Sinusrytm

Sinusrytm är hjärtats normala fysiologiska rytm och initieras av impulser från sinusknutan (sinoatrialknutan), belägen högt upp i höger förmak nära vena cava superiors mynning. Sinusknutan består av specialiserade pacemakerceller som under normala omständigheter har den högsta spontana depolarisationshastigheten (automacitet) av hjärtats alla pacemakerceller. Detta gör att sinusknutan styr hjärtrytmen genom att ständigt depolarisera och därmed undertrycka (via ”overdrive suppression”) underliggande foci i förmak, AV-nod och kammare.

Nedan listas de kriterier som fordras för att konstatera att sinusrytm föreligger. Det är viktigt att notera att ”regelbunden rytm” i en klinisk kontext tillåter viss fysiologisk variation, men P-vågens vektor är det mest avgörande diagnostiska kriteriet. Figur 1 visar ett normalt EKG med sinusrytm.

EKG-kriterier för sinusrytm

För att diagnostisera sinusrytm krävs att impulsen bevisligen härstammar från sinusknutan. Detta verifieras genom att granska P-vågens utseende (morfologi) och axel. Följande kriterier ska uppfyllas:

• Regelbunden rytm: R-R-intervallen är likformiga. En viss variation är normal (se avsnittet om sinusarytmi nedan), men påtaglig oregelbundenhet bör föranleda misstanke om annan rytm.
• Kammarfrekvens: Normalt 50-100 slag/minut i vila. Frekvenser under 50/min definieras som sinusbradykardi och över 100/min som sinustakykardi.
• P-vågens relation till QRS: P-våg föregår varje QRS-komplex med ett konstant PQ-intervall. Detta indikerar att förmaksdepolarisationen överleds till kamrarna.
• P-vågens morfologi och vektor: P-vågen ska ha ett konstant utseende i respektive avledning. För att bekräfta att impulsen startar i sinusknutan och sprids nedåt/vänster mot AV-noden, måste P-vågen vara positiv i avledning II. Normalt ses även positiv P-våg i avledning I och aVF.

Respiratorisk sinusarytmi

Det är vanligt, särskilt hos barn och vältränade unga individer, att sinusrytmen varierar i takt med andningen. Detta kallas respiratorisk sinusarytmi och är ett normalfysiologiskt fenomen orsakat av variationer i vagustonus. Vid inandning hämmas vagusnervens aktivitet vilket leder till att hjärtfrekvensen ökar något, medan den vid utandning minskar. På EKG ses detta som en gradvis förkortning och förlängning av R-R-intervallen. Om variationen mellan det kortaste och längsta R-R-intervallet överstiger 0,16 sekunder (eller 10%), brukar man benämna det sinusarytmi. Detta kräver ingen behandling och ska inte förväxlas med patologiska arytmier såsom förmaksflimmer eller sjuka sinus-syndrom.

Differentialdiagnostik: Ektopisk förmaksrytm

Det viktigaste differentialdiagnostiska övervägandet vid regelbunden smal QRS-rytm är ektopisk förmaksrytm. Vid ektopisk förmaksrytm startar impulsen från ett annat fokus i förmaket än sinusknutan (t.ex. nära sinus coronarius eller vänster förmak). Rytmen kan vara regelbunden och frekvensen inom normalområdet (50–100/min), men P-vågens morfologi skiljer sig från sinusrytmens P-vågor.

Om P-vågen är negativ (retrograd) i avledning II indikerar detta att förmaksdepolarisationen sprids nedifrån och upp, vilket utesluter sinusrytm. Ektopisk förmaksrytm är oftast godartat men kan ibland vara förknippad med strukturell hjärtsjukdom.