföljning av kranskärlssjukdom. Beträffande sensitivitet och specificitet är dessa metoder bättre än arbetsprovet (diskuteras senare). Trots detta är arbetsprovet i de allra flesta fall förstahandsval vid utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. Detta förklaras av att arbetsprovet har flera fördelar:

  • Sensitivitet och specificitet anses vara tillräckligt hög.
  • Arbetsprov är lättillgängligt och relativt billigt.
  • Kompetens att genomföra provet är spridd i hela landet.
  • Arbetsprovet inte undersökarberoende.
  • Arbetsprovet inbegriper inte skadlig strålning.
  • Fysisk prestationsförmåga kan bedömas bättre.

Kliniskt arbetsprov med registrering av EKG, symptom och blodtrycksreaktion kvarstår därför som en av de viktigaste diagnostiska instrumenten inom kardiovaskulär medicin.

Vanliga utredningar

Det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG) används bland annat i följande utredningar:

  • Utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. Personer med bröstsmärta eller andra symptom som inger misstanke om kranskärlssjukdom utgör den stora patientgruppen som remitteras för arbetsprov.
  • Bedömning av känd kranskärlssjukdom: Personer med diagnostiserad kranskärlssjukdom genomgår ofta arbetsprov. Detta kan vara för att riskstratifiera patienten och anpassa omhändertagandet därefter. Bedömning av funktionsförmåga, begränsande faktorer, symptom och EKG-bedömning av ischemiutbredning/svårighetsgrad kan vägleda behandlingsval.
  • Utvärdering av interventioner: Arbetsprovet kan användas för att bedöma om medicinering, revaskularisering (PCI, bypass-kirurgi) och andra interventioner (t ex CRT-behandling) förbättrat patientens tillstånd.
  • Situationer där prestationsförmåga eller kardiovaskulär reaktion vid ansträngning är av intresse.

Den absoluta merparten av patienter som remitteras för arbetsprov är fortfarande patienter med misstänkt kranskärlssjukdom.

Ergospirometri

Ergospirometri är arbetsprov med samtidig undersökning av lungornas gasutbyte. Vid ergospirometri analyseras gasutbytet fortlöpande under ansträngningen. Genom att analysera syrgasnivåer, koldioxidnivåer, andningsvolymer, andningsfrekvens och syreupptagningsförmåga kan en lång rad viktiga parametrar beräknas och bedömas. Den maximala syreupptagningsförmågan (VO2max) kan mätas och detta är det bästa måttet på fysisk prestationsförmåga. Ergospirometri används bland annat för prognostisering och uppföljning av hjärtsvikt och lungsjukdom.

Patientens medverkan

Arbetsprov kräver patientens fulla engagemang och motivation. Värdet av arbetsprovet är nämligen starkt beroende av att patienten uppnår en hög belastning (submaximal belastning, diskuteras senare). För att provet skall vara informativt måste patienten belasta sig mycket hårt och många upplever detta som obehagligt. Vissa patienter är vältränade och klarar genomföra undersökningen utan svårigheter. Andra patienter har inte motionerat på flera decennier. Detta måste tas i beaktning vid genomförande av arbetsprov. Det finns nämligen risker behäftade med den kardiopulmonella belastning som provet medför. Icke desto mindre är det personalens uppgift att peppa patienten så mycket som möjligt. Personalens uppmuntran och peppande har sannolikt betydelse för prestationen och därmed hela undersökningen.

Säkerhet

Det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG) är en säker undersökningsmetod. Den samlade erfarenheten av de gångna 50 åren vittnar om att komplikationsrisken är mycket låg. Uppskattningsvis inträffar cirka 1 dödsfall och 2 hjärtinfarkter per 10.000 undersökningar. Både högre och lägre siffror har rapporterats, vilket förklaras av skillnader i patientkaraktäristika i olika studier.

Även om det kliniska arbetsprovet inte kan jämföras direkt med långdistanslöpning (pga skillnader i belastningen och skillnader i deltagarnas hälsotillstånd) så kan det vara intressant att jämföra mortaliteten under arbetsprov med mortaliteten under långdistanslöpning (maraton eller halvmaraton). Det inträffar cirka 1 hjärtstillestånd per 184.000 deltagare. Mortaliteten under arbetsprov är alltså ca 18 ggr högre än mortaliteten under maraton/halvmaraton. Notera den fundamentala skillnaden i ålder och riskfaktorprofil mellan personer som genomför arbetsprov, jämfört med personer som genomför maraton/halvmaraton.

Det finns således små risker med att genomföra arbetsprov och denna risk förklaras sannolikt av konsekvenser av att inducera myokardischemi, eftersom detta kan leda till uppkomst av ventrikeltakykardi och sedermera ventrikelflimmer. Denna risk är dock betydligt lägre vid inducering av subendokardiell ischemi, jämfört med transmural ischemi. Detta framgår av skillnader i förekomst av ventrikeltakykardi/ventrikelflimmer vid NSTEMI (subendokardiell ischemi) och STEMI (transmural ischemi) – risken är betydligt högre vid STEMI.

”Lär
5/5 (3 Reviews)