Retledningshinder som konsekvens av akut ischemi och hjärtinfarkt

Retledningshinder (skänkelblock, fascikelblock, AV-block, bradyarytmi) är vanligt vid ischemi och infarkt. Här diskuteras de retledningshinder som uppkommer vid ischemi och infarkt. För att förstå detta kapitel är det nödvändigt att känna till hur retledningssystemet är uppbyggt samt varifrån kärlförsörjningen härrör. Följande bild visar detta i detalj:

Retledningssystemets blodförsörjning

Se Figur 89 för en repetition av retledningssystemets komponenter samt kärlförsörjningen. Höger skänkels första tredjedel löper nära endokardiumet och kan därför (i viss mån) tillgodogöra sig syre från kammarkaviteten. I dess mellersta tredjedel löper höger skänkel djupare in i myokardiumet. Sista tredjedelen löper den återigen nära endokardiumet. Höger skänkel avger i princip inga purkinjefibrer under förloppet genom septum. Den förgrenas först i nivå med höger kammares främre papillarmuskelfäste. Det är vänster skänkel försörjer septum med purkinjefibrer.

Skänkelblock (högergrenblock, vänstergrenblock)

Skänkelblock kan orsakas av ischemi/infarkt. Ett nytillkommet skänkelblock hos en patient med bröstsmärta talar starkt för pågående ischemi/infarkt. Prevalensen högergrenblock och vänstergrenblock på ankomst-EKG är 6% respektive 7% vid akut hjärtinfarkt. Hos en andel av dessa är skänkelblocket nytillkommet och då anser man att det är tämligen alarmerande; ett nytillkommet vänstergrenblock hos patient med bröstsmärta skall handläggas som STE-AKS. Om skänkelblock inte föreligger på ankomst-EKG kommer infarkten med största sannolikhet inte kompliceras med skänkelblock.

Skänkelblock försvårar ischemitolkning vilket bidrar till att patienter med skänkelblock är underbehandlade vad gäller läkemedelsbehandling och PCI, och dessutom har de sämre överlevnad.

Vid högergrenblock ses inte sällan även ett fascikelblock (sk bifascikulärt block), oftast främre fascikeln eftersom den är känsligast. Isolerade fascikelblock är ovanligt vid hjärtinfarkt.

Ischemitolkning vid vänstergrenblock har diskuterats här.

Högergrenblock (RBBB)

Högergrenblock påverkar huvudsakligen den sista delen av QRS-komplexet genom uppkomst av R’-våg i V1-V3 samt djup och bred S-våg i V5-V6. Depolarisation av vänster kammare sker normalt och därför kommer infarktförändringar som påverkar depolarisationen (Q-vågor, patologisk R-vågsprogression) framträda trots högergrenblocket. Kriterier för Q-vågsinfarkt gäller alltså vid högergrenblock.

Även om högergrenblock orsakar sekundära ST-T-förändringar i V1-V3 kommer dessa inte maskera ischemska ST-T-förändringar som genereras i vänster kammare eftersom dennes elektriska potentialer är starkare. De klassiska ST-T-förändringarna associerade med transmural (STE-AKS) och subendokardiell (NSTE-AKS) ischemi är således de samma vid högergrenblock. Det är alltså fullt möjligt att utföra ischemitolkning vid högergrenblock.

Håll utkik efter pseudonormalisering av T-vågsinversioner (dvs att tidigare T-vågsinversioner i V1-V3 normaliserats vid bröstsmärta) då detta är ett tecken på ischemi.

Det är inte ovanligt med ett samtidigt fascikelblock, sk bifascikulärt block. Det är i princip alltid främre fascikeln som skadas vid ischemi/infarkt. Detta kan ge upphov till Q-vågor anteriort (V2-V3) men dessa Q-vågor brukar som regel inte uppfylla infarktkriterier.

I en nyligen publicerad studie visade Widimsky et al att nytillkommet högergrenblock (med eller utan fascikelblock) talar lika starkt för akut ocklusion som ett nytillkommet vänstergrenblock. Man visade också att sjukhusmortaliteten var högre för patienter med nytillkommet högergrenblock än de med nytillkommet vänstergrenblock. Widimsky et al föreslår att nytillkommet (eller förmodat nytillkommet) högergrenblock borde indikera akut reperfusion. Det behövs fler studier för att verifiera resultaten.

AV-block och bradyarytmi

Dessa retledningsstörningar uppstår antingen pga obalans i autonoma nervsystemet (temporär störning), ischemi eller infarkt. Generellt är retledningsstörningar vid inferior infarkt temporära medan anterior infarkt leder till permanenta komplikationer. Vad beträffar skillnad vid NSTEMI och STEMI finns endast bristfälliga data. 7% av NSTEMI patienter får höggradig AV-block (AV-block II typ 2, AV-block III).

Retledningsstörningar vid inferior infarkt

Retledningsstörning kan uppstå allt ifrån omedelbart till några dagar efter infarceringen. Sinusbradykardi (ses hos upp till 40%) och olika grader av AV-block är vanligt de första två timmarna och beror på ökad vagustonus. Prognosen är oftast god med total regress inom ett dygn och atropin har god effekt.

Höggradigt AV-block (AV-block II Mobitz typ 2 och AV-block III) uppstår hos ca 10%. Störningen är som regel lokaliserad till AV-noden och en ersättningsrytm brukar initieras från retledningssystemet proximalt om Hiska buntens delning (således smala QRS-komplex och regelbunden rytm på 40-60/min). Cirkulatorisk påverkan är ovanlig. Generellt är alla AV-block övergående vid inferior infarkt; som regel normaliseras de inom en vecka.

Tabell 6. Retledningsstörning vid inferior infarkt.

STÖRNING	KOMMENTAR	PROGNOS
Sinusbradykardi	Vanligaste komplikationen, drabbar upp till 40 %	Beror på vagustonus, övergående
Sinusknutedysfunktion	Mindre vanligt, ses i subakuta skedet	Oftast permanent
AV-block I	Vanligt	Oftast övergående (inom 7 dagar)
AV-Block Mobitz typ I (Wenchebach)	Relativt vanligt	Oftast övergående (inom 7 dagar)
AV-Block Mobitz typ II	Ovanligt. Mobitz typ II orsakas som regel av anterior AMI	Oftast övergående (inom 7 dagar)
AV-block III	Vanligt. Beror som regel på intranodal skada. Utvecklas gradvis från grad I, II till III. Mynnar oftast ut i asymtpomatisk bradykardi. 10% av inferiora infarkter drabbas, 3% av anteriora.	Oftast övergående (inom 7 dagar)

Retledningsstörningar vid anterior infarkt

Retledningsstörningar som uppkommer vid anterior infarkt orsakas av nekros och är generellt irreversibla.  Orsaken är i princip alltid proximal LAD-ocklusion och septal nekros. AV-block vid anterior infarkt beror på skada distalt om AV-noden och vanligen distalt om Hiska bunten, varför QRS ofta är breddökade (oftast med högergrenblocksutseende). PQ-förlänging är mycket vanligt.

AV-block II vid anterior infarkt är vanligtvis av Mobityz typ II. Inte sällan ses AV-block III vid omfattande septal nekros. AV-block III brukar föregås av nytillkommet högergrenblock med höger- eller vänsterställd el-axel. Vid högergrenblock associerat med anteroseptal infarkt ses en Q-våg innan R-vågen i V1 (QR-komplex). Eftersom både höger skänkel och främre fascikeln erhåller blod från LADs proximala septaler är högergrenblock med främre fascikelblock (bifascikulärt block) vanligt vid anterior infarkt.

Högergrenblock med bakre fasikelblock är ovanligt. Uppkomst av bifascikulärt block innebär kraftigt ökad risk för totalt AV-block vid anterior infarkt (om samtidigt AV-block I föreligger blir pacemaker ofta aktuell). Mortaliteten är mycket hög (i vissa material 80%) vid anterior infarkt och totalt AV-block.