Överdos (intoxikation) med pregabalin (Lyrica): bedömning och behandling

Sammanfattning

Ren pregabalinförgiftning är oftast lindrig. I den största beskrivande serien (488 presentationer på två australiska toxikologienheter) dominerade sömnighet och konfusion, och bland 59 isolerade intag utvecklade en patient koma och tre patienter korta, självbegränsade kramper. Svår toxicitet, det vill säga koma, intubation och hypotension, förekom nästan uteslutande hos patienter som dessutom tagit sederande substanser, främst opioider och bensodiazepiner [1, 2]. Pregabalinförgiftning är därför i praktiken ofta en blandintoxikation, och handläggningen styrs av det samlade intaget, medvetandegraden, andningen och njurfunktionen snarare än av pregabalindosen ensam.

Pregabalin metaboliseras inte utan elimineras nästan helt oförändrat via njurarna, med halveringstid cirka 6 timmar vid normal njurfunktion [6]. Det förklarar två kliniskt viktiga fakta. Vid normal njurfunktion är förgiftningen kortvarig och understödjande vård räcker. Vid nedsatt njurfunktion kan både terapeutiska doser och överdoser ge ackumulation med konfusion, myoklonier, ataxi och koma, och då är hemodialys effektiv [3, 21].

Det finns ingen specifik antidot. Behandlingen består av säkrad luftväg och ventilation, övervakning, behandling av kramper med bensodiazepin, aktivt kol endast vid tidig presentation efter stor dos, och naloxon vid hypoventilation eller andningsdepression av oklar orsak eller vid misstänkt opioidpåverkan. Extrakorporeal behandling föreslås av EXTRIP-gruppen (svag rekommendation, mycket låg evidenskvalitet) bara vid nedsatt njurfunktion i kombination med koma som kräver respirator [3]. Toxicitetsgränser i mg/kg är osäkra: under 20 mg/kg var 83 procent av patienterna lindrigt förgiftade, men måttlig toxicitet har rapporterats efter så lite som 75 till 300 mg hos äldre [1]. Kontakta Giftinformationscentralen, som nås av sjukvården dygnet runt på 010-456 67 19 [33].

Pregabalin kan ge beroende redan vid terapeutiska doser, har missbrukspotential och kan ge abstinens, även med kramper, vid abrupt utsättning [35]. Efter akut omhändertagande ska därför psykiatrisk bedömning, suicidriskbedömning, beroendeanamnes och en omprövning av förskrivningen ingå i uppföljningen.

Bakgrund och epidemiologi

Pregabalin är ett gabapentinoid som används vid perifer och central neuropatisk smärta, som tilläggsbehandling vid fokal epilepsi och vid generaliserat ångestsyndrom (se pregabalin och generaliserat ångestsyndrom). Förskrivningen har ökat kraftigt under det senaste decenniet, och med den antalet avsiktliga och oavsiktliga överdoser samt icke-medicinskt bruk [1, 2]. Läkemedlet fyller ofta en dubbel funktion hos användare med substansbrukssyndrom: det intas för sin egen euforiserande och lugnande effekt, för att förstärka effekten av opioider och för att självmedicinera abstinens, smärta, ångest och sömnbesvär [7, 8].

Förekomst av förgiftning. I en australisk serie ökade andelen rekreationella intag bland pregabalinpresentationer från 4 procent under det första året till 39 procent under det sista av fem år, medan 70 procent av alla presentationer var avsiktliga självförgiftningar [2]. I amerikanska giftinformationscentralers data 2012 till 2022 rapporterades 124 161 exponeringar för gabapentin eller pregabalin (gabapentin i 86 procent). Misstänkt suicidförsök låg bakom 45 procent. Totalt 22 procent hade ett måttligt eller allvarligt utfall (måttlig effekt 18,3 procent och allvarlig effekt 3,6 procent), och 96 dog, varav 89 med gabapentin och 7 med pregabalin som primär substans. Måttligt eller allvarligt utfall var något vanligare vid pregabalin (25 procent mot 21 procent) [17]. Siffrorna gäller i huvudsak gabapentin och är därför inte direkt tillämpbara på pregabalin ensamt.

