Vänstergrenblock vid ischemi & akut kranskärlssjukdom

Vänstergrenblock är alltid patologiskt och ofta ischemibetingat. Om en patient med bröstsmärta har ett nytillkommet vänstergrenblock talar det för en akut total ocklusion. Dessa skall handläggas på samma vis som patienter med STE-AKS. Tyvärr är det vanligt att man inte kan avgöra om vänstergrenblocket är nytillkommet.

Vänstergrenblock bjuder ofta på diagnostiska bekymmer. Förklaringen till detta är som följer:

• Imitation: Vid vänstergrenblock föreligger sekundära ST-T-förändringar i bröst- och extremitetsavledningar, vilka kan imitera STE-AKS (QS-komplex, ST-höjningar och höga T-vågor i V1-V2 samt ST-sänkningar och T-vågsinversioner i V5, V6, I och aVL). Vänstergrenblock är den vanligaste EKG-förändringen att förväxlas med STE-AKS!
• Maskering: Vänstergrenblock kan maskera egentliga ischemiska ST-deviationer.
• Fara: Ett nytillkommet vänstergrenblock hos patient med bröstsmärta talar för akut total ocklusion och skall därför handläggas som STE-AKS. För att kunna avgöra om det är nytillkommet måste tidigare EKG finnas till hands. Om tidigare EKG inte finns till hands måste man förmoda att det är nytillkommet och därmed handlägga patienten som STE-AKS.

På senare år har man börjat ifrågasätta om det är rimligt att behandla alla nytillkomna (eller förmodat nytillkomna vänstergrenblock) som STE-AKS. Flera studier har nämligen visat att andelen som visar sig ha en akut total ocklusion är betydligt lägre än tidigare trott. Det vore därför önskvärt att kunna bedöma om det föreligger akut ischemi trots samtidigt vänstergrenblock men detta har visat sig vara svårt att definiera sådana. Det förklaras av att vänsterngrenblock orsakar så kraftiga ST-T-förändringar att ischemiska ST-T-förändringar inte kommer till uttryck. Den allmäna upppfattningen under åren har därför varit att man inte kan bedöma om ischemi föreligger vid vänstergrenblock. Men detta stämmer inte; det finns flera användbara EKG-kriterier som man bör kunna om man bedömer patienter med bröstsmärta och vänstergrenblock.

Sgarbossa kriterier

Det mest använda är Sgarbossas kriterier. Med dessa kriterier kan man ofta avgöra om ischemi föreligger trots samtidigt vänstergrenblock. Kriterierna kan tillämpas på alla patienter med vänstergrenblock, oavsett debut. Sgarbossas kriterier utvecklades från GUSTO-I studien och bygger på en poängskala. Studier visar att ≥3 poäng (cut-off värde) ger en sensitiviteten på 20-36% och specificiteten 90-98%. Sgarbossas kriterier är presenterade i Figure 1A.

Modifiering av Sgarbossas kriterier

Det tredje Sgarbossa-kriteriet kan ifrågasättas eftersom ST-höjning är mycket vanligt vid vänstergrenblock och dessutom är gränsen 5 mm arbiträr. Smith et al (2012) utvärderade en modifierad version av Sgarbossas kriterier. I Smiths version modifierades det tredje kriteriet, så att ST-deviationens amplitud ställs i relation till QRS-komplexets amplitud. Detta görs genom den så kallade ST/S-kvoten eller ST/R kvoten (beroende på om avledningen visar en uttalad S- eller R-våg). Om ST/S eller ST/R-kvoten är mindre än -0.25 (dvs mer negativ än -0.25) så anses akut hjärtinfarkt föreligga. Smith et al föreslår dessutom att akut hjärtinfarkt kan diagnostiseras om minst ett av kriterierna föreligger. Mätning av ST/S eller ST/R-kvoten framgår av Figur 1B. Denna modidifering förbättrade både sensitiviteten och specificiteten för att diagnostisera akut hjärtinfarkt vid vänstergrenblock.

Vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi och pacemaker exkluderar infarktkriterier

Europeiska och Nordamerikanska riktlinjer konstaterar att man inte får tillämpa ovannämnda EKG-kriterier vid vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi eller vid ventrikulär pacemakerstimulering. Anledningen till detta är att dessa tillstånd leder till EKG-förändringar som både kan imitera och maskera ischemi. Däremot får man självfallet göra ett försök att ändå bedöma om ischemi föreligger. Detta är redan diskuterat för vänstergrenblock. För dessa tre tillstånd kan följande generella råd ges:

• Kontrollera att EKG-mönstret är oförändrat jämfört med tidigare. Om ST-T-sträckan har förändrats jämfört med tidigare så talar det för ischemi.
• Kontrollera att EKG-mönstret är förenligt med störningen. Exempelvis borde man se T-vågsinversioner i V5, V6, aVL och I vid vänstergrenblock (pseudonormalisering av T-vågor talar alltså för ischemi). Det är helt enkelt viktigt att vara förtrogen med hur ett ”normalt” vänstergrenblock, vänsterkammarhypertrofi och pacemaker-EKG ser ut.