Bedömning av arbetsprovet (arbets-EKG): från EKG till symptom

Bedömning av arbetsprov (arbets-EKG)

Följande parametrar ingår i bedömning av arbetsprovet

 Symptom
Maximalt uppnådd belastning (prestationsförmåga)
Hjärtfrekvens & hjärtfrekvensens reaktion på belastningen
EKG-reaktion: ST-T-förändringar, arytmier, retledningshinder etc
Blodtrycksreaktion
Anledning till avbrott

Även om det kliniska arbetsprovet är närmast synonymt med ”arbets-EKG” så är övriga parametrar – exempelvis symptom, prestationsförmåga – minst lika viktiga som EKG-reaktionen. Därför gör man en integrerad bedömning av samtliga ovanstående parametrar.

 

Symptom

Vilka symptom hade patienten under arbetsprovet? Man bör gradera symptomen och det kan med fördel göras på en 10-gradig skala där 0 är inga symptom och 10 är maximala symptom. Man bör också utröna om symptomen som uppstod under arbetsprovet var av samma typ och kvalitet som de symptom vilka föranlett utredningen. Det är också viktigt att bestämma vilket symptom som var den best begränsande faktorn.

  • Uppkomst av bröstsmärta under arbetsprovet har visat sig vara en av de bästa prediktorerna för kranskärlssjukdom. Bröstsmärtan graderas från 0–10 och man avbryter provet om smärtan är grad 5 eller högre.
  • Dyspné kan orsakas av dålig kondition, nedsatt ventilationsförmåga eller vara en anginaekvivalent. Hos äldre med kranskärlssjukdom är dyspné faktiskt lika vanligt som bröstsmärta. Arbetsprov som avbryts pga dyspné är associerat med en sämre prognos än arbetsprov som avbryts pga angina.
  • Bentrötthet har sämre prediktivt värde än angina och dyspné.
  • Patientens subjektiva ansträngningsgrad är ett utmärkt mått som kan ställas i relation till den uppnådda belastningen. Hög subjektiv ansträngningsgrad på låg belastning är associerat med sämre prognos.

 

Prestationsförmåga (performance)

”Lär

 

Oförmåga att uppnå 85% av den för åldern förväntade maxpulsen är associerat med högre risk för total och kardiovaskulär mortalitet. Vanliga orsaker är kranskärlssjukdom, sinusknutedysfunktion (kronotrop insufficiens), hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion, dålig kondition, lungsjukdom. I vissa fall kan dock patienten helt enkelt underpresterat i relation till sin faktiska förmåga.

 

Blodtrycksreaktion

Det systoliska blodtrycket skall överstiga 140 mmHg under arbetsprovet. Systoliskt blodtryck >200 anses vara överdriven blodtrycksstegring och detta ses hos hypertoniker samt normotensiva som har hög risk för att utveckla hypertoni framöver.

Blodtrycksfall under arbetsprov bör föra misstanke till kranskärlssjukdom och kardiomyopati. Blodtrycksfall sker huvudsakligen på två vis:

  • Sjunkande blodtryck allteftersom belastningen trappas upp
  • Sjunkande blodtryck efter en initial stegring

Om blodtrycket faller 10 mmHg eller mer kan arbetsprovet behöva avbrytas. Om blodtrycket faller 10 mmHg eller mer och andra tecken till ischemi föreligger skall provet avbrytas.

 

EKG-reaktion

ST-sänkningar

Ischemi som uppkommer vid arbetsprov är subendokardiell (dvs begränsad till hjärtats subendokardium). Vid subendokardiell ischemi blir ST-vektorn riktad bakåt ryggen. Det innebär att ST-vektorn färdas bort från samtliga bröstavledningar men även extremitetsavledningarna (figur nedan).

”Lär

 

ST-sänkning mäts i J-60-punkten eller J-80-punkten (det går bra att mäta ST-sänkning i hela intervallet mellan J-60 och J-80). Referensnivån utgörs av PQ-sträckans sista del. Studera följande figur noggrant.

 

”Lär

 

Avledning V4, V5 och V6 är mest känsliga för ischemi och är således de som oftast visar ST-sänkningar. Förekomst av ST-sänkning i –aVR har visat sig vara en stark prediktor för flerkärlssjuka.

ST-sänkningar som orsakas av myokardischemi har en horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka. I J-60 eller J-80 punkten är ST-sträckan sänkt 1 mm eller mer. Detta skall återfinnas i minst två intilliggande avledningar. Gränsen 1 mm ger en sensitivitet på 70% och specificitet på 80% för kranskärlssjukdom.  Sensitivitet och specificitet ökar ju mer uttalad ST-sänkningen är. Se figur ovan för exempel på ischemiska ST-sänkningar.

 

”Lär

 

Cirka en av fem friska personer som genomför arbetsprov får uppåtsluttande ST-sänkningar (figur ovan). Om det inte föreligger någon sänkning i J-60 eller J-80 utgör detta inget diagnostiskt problem; det är helt enkelt en normalfysiologisk reaktion. Om, däremot, J-60 eller J-80 är sänkt kan uppåtsluttande ST-sänkningar bli ett differentialdiagnostiskt problem. Som regel gäller att uppåtsluttande ST-sänkningar inte är ischemiska, utan istället orsakade av den höga hjärtfrekvensen. Tyvärr har det visat sig att en del patienter med bevisad kranskärlssjukdom endast uppvisar uppåtsluttande ST-sänkningar.

Exempel på patologiskt arbetsprov ses i följande figur:

 

”Lär

 

För att differentiera normalfysiologiska och ischemiska ST-sänkningar som är uppåtsluttande bör följande beaktas:

  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar ses endast vid hög hjärtfrekvens, medan ischemiska uppåtsluttande ST-sänkningar oftast kommer vid låg hjärtfrekvens.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar normaliseras fort i återhämtningsfasen, vilket inte gäller vid ischemiorsakade ST-sänkningar.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar har brantare lutning än den ischemiorsakade.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar överstiger sällan 1.5 mm.

Oavsett ovanstående så är den uppåtsluttande ST-sänkningen inte diagnostisk för kranskärlssjukdom.

 

”Lär

 

Normalt visar EKG inte förmakens repolarisation eftersom den inträffar under kammarnas depolarisation (vars kraftiga vektorer dominerar). Ibland kan dock förmakens repolarisation synas under arbetsprovet. Förmakens repolarisation ger en negativ våg som kan infalla strax efter kammarkomplexet och därför imitera en ST-sänkning, särskilt i inferiora avledningar.

Här nedan följer utförlig resultatredovisning från ett arbetsprov. Patienten (man, 58 år) utreddes för ansträngningsutlöst kärlkramp och arbetsprovet var patologiskt, såsom framgår här nedan. Patienten genomgick CABG (bypass-operation) med anledning av huvudstamsstenos (förträngning i vänster kranskärls huvudstam).

 

1. Resultatöversikt

”Lär

 

2. EKG-reaktion i extremitetsavledningarna

”Lär

 

”Lär

 

3. EKG-reaktion i bröstavledningarna

”Lär

”Lär

 

Frekvensjusterad ST-sänkning

Frekvensjustering av ST-sänkning innebär att ST-sänkningens magnitud (mm) sätts i relation till den aktuella hjärtfrekvensen. Motiveringen till att frekvensjustera är som följer:

  • Friska patienter uppnår oftast höga hjärtfrekvenser vilket ger upphov till ST-sänkningar som inte orsakas av ateroskleros (uppåtsluttande ST-sänkningar).
  • Sjuka patienter lyckas ofta inte uppnå tillräckligt hög hjärtfrekvens för att åsamka en adekvat provokation i myokardiet. Detta kan leda till att ischemiska ST-sänkningar inte når gränsvärdet på 1 mm.

För att ST-sänkningar vid höga hjärtfrekvenser skall ges mindre betydelse, samtidigt som ST-sänkningar som uppkommer vid låg hjärtfrekvens skall få större betydelse kan man alltså frekvensjustera ST-sänkningens nivå. Detta kan göras på följande två sätt:

ST/HR-index

ST-sänkningens magnitud (anges i mV [1 mm = 0.1 mV]) divideras med pulsstegringen under arbetsprovet. Exempel:

  • Maximal ST-sänkning under provet = 2 mm, vilket blir 0.2 mV.
  • Hjärtfrekvensen i vila var 70 slag/min och när ST-sänkningarna uppkom var den 170 slag/min = pulsstegring 100 slag/min.
  • 0.2 / 100 = 0.002 mV/slag/min.

Gränsvärdet är 0.0016 mV/slag/min, vilket gör att ovanstående ST-HR-index är patologiskt.

ST-HR-lutning

Denna parameter beräknas automatiskt i de flesta maskiner. Denna parameter är lutningen på det linjära sambandet mellan ST-sträckans amplitud och hjärtfrekvensen. Gränsvärdet är 2.4 mikroV/slag/min.

Många experter – men långt ifrån all – anser att frekvensjusterad ST-sänkning ger något bättre sensitivitet och är användbart vid gränsfall samt vid uppåtsluttande ST-sänkningar.

ST-höjningar

”Lär

 

ST-höjningar i avledningar utan patologiska Q-vågor (infarkt-Q-vågor)

I sällsynta fall kan ST-höjningar uppkomma i avledningar utan patologiska Q-vågor och detta indikerar att ischemin är transmural (dvs drabbar hela myokardtvärsnittet). Sådana ST-höjningar beror på något av följande: plackruptur med trombos (total ocklusion), eller förekomst av en mycket tät och proximal stenos (vanligast), alternativt vasospasm i kranskärlet. Detta är givetvis ett avbrottskriterium.

 

ST-höjningar i avledningar med patologiska Q-vågor (infarkt-Q-vågor)

ST-höjning kan uppkomma i avledning med infarkt-q-vågor. Sådan ST-höjning kan indikera något av följande: kvarstående ischemi i området omkring infarkten, eller vänsterkammaraneurysm, eller störd väggrörlighet utan aneurysm. Reciproka ST-sänkningar kan uppkomma i samtliga dessa fall.

Alla ST-höjningar kräver att man skyndsamt utreder orsaken.

 

Pseudonormalisering av ST-T-förändringar

ST-T-förändringar som föreligger i vila (T-vågsnegativisering, ST-sänkning) som normaliseras under arbetsprov är en onormal reaktion. Om patienten har en hög pre-test probability skal detta föra tanken till kranskärlssjukdom.

 

Övriga morfologiska EKG-förändringar

  • PQ-tid och QRS-tid brukar bli kortare vid fysisk aktivitet.
  • Septala q-vågor i avledning I, aVL, V5 och V6 kan accentueras vid fysisk aktivitet.
  • R-vågornas amplitud tenderar bli mindre.
  • T-vågsamplitud kan minska under provet. Vid kraftig belastning kan amplituden öka.
  • QT-tiden förkortas också vid fysisk aktivitet.
  • Om U-vågor föreligger i vila och dessa inverteras under arbetet tyder det på myokardischemi.

 

Arytmier under arbetsprovet

Supraventrikulära och ventrikulära arytmier kan uppstå under arbetsprovet. Detta är vanligare hos personer som behandlas med digitalis samt personer med kaffe eller alkohol i blodet. Den subendokardiella ischemin som induceras av arbetsprovet ger som regel inte upphov till arytmier. Men med sympatiskt påslag och eventuell ischemi kan självfallet arytmier uppkomma. Å andra sidan kan fysisk aktivitet även undertrycka arytmier som föreligger i vila. Ektopiska rytmer som föreligger i vila blir undertryckta när sinusfrekvensen accelererar vid arbetsprov. Ventrikulära extraslag som föreligger i vila kan också undertryckas under arbetsprov och detta har ingen prognostisk betydelse.

”Lär

 

Utöver ventrikeltakykardi är det ingen arytmi under arbetsprov som korrelerar väl med kranskärlssjukdom. Ventrikulära extraslag är mycket vanligt och ofarligt såvida det inte finns elektrisk instabilitet i kammarna (uttalad ischemi, genetisk arytmi mfl).

 

Retledningshinder under arbetsprov

Skänkelblock och fascikelblock kan uppkomma under arbetsprov.  Vänstergrenblock ses nästan bara hos hjärtsjuka, särskilt kranskärlssjuka. Högergrenblock förekommer även hos friska (beror på aberrant blockering i höger skänkel).

AV-block är ovanligt under arbete (med reservation för återhämtningsfasen då AV-block I kan uppstå) eftersom vagusaktiviteten minskar och sympatikusaktiviteten ökar, vilket leder till accelererad AV-överledning. Alla AV-block under pågående arbete samt höggradigt AV-block i återhämtningsfas bör väcka misstanke om kranskärlssjukdom.

 

Återhämtningsfasen

Ibland uppkommer ST-sänkningar endast i återhämtningsfasen (hjärtats pre-load ökar när patienten intar horisontalläge). Patienten skall övervakas cirka 6 minuter. Provet är avslutat när samtliga parametrar återgått till vilovärdena. Även hypotension och arytmier kan uppkomma under återhämtningsfasen.

error: Innehållet är skyddat.

Gratis lathund & utbildningsmaterial

Få vår populära lathund i EKG-tolkning samt utbildningsmaterial och erbjudanden via e-post. Gå med i vårt nyhetsbrev idag!

Lär dig EKG-tolkning