Svenska förhållanden. Produktresumén varnar för att pregabalin kan ge beroende redan vid terapeutiska doser, att missbruk och felanvändning förekommer och att patienter med tidigare substansbruk löper större risk [35]. Juridisk klassning och förskrivningsregler fastställs av Läkemedelsverket. I en svensk registerstudie hade 8,5 procent av 48 550 pregabalinanvändare fått doser över högsta godkända dygnsdos på 600 mg, och bland dem var tidigare beroendediagnos eller beroendebehandling vanligare (31 procent mot 20 procent) [7]. I en annan svensk kohort med 191 971 gabapentinoidanvändare behandlades 5,2 procent för suicidalt beteende eller dog i suicid [7]. En svensk registerstudie av personer med tidigare illegalt substansbruk som avled med opioider i blodet fann att pregabalin var ett av de oftast expedierade läkemedlen under de sista sex levnadsmånaderna [16]. Av 198 svenska biverkningsrapporter om pregabalin var 8,1 procent missbruksrelaterade [7].

Dödlighet. Dödsfall där pregabalin finns med är nästan alltid samförgiftningar:

• I Australien (887 dödsfall 2000 till 2020) var pregabalin inblandat i 93 procent. Andra substanser påvisades i 99,8 procent, opioider i 90 procent, hypnosedativa i 77 procent och antidepressiva i 61 procent [12].
• I en finsk obduktionsserie med 907 pregabalin- eller gabapentinpositiva fall ansågs pregabalin delaktigt i förgiftningsdöden i 35 procent av pregabalinfallen. Endast åtta fall saknade relevanta samtidiga läkemedel, och flera av dessa var oavsiktliga [13].
• I Norge påvisades gabapentinoider i 13 procent av 5 075 dödsfall i läkemedelsförgiftning 2005 till 2021. Pregabalin ökade från 0,7 procent 2006 till 18 procent 2021, och opioider respektive bensodiazepiner påvisades samtidigt i 87 respektive 82 procent [14].
• Postmortala koncentrationer är svårtolkade. Mediankoncentrationen var 7,6 mg/L i den australiska serien (spridning 0,1 till 850 mg/L) och 10,6 mg/L i en nordirländsk serie, och författarna till den senare menar att tidigare föreslagna minsta letala doser kan behöva revideras nedåt [12, 29].

Opioider som förstärkare. En systematisk översikt av 25 studier fann att samtidig användning av gabapentinoider och opioider var associerad med andningsdepression eller opioidrelaterad död, med oddskvoter kring 1,3 vid perioperativ och kronisk smärtbehandling och hazard ratio 3,4 vid opioidunderhållsbehandling [15]. Evidensen är inte entydig. En liten retrospektiv studie av patienter som fått naloxon fann ingen skillnad i andningsdepression med och utan gabapentinoid (33 respektive 32 procent) [30], och en översikt har ifrågasatt om det finns ett egentligt beroendepotential hos personer utan annat substansbruk [31]. Den samlade bilden, bekräftad i den andra systematiska uppdateringen (2026), är ändå att risken för överdos ökar när gabapentinoider kombineras med opioider eller bensodiazepiner [10].

Patofysiologi

Mekanism

Pregabalin är en strukturell GABA-analog men verkar inte på GABA-receptorer och påverkar inte GABA-syntes eller GABA-metabolism. Det binds selektivt till α2δ-subenheten i spänningsstyrda kalciumkanaler och minskar stimulusberoende frisättning av excitatoriska transmittorer, framför allt glutamat och noradrenalin. En måttlig, dosberoende ökning av extracellulärt GABA (enligt prekliniska data, och beskriven för gabapentinoider som grupp) kan ge svaga GABA-liknande effekter som avslappning och eufori [7, 8]. Eftersom mekanismen inte går via GABA-A-receptorer eller opioidreceptorer saknar flumazenil och naloxon effekt på själva pregabalintoxiciteten.

Pregabalins euforiska effekt är kopplad till rask tolerans. Doseskalering är därför vanlig hos upprepade användare, och doser på 800 till 7 500 mg har beskrivits i fallbeskrivningar, medan medeldygnsdosen i tyska biverkningsrapporter om missbruk eller beroende var 1 424 mg [7]. Pregabalin är sannolikt mer attraktivt för missbruk än gabapentin på grund av snabbare absorption, högre biotillgänglighet och icke mättbart upptag [7, 8].

Farmakokinetik

Serieprov från en 16-åring som svalde 2 700 mg (54 mg/kg) visade koncentrationer på 16,5 mg/L efter 12 timmar, 8,4 mg/L efter 18 timmar och 0,69 mg/L efter 34 timmar, i god överensstämmelse med halveringstiden [22].

Njurfunktionens betydelse

Eftersom eliminationen är renal och pregabalinclearance är direkt proportionell mot kreatininclearance [35] förlängs halveringstiden i princip omvänt proportionellt mot njurfunktionen. Produktresumén baserar doseringen på kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault, och eGFR enligt CKD-EPI kan överskatta njurfunktionen hos äldre, lättviktiga och sarkopena patienter och därmed leda till för hög dos. Vid kreatininclearance under 30 mL/min kan en normal terapeutisk dos ackumuleras till toxiska koncentrationer inom några dygn, och vid överdos kan sedationen bli mångfaldigt längre än vid normal njurfunktion. En litteraturgenomgång av 305 fall av rörelsestörningar associerade med pregabalin (ataxi 184, tremor 61, myoklonus 39) fann medelålder 62 år och medeldos 238 mg, det vill säga en terapeutisk dos. Majoriteten debuterade inom en månad och 77 procent återhämtade sig inom en vecka efter utsättning [21]. Detta är den vanligaste vägen till "förgiftning" i klinisk praktik: en äldre patient med nedsatt njurfunktion på standarddos. Läs mer om dosanpassning i läkemedelsdosering vid njursvikt och bedöm njurfunktionen med Cockcroft-Gault eller CKD-EPI 2021.

Additiv effekt med andra sederande substanser

Pregabalin ger i enbart överdos sällan djup andningsdepression, men i kombination med opioider, bensodiazepiner, alkohol, kvetiapin, tricykliska antidepressiva eller baklofen verkar effekterna additivt [2]. Experimentella data tyder dessutom på att en enstaka dos gabapentinoid kan reversera opioidtolerans för andningsdepression [15]. I den australiska serien var koma förenad med högre dos av samintagen bensodiazepin (median 163 mg diazepamekvivalenter vid koma mot 50 mg utan koma), och pregabalindosen vid koma var också högre (median 2 400 mg mot 1 200 mg). Författarna tolkar den högre pregabalindosen som en markör för ett större totalintag snarare än som ett bevis för att pregabalin ensamt ger dosberoende koma [2].

Klinisk bild

Isolerat pregabalinintag

Symtomen debuterar oftast inom en till två timmar, i linje med den korta tiden till maximal koncentration [6], och är övervägande lindriga. Produktresumén anger somnolens, konfusion, agitation och rastlöshet som de vanligaste rapporterade effekterna vid överdos, samt kramper och i sällsynta fall koma [35]. I en holländsk prospektiv uppföljning av 21 isolerade intag var de vanligaste symtomen dåsighet (62 procent), konfusion (29 procent), apati (24 procent), yrsel (19 procent) och illamående (24 procent). Poisoning Severity Score (PSS, svårighetsgradering av förgiftning) var ingen hos 14 procent, lindrig hos 71 procent och måttlig hos 14 procent, och inga allvarliga fall registrerades [1]. Därutöver finns beskrivningar av agitation, hallucinationer, dissociation, disinhibition, domningar, huvudvärk, nystagmus och ataxi [2, 7, 22].

I de australiska toxikologienheternas 59 isolerade intag (median 1 500 mg, interkvartilavstånd 750 till 2 700 mg) var lägsta GCS i median 14. En patient utvecklade koma (GCS 6, sju timmar efter 2 400 mg, tidigare pregabalinnaiv, förbättrad till GCS 14 inom fyra timmar), ingen utvecklade andningsdepression eller behövde intubation, och tre hade kramper efter 600, 900 respektive 1 800 mg. Alla kramper var självbegränsande och varade cirka en minut, och en av patienterna hade känd epilepsi [2]. Pregabalin tycks alltså ha en måttlig prokonvulsiv potential vid överdos, jämförbar med den hos vissa andra antiepileptika [2]. I en ensam fallbeskrivning utvecklade en patient som svalt 8,4 g inledningsvis ingen påverkan men blev komatös cirka tre timmar efter intaget med en serumkoncentration på 66,5 mg/L [4], vilket visar att försämring kan komma fördröjt.

Blandintoxikation

Källa: [2]. Koma förekom utan sederande samintag i endast 6 av 89 fall, och hypotension uppträdde med ett enda undantag bara vid samintag. Alla patienter skrevs ut i livet, och 17 procent genomgick psykiatrisk inläggning före utskrivning. I en annan australisk kohort med 374 patienter med misstänkt överdos av sederande läkemedel (främst bensodiazepiner, opioider och GHB) var intagning på intensivvårdsavdelning oberoende associerad med lågt venöst pH och intag av icke-bensodiazepina GABA-erga substanser som grupp, bland annat pregabalin och Z-läkemedel (justerad oddskvot 3,35). Sannolikheten för intubation steg icke-linjärt från 8 procent vid pH 7,35 till 66 procent vid pH 7,20. Författarna betonar att modellen kräver prospektiv validering och att resultatet inte gäller pregabalin enskilt [26].

Cirkulation och EKG

Hjärtpåverkan är ovanlig men inte noll. Hos en 16-åring efter 2 700 mg sågs endast lätt förlängt PR-intervall [22]. En 29-årig kvinna med toxisk koma efter pregabalin utvecklade AV-block II med 2:1-ledning, som krävde isoprenalin under respiratorvård och som gick i regress med understödjande behandling [23]. En 26-årig man som hittades medvetslös efter misstänkt intag av cirka 4,2 g drabbades av asystoli utanför sjukhus, återfick spontan cirkulation efter 20 minuter, och dog dag fyra av refraktär chock med rabdomyolys, njursvikt och ischemisk hepatit efter pH 6,43 och laktat 29 mmol/L. Författaren tolkar förloppet som följd av förlorade luftvägsreflexer, aspiration och andningsstillestånd [24]. Detta är enskilda fallbeskrivningar och bör inte tolkas som typiska, men de motiverar EKG och monitorering vid medvetandepåverkan. Se PQ-tid, AV-block och hjärtstopp vid intoxikation. Takykardi har rapporterats vid pregabalinöverdos (24 procent i en serie med 42 patienter, Sjoberg 2010, refererad i [1]), ofta tillsammans med agitation eller kramper, och takykardi på 140 till 165 slag per minut finns i enskilda fallbeskrivningar med kramper [1]. Takykardi har också noterats vid pregabalinabstinens [20]. Hos en intoxikerad patient med takykardi bör samintag av antikolinergika eller sympatomimetika och abstinens ändå uteslutas.

Ackumulation vid njursvikt

Kroniskt eller subakut ackumulerad toxicitet ger ett annat mönster än akut överdos: konfusion eller delirium, myoklonier, tremor, ataxi, dysartri och fallolyckor, ofta felbedömda som demensdebut eller stroke [21]. Pregabalinförgiftning bör ingå i differentialdiagnosen vid oklar encefalopati hos patient med nedsatt njurfunktion och pågående gabapentinoidbehandling. Fallet med en komatös patient där intag av zopiklon först misstänktes och flumazenil var verkningslöst, och där pregabalinkoncentrationen visade sig vara 20 gånger över övre referensvärdet, illustrerar denna fallgrop [5].

Dos och toxicitet

Dosen är en dålig prediktor för enskild patient. Följande tabell sammanfattar de publicerade observationerna.

Praktiska slutsatser:

• Det finns ingen validerad tröskeldos för vuxna. Den holländska 20 mg/kg-gränsen bygger på 34 patienter (varav 13 ur litteraturen) med osäkra, självrapporterade doser och en betydande risk för publikationsbias, och gränsen bör användas som ett tecken på att lågdosintag oftast är ofarliga, inte som en säkerhetsgräns [1].
• Triage ska inkludera samintag, njurfunktion, ålder, bakomliggande epilepsi, symtom och tid sedan intaget, inte bara dosen [1].
• Plasmakoncentration vägleder inte behandlingen. Serumkoncentrationen kan vara hög vid ringa symtom (16,5 mg/L efter 12 timmar hos en ungdom [22]) och postmortala koncentrationer överlappar kraftigt mellan dödsorsaker [12, 29].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Följ den allmänna handläggningen i akut förgiftning: initialt omhändertagande och akut omhändertagande enligt cABCDE. Specifikt för pregabalin:

• Preparat, styrka, beredning, antal kapslar, tidpunkt, avsikt och receptstatus (egen förskrivning, andras tabletter, köpt på gatan).
• Samintag av opioider (inklusive buprenorfin och metadon), bensodiazepiner, Z-läkemedel, alkohol, GHB, kvetiapin, tricykliska antidepressiva, baklofen och paracetamol. Samtliga tre kan förekomma samtidigt.
• Njurfunktion och senaste kreatininvärde, ålder, tidigare krampanfall eller epilepsi.
• Suicidrisk, psykisk sjukdom och substansbruk.
• Status: medvetandegrad (GCS), andningsfrekvens, saturation, blodtryck, puls, temperatur, pupiller, nystagmus, reflexer, myoklonier, ataxi, tecken på aspiration och trauma.

Provtagning och övrig undersökning

Observationstid

Det finns ingen validerad observationstid. Fördröjd försämring med koma efter cirka tre respektive sju timmar har dokumenterats [2, 4], medan mediantiden på vårdavdelning var 16,5 timmar i den stora serien [2]. Utifrån dessa data är det rimligt att observera patienter med oklart eller stort intag i flera timmar och att inte skriva ut förrän symtomen har gått tillbaka, samintag är utrett och suicidriskbedömning är gjord, men tiden bör anpassas efter lokala rutiner och rådgivning från Giftinformationscentralen.

Differentialdiagnoser

Allmänna toxidrom beskrivs i vanliga toxidrom vid läkemedelsförgiftning och medvetslöshet och medvetandesänkning.

Behandling

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt pregabalinintag<br>ABCDE, glukos, EKG"] --> B["Sänkt medvetande, hypoventilation<br>eller kramper?"]
B -->|Ja| C["Säkra luftväg och ventilation<br>Behandla kramper med bensodiazepin<br>Överväg intensivvård"]
B -->|Nej| D["Kartlägg dos, tidpunkt,<br>samintag och njurfunktion"]
C --> D
D --> E["Misstänkt opioidpåverkan eller<br>hypoventilation av oklar orsak?"]
E -->|Ja| F["Naloxon titrerat mot andning<br>Upprepa vid behov"]
E -->|Nej| G["Stort intag inom 1 till 2 timmar,<br>vaken patient och säker luftväg?"]
F --> G
G -->|Ja| H["Överväg medicinskt kol<br>efter samråd med GIC"]
G -->|Nej| I["Nedsatt njurfunktion och koma<br>som kräver respirator?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Diskutera hemodialys<br>med toxikolog och nefrolog"]
I -->|Nej| K["Understödjande vård<br>och observation"]
J --> K
K --> L["Symtomfri, samintag utrett<br>och suicidrisk bedömd?"]
L -->|Ja| M["Utskrivning med plan för<br>uppföljning och förskrivning"]
L -->|Nej| N["Fortsatt övervakning<br>eller inneliggande vård"]

Handläggning av misstänkt pregabalinförgiftning. Behandlingen är understödjande. Kol endast tidigt och till vaken patient med säker luftväg, naloxon vid opioidpåverkan eller hypoventilation av oklar orsak och hemodialys bara vid nedsatt njurfunktion med koma som kräver respirator.

Understödjande vård

Behandlingen är i första hand understödjande, eftersom ingen specifik antidot finns [3]. Säkra luftvägen vid GCS under cirka 8, upprepad kräkning med aspirationsrisk eller andningsinsufficiens och se endotrakeal intubation. Hypotension vid ren pregabalinförgiftning är ovanlig; i den australiska serien förekom den hos 5 procent, och med ett enda undantag hos patienter med samintag [2]. Vätska och vasopressor ges enligt vanliga principer. Övervaka andning, saturation, EKG och medvetande, och ta upprepade blodgaser vid sänkt medvetande eller respiratorisk påverkan.

Agitation och hallucinationer behandlas med lugnande omgivning och, vid behov, titrerade doser bensodiazepin. Kombinationen med andra sederande substanser kräver försiktig dosering och kontinuerlig övervakning. I den australiska serien utlöste droperidol mot agitation hypotension hos en av patienterna, så antipsykotika bör användas restriktivt [2].

Medicinskt kol

Medicinskt kol kan övervägas vid stort, nyligen intaget peroralt intag hos en patient med fri och skyddad luftväg. Förväntad nytta avtar snabbt med tiden: i frivilligstudier minskade 50 g kol absorptionen med i genomsnitt 47 procent efter 30 minuter, 40 procent efter 60 minuter och 17 till 21 procent efter 2 till 3 timmar [25]. För pregabalin, som når maximal koncentration efter 0,7 till 1,3 timmar [6], innebär detta att kol är meningsfullt bara tidigt. Ståndpunkten från 2005 anger högst en timme efter intag [25], medan Giftinformationscentralens praxis, som sajtens monografi om aktivt kol återger, tillåter upp till en timme för vätska och upp till två timmar för tabletter. Den internationella rekommendationen från 2026 tillåter upp till 6 timmar efter individuell riskbedömning för många ämnen, men nämner inte pregabalin [37]. Kol bör därför ges efter samråd med Giftinformationscentralen. Eftersom patienten kan försämras plötsligt och snabbt, med koma efter cirka tre respektive sju timmar i dokumenterade fall [2, 4], ska kol ges bara när luftvägen är säker och patienten kan övervakas; om medvetandet sjunker ska kol inte ges. Studier av pregabalinspecifik effekt av kol har inte identifierats i den litteratur som gåtts igenom, och i den holländska uppföljningen fick endast ett barn gastrointestinal dekontaminering [1]. Se aktivt kol och ventrikelsköljning och medicinskt kol. Ventrikelsköljning har ingen plats i rutinhandläggningen.

Kramper

Kramper är oftast korta och självbegränsande (cirka en minut) [2]. Pågående eller upprepade kramper behandlas med bensodiazepin: intravenöst diazepam och intramuskulärt midazolam har säkerställd effekt som initial behandling vid konvulsivt status epilepticus [41]. Handläggningen följer status epilepticus och epilepsi och akut krampanfall. Andningsdepression till följd av additiv effekt med pregabalin och eventuella samintag kräver beredskap för ventilationsstöd.

Naloxon och flumazenil

Naloxon hjälper inte mot pregabalin men kan vara livräddande om opioidpåverkan föreligger. Samtidigt opioidintag är vanligt vid pregabalinförgiftning (41 procent i den australiska serien [2] och 87 till 90 procent i dödsfallsserierna [12, 14]), och miosis är opålitlig vid blandintoxikation. Vid hypoventilation (andningsfrekvens under cirka 10 per minut) eller andningsdepression av oklar orsak vid misstänkt blandintoxikation är därför ett naloxonprov motiverat även utan miosis. Titrera mot andningsfrekvens och inte mot väckning, särskilt hos opioidberoende, och upprepa eller ge infusion vid långverkande opioid. Ge inte naloxon vid ren sedering med bibehållen andning; isolerad pregabalinförgiftning ger sällan andningsdepression [2]. Flumazenil påverkar inte pregabalin, och i en fallbeskrivning där pregabalinkoma misstolkades som zopiklonförgiftning saknade flumazenil effekt [5]. Flumazenil innebär dessutom kramprisk hos bensodiazepinberoende och vid samintag av prokonvulsiva substanser.

Hemodialys och annan extrakorporeal behandling

Pregabalin avlägsnas effektivt av hemodialys (cirka 50 procent på 4 timmar enligt produktresumén) [35], och produktresumén anger att hemodialys kan ingå i behandlingen av överdos. EXTRIP-gruppens systematiska genomgång (33 artiklar, 7 patienter med pregabalintoxicitet som behandlats med extrakorporeal behandling) fann att hemodialys ger clearance över 150 mL/min och halveringstid under 5 timmar. Kvaliteten på evidensen för dialyserbarhet bedömdes som B för pregabalin. Ingen klar klinisk nytta kunde visas, eftersom allvarlig toxicitet, dödlighet och sekvele var sällsynta även med enbart standardvård. Rekommendationerna är svaga och bygger på mycket låg evidens [3]:

• Vid normal njurfunktion föreslås att extrakorporeal behandling inte ges utöver understödjande vård.
• Vid nedsatt njurfunktion och koma som kräver mekanisk ventilation föreslås extrakorporeal behandling utöver understödjande vård.

Sammanfattningen av rekommendationen anger ingen numerisk gräns för nedsatt njurfunktion, så bedömningen görs individuellt i samråd med toxikolog och nefrolog. Intermittent hemodialys är förstahandsval när extrakorporeal behandling behövs, eftersom den är mest effektiv, och kontinuerlig njurersättningsbehandling är ett alternativ när intermittent hemodialys inte är tillgänglig [38].

En fallbeskrivning beskriver en komatös och hypotensiv patient som vaknade efter sex timmars kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT), men understödjande vård gavs parallellt och kausaliteten kan inte fastställas. CRRT kan alltså vara ett praktiskt alternativ på intensivvårdsavdelning där intermittent hemodialys inte är tillgänglig [5]. Det finns också en tidigare beskrivning av en patient med serumkoncentration 66,5 mg/L som återhämtade sig fullt utan dialys [4]. Se hemodialys: indikationer, principer och komplikationer och diskutera alltid med Giftinformationscentralen och nefrolog.

Dostabell

Doserna för kol, diazepam, midazolam och naloxon följer sajtens läkemedelsmonografier. Midazolamdosen vid intramuskulär behandling stöds av en randomiserad prehospital studie [39], och titrering av naloxon från 0,04 mg av en fallserie vid opioidutlöst ventilationsdepression [40]; dosen för kol (25 till 50 g) har inte kunnat styrkas mot primärkälla här och ska följa Giftinformationscentralens anvisning. Bensodiazepinernas och naloxonets doser har inte justerats för pregabalinförgiftning och avser de etablerade indikationerna.

Dosering av pregabalin vid nedsatt njurfunktion (terapeutisk)

Källa: Lyrica produktresumé [35], som baserar doseringen på kreatininclearance beräknad med Cockcroft-Gault (kalkylator); se även pregabalin. Produktresumén anger att ingen justering behövs vid nedsatt leverfunktion och att äldre kan behöva lägre dos på grund av sämre njurfunktion. Misstänkt biverkning vid ackumulation, särskilt hos äldre, anmäls till Läkemedelsverket.

Särskilda situationer

Äldre och nedsatt njurfunktion

Hos äldre och vid kreatininclearance under 60 mL/min kan terapeutiska doser räcka för att ge måttlig toxicitet. En 77-årig kvinna fick konfusion, ataxi, sopor och amnesi efter en startdos på 300 mg [1]. Utsättning eller dosreduktion leder oftast till regress inom en vecka, och dialys kan möjligen förkorta tiden till återhämtning vid utpräglad njursvikt [21]. Produktresumén anger även att encefalopati har rapporterats, mest hos patienter med underliggande tillstånd som kan utlösa encefalopati, och att kombination med opioider ökar risken för CNS-depression (opioidrelaterad död: justerad oddskvot 1,68, 95 procent KI 1,19-2,36, i en fall-kontrollstudie av opioidanvändare) [35]. Bestäm njurfunktionen (kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault) före insättning av gabapentinoid, se njursvikt hos vuxna och akut njurskada, och justera dosen vid varje akut njurpåverkan.

Barn

Barn handläggs i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen. I en studie av 126 barn upp till 6 år förblev 98 procent asymtomatiska eller hade lindriga symtom efter isolerat pregabalinintag, och sjukhusremittering föreslogs från 19,4 mg/kg [36]. Enstaka barn har utvecklat koma vid 21,3 mg/kg och agitation med hallucinationer vid 31,6 mg/kg [1]. Dosen bör därför inte ensam avgöra om hemmaobservation är säker.

Graviditet

Förgiftning under graviditet bör handläggas i samråd med Giftinformationscentralen och obstetriker, med samma understödjande principer som för icke-gravida. Data om akut överdos under graviditet saknas i de källor som använts här. För kronisk exponering i fyra nordiska länder (2005 till 2016) fann man inget tydligt samband mellan prenatal pregabalinexponering och låg födelsevikt, prematuritet, mikrocefali, autismspektrumtillstånd eller intellektuell funktionsnedsättning. Signaler fanns däremot för ADHD (justerad hazardkvot 1,29, 95 procent KI 1,03-1,63, som försvagades vid jämförelse med aktiva komparatorer) och dödfödsel (justerad prevalenskvot 1,72, 1,02-2,91, som försvagades till 1,25, 0,74-2,11, i metaanalysen). Justerad prevalenskvot för större missbildning var 1,14 (0,98-1,34), och en riskökning över 1,8 bedömdes osannolik [28]. Produktresumén varnar ändå för att användning under första trimestern kan ge allvarliga missbildningar: i en nordisk studie av över 2 700 exponerade graviditeter var förekomsten av större missbildningar 5,9 procent mot 4,1 procent hos oexponerade (justerad prevalenskvot 1,14, 0,96-1,35; mot lamotrigin 1,29, 1,01-1,65; mot duloxetin 1,39, 1,07-1,82). Pregabalin ska inte användas under graviditet om inte nyttan för modern klart överväger risken för fostret [35]. Pregabalin utsöndras i bröstmjölk och effekten på det ammade barnet är okänd, så amning respektive behandling måste vägas mot varandra [35].

Rekreationellt bruk och beroende

Rekreationella intag svarade för 25 procent av presentationerna i den australiska serien; i 107 av 108 fall fanns dokumenterat substansbrukssyndrom, 56 procent hade psykisk sjukdom och medianen på 900 mg var lägre än vid avsiktlig självförgiftning [2]. Opioidberoende är den starkaste riskfaktorn för missbruk av gabapentinoider, och patienter med substansbrukssyndrom föredrar pregabalin framför gabapentin [9, 11]. Hos dessa patienter är samintag nästan regel, och risken för dödlig andningsdepression bestäms av kombinationen. Se substansbruk och abstinenssyndrom, narkotikabrukssyndrom och nya psykoaktiva substanser.

Avsiktlig självförgiftning

Sjuttio procent av presentationerna i den australiska serien var avsiktliga självförgiftningar, och 17 procent genomgick psykiatrisk inläggning före utskrivning [2]. Genomför strukturerad suicidriskbedömning innan utskrivning (suicidriskbedömning) och kontrollera kvarvarande tillgång till pregabalin och andra läkemedel. Paracetamol bör mätas rutinmässigt vid avsiktlig blandintoxikation, se paracetamolförgiftning.

Medvetslöshet, aspiration och rabdomyolys

Långvarig medvetslöshet kan leda till aspiration, hypoxi, rabdomyolys, akut njurskada och i extrema fall hjärtstopp [24]. Mät CK och njurfunktion vid utdragen medvetandepåverkan, och se rabdomyolys.

Abstinens och beroende

Pregabalin kan ge abstinens efter abrupt utsättning, även vid terapeutiska doser och efter relativt kort behandlingstid. I en fallserie utvecklade tre patienter utan psykiatrisk sjukdom insomni och ångest efter abrupt utsättning av regelbundna doser, och abstinens sågs redan efter två månaders behandling. I en genomgång av sex tidigare fall (dos 150 till 600 mg per dygn, behandlingstid från några veckor till många år) hade fem psykopatologiska, tre vegetativa och tre neurologiska eller fysiska symtom [19]. Beskrivna symtom är insomni, ångest, huvudvärk, illamående, gastrointestinala besvär, takykardi och i enstaka fall delirium [18, 19, 20]. Produktresumén anger dessutom depression, suicidtankar, diarré, influensaliknande symtom, nervositet, smärta, svettning och yrsel, och att förekomst av abstinens kan tyda på beroende. Kramper, även status epilepticus och grand mal-kramper, kan förekomma under pågående behandling eller kort efter utsättning, och abstinensens förekomst och svårighetsgrad kan vara dosrelaterade. Utsättning ska ske gradvis över minst en vecka oavsett indikation [35]. Hos det närbesläktade fenibut har kramper och delirium vid abstinens också beskrivits [27].

Handläggning i klinisk praktik, utan stöd av randomiserade studier:

• Avbryt inte pregabalin abrupt hos en inlagd patient med långvarig behandling om inte intoxikationen kräver det [35]. Återinför pregabalin först när patienten är kliniskt stabil och med dos anpassad efter aktuell kreatininclearance enligt doseringstabellen ovan. Om förgiftningen beror på ackumulation vid nedsatt njurfunktion ska dosen reduceras, inte återställas till tidigare nivå. Vid tidigare dos över högsta godkända dygnsdos (600 mg) ska nedtrappningen börja på högst 600 mg, eller lägre efter njurfunktion, i samråd med beroendevård eller klinisk farmakolog. Planera nedtrappning över minst en vecka, ofta betydligt längre efter långtidsbruk. Detta är expertpraxis; gradvis nedtrappning stöds av översikt [18] och produktresumé [35].
• Behandla svår agitation, ångest och kramper vid abstinens med bensodiazepin. Se narkotikaabstinens och alkoholabstinens och delirium tremens för differentialdiagnos.
• Vid beroende: remittera till beroendevård, utvärdera övrigt substansbruk och överväg strukturerad nedtrappning med begränsade utlämningsintervall.

Hur beroendeframkallande pregabalin är i sig är omstritt. En systematisk översikt fann inga övertygande bevis för en kraftfull beroendepotential hos patienter utan tidigare substansbruk, men pregabalin tycktes mer beroendeframkallande än gabapentin och riskgruppen var patienter med annat substansbruk, