Effekter av antiarytmika och beta-blockerare på EKG och hjärtrytm

Trots att syftet med antiarytmiska läkemedel är att förebygga och reducera antalet arytmier så kan dessa läkemedel även orsaka arytmier. Dessutom kan antiarytmika orsaka EKG-förändringar som ibland förväxlas med andra tillstånd. Digoxins effekter och biverkningar har diskuterats i föregående artikel. I denna artikeln diskuteras antiarytmika samt de vanligaste frekvensreglerande preparaten, nämligen beta-blockerare och kalciumantagonister (kalciumblockerare).

Det är viktigt att förstå skillnaden mellan antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel eftersom båda kan användas på samma indikationer men effekter och biverkningar skiljer sig avsevärt. Antiarytmika påverkar hjärtats rytm och kan alltså konvertera en rytm till en annan. Syftet med antiarytmika är som regel att konvertera takyarytmier till sinusrytm samt att förebygga uppkomst av takyarytmier bland patienter i sinusrytm. Frekvensreglerande läkemedel (beta-blockerare, kalciumblockerare) har ingen inverkan på hjärtats rytm, men däremot minskar de hjärtfrekvensen (särskilt kammarfrekvensen).

Flera antiarytmika är ogynnsamma bland patienter med strukturell hjärtsjukdom samt patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion. Dessa patienter löper särskilt hög risk för utveckling av takyarytmier, som kan bli livshotande.

Antiarytmika

Samtliga indikationer som redovisas nedan är hämtade från FASS.se. EKG-förändringar, arytmier och retledningsstörningar redovisas i respektive tabell.

Disopyramid

Indikationer

• Profylax och behandling av symptomatiska ventrikulära takyarytmier.
• Profylax och behandling av förmaksflimmer.

Disopyramids påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Personer med nedsatt funktion i sinusknutan kan få ytterligare försämring som leder till sinus node dysfunction (SND) och sick sinus syndrome (SSS).
P-våg	Ingen effekt.
AV systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjesystemet)	Tidigare existerande AV-block, skänkelblock eller fascikelblock kan försämras. Vanligast är förvärring av befintligt AV-block (graden av blockering ökar).
QRS-komplexet	QRS-tid förlängs.
ST-sträckan	ST-sänkning kan uppkomma.
T-vågen	T-vågens amplitud kan bli lägre.
U-vågen	Ingen effekt
QT (QTc) intervallet	QT och QTc intervallet förlängs.
Arytmier	Disopyramid kan inducera eller förvärra ventrikulära arythmier, såsom ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer, torsade de pointes etc. Hypokalemi ökar risken för att arytmier skall uppkomma under disopyramid-behandling. Likaså ökar risken för arytmier om patienten har strukturell hjärtsjukdom.

Propafenon och flekainid

Propafenon och flekainid är tillhör klass I antiarytmika.

Indikationer, propafenon

• Profylax och behandling av livshotande ventrikulära takyarytmier. Propafenon är oftast inte förstahandsval.
• Profylax och behandling av symptomatiska paroxysmala supraventrikulära takyarytmier bland patienter utan strukturell hjärtsjukdom. Propafenon är oftast inte förstahandsval.

Indikationer, flekainid

• Farmakologisk konvertering av förmaksflimmer. Nedsatt vänsterkammarfunktion och strukturell hjärtsjukdom utgör kontraindikation.
• AVNRT. AVRT (WPW syndrom) och andra tillstånd med accessorisk retledningsbana. Nedsatt vänsterkammarfunktion och strukturell hjärtsjukdom utgör kontraindikation.
• Paroxysmalt förmaksflimmer bland patienter med uttalade symptom, förutsatt att förstahandsvalen gett otillräcklig effekt. Nedsatt vänsterkammarfunktion och strukturell hjärtsjukdom utgör kontraindikation.
• Ventrikeltakykardi eller frekventa ventrikulära extraslag som ger uttalade symptom. Flekainid är inte förstahandsval och som regel bör andra antiarytmika prövas innan. Nedsatt vänsterkammarfunktion och strukturell hjärtsjukdom utgör kontraindikation.

Propafenon och flekainids påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Flekainid har ingen effekt på sinusknutan. Propafenon kan minska automaticiteten i sinusknutan och därmed sänka hjärtfrekevensen.
P-våg	Ingen effekt.
AV system (AV-nod, His bunt, Purkinjesystemet)	PQ-tid förlängs. Ibland uppkommer AV-block.
QRS-komplex	Förlängs.
ST sträcka	Ingen effekt.
T-våg	Ingen effekt.
U-våg	Ingen effekt.
QT (QTc) interval	Kan förlängas.
Arytmier	Flekainid kan inducera Brugada syndrom bland personer med genetisk sårbarhet. Om EKG visar tecken till Brugada syndrom skall flekainid omedelbart sättas ut.

Amiodaron

Amiodaron är det mest potenta antiarytmika som finns i dagsläget. EKG-förändringarna utvecklas gradvis och brukar som regel kulminera inom en månad. Amiodarons effekter beror på förlängning av refraktärperioden.

Indikationer

• Allvarliga supraventrikulära takyarytmier orsakade av WPW syndrom, förmaksflimmer eller förmaksfladder.
• Allvarliga ventrikulära takyarytmier.

Amiodarons påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Minskar automaticiteten i sinusknutan, vilket kan leda till bradykardi.
P-vågen	Ingen effekt.
AV-systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjefibrerna)	Ingen effekt förutom förlängning av PQ-tid.
QRS-komplexet	QRS-tid kan förlängas.
ST-sträckan	Ingen effekt.
T-vågen	Kan bli bredare.
U-vågen	Kan bli mer uttalad.
QT (QTc) intervallet	Kan förlängas.
Arytmier	Sinusbradykardi är vanligt. Mellan 1% till 4% utvecklar torsade de pointes pga förlängd QT-tid.

Sotalol

Sotalol är ett klass II antiarytmikum som även har en beta-blockerande effekt. Sotalol skall inte förväxlas med traditionella beta-blockerare (vilka inte har någon effekt på hjärtrytmen) eftersom sotalol har uttalade arytmogena effekter. Sotalols arytmogena effekt beror på den uttalade förlängningen av QT-tiden som läkemedlet orsakar.

Indikationer

• Profylax och behandling av ventrikulära takyarytmier.
• Profylax och behandling av supraventrikulära takyarytmier.
• Rytmkontroll av förmaksflimmer och förmaksfladder.

Sotalols påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Sotalol minskar automaticiteten i sinusknutan vilket ofta leder till sinusbradykardi.
P-vågen	Ingen effekt.
AV-systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjefibrerna)	Ingen signifikant effekt förutom förlängning av PQ-tid.
QRS-komplexet	Ingen effekt
ST-sträckan	Ingen effekt.
T-vågen	Ingen effekt.
U-vågen	Ingen effekt.
QT (QTc) intervallet	Förlängs vanligtvis mellan 20 och 100 ms. Kan leda till torsade de pointes.
Arrhythmia	Förlängning av QT-tid kan ibland bli mycket uttalad och leda till ventrikeltakykardi av typen torsade de pointes. Risken är särskilt hög vid låg hjärtfrekvens).

Beta-blockerare

Beta-blockerare inhiberar beta-receptorerna vilket minskar katekolaminernas effekt på hjärtat. Detta leder till negativ inotrop effekt (kontraktionerna blir mindre kraftfulla), negativ batmotrop effekt (retledningshastigheten minskar) och negativ kronotrop effekt (minskad hjärtfrekvens).

Lägre hjärtfrekvens leder till att diastoles duration blir längre och detta förbättrar hjärtats egna perfusion (kammarna [särskilt vänster kammare] perfunderas under diastole). Samtidigt leder negativ inotrop effekt till minskat syrebehov i hjärtmuskeln, vilket också är gynnsamt i flera sammanhang (t ex hjärtsvikt och kranskärlssjukdom).

Beta-blockerare har ingen direkt antiarytmisk effekt. Beta-blockerare kan dock påverka incidensen av arytmier genom indirekta effekter, såsom blockering av sympatiska nervsystemets aktivitet. Detta förklarar varför beta-blockerare reducerar incidensen av plötslig hjärtdöd bland patienter med långt QT-syndrom (LQTS; dessa patienter är känsliga för katekolaminer).

Indikationer

• Hypertoni.
• Angina pectoris. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt och instabil angina pectoris.
• Hjärtsvikt.
• Supraventrikulära takyarytmier.
• Ventrikulära (VES) och supraventrikulära extraslag (SVES).
• Thyreotoxikos.
• Migrän.

Beta-blockerares påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Beta-blockerare leder till minskad automaticitet i sinusknutan och därmed minskad hjärtfrekvens.
P-vågen	Ingen effekt.
AV-systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjesystemet)	PQ-tiden kan förlängas, men uppkomst av AV-block är ovanligt vid låga doser. AV-block förekommer vid högre doser och indikerar en underliggande (begynnande) sjukdom i AV-systemet.
QRS-komplexet	Ingen effekt
ST-sträckan	Ingen effekt
T-vågen	Ingen effekt
U-vågen	Ingen effekt
QT (QTc) intervallet	Kan förkortas.
Arytmier	Beta-blockerare har ingen direkt effekt på någon arytmi. Beta-blockerare kan alltså inte orsaka arytmier, ej heller avbryta arytmier. Däremot kan indirekta effekter av beta-blockerare (t ex blockering av sympatiska nervsystemet) reducera incidensen av vissa arytmier. Beta-blockerare leder till minskad hjärtfrekvens. Den ökade blockeringen i AV-noden gör beta-blockerare särskilt användbara vid supraventrikulära takyarytmier, särskilt förmaksflimmer och förmaksfladder.

Kalciumantagonister (kalciumblockerare)

Verapamil och diltiazem är de vanligaste preparaten.

Indikationer för verapamil och diltiazem

• Hypertoni.
• Angina pectoris. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt och instabil angina pectoris om beta-blockerare inte kan användas.
• Supraventrikulära takyarytmier. Även i dessa fall är kalciumblockerare andrahansval. Notera att kalciumblockerare aldrig får användas vid pre-exciterat förmaksflimmer, eftersom det kan orsaka ventrikelflimmer.

Kalciumblockerares påverkan på EKG, rytm och retledning

Sinusknutan	Varken verapamil eller diltiazem har effekt på en normal sinusknuta. Bland personer med underliggande (begynnande) sinusknutesjukdom kan verapamil/diltiazem leda till sinus node dysfunction (SND) och sick sinus syndrome (SSS). Detta yttrar sig som regel med sinusbradykardi och mer sällan som sinusarrest.
P-våg	Ingen effekt.
AV-systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjefibrerna)	PQ-tiden förlängs men AV-block II och AV-block III är ovanligt, såvida personen inte har underliggande (begynnande) AV-nodsjukdom.
QRS-komplexet	Ingen effekt.
ST-sträckan	Ingen effekt.
T-vågen	Ingen effekt.
U-vågen	Ingen effekt.
QT (QTc) intervallet	Kan förkortas.
Arytmier	Verapamil och diltiazem kan inte orsaka arytmier. Däremot leder båda till minskad hjärtfrekvens. Eftersom de sänker kammarfrekvensen kan de användas för behandling av förmaksflimmer och förmaksfladder. Verapamil och diltiazem får aldrig ges till patienter med pre-exciterat förmaksflimmer, eftersom det kan öka överledningen genom extrabanan och därmed orsaka ventrikelflimmer.

Referenser

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice by Surawicz B, Knilans T.

Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease by Zipes D et al.

Electrophysiological disorders of the heart by Camm AJ et al.

Marriott’s Practical Electrocardiography by Wagner GS et al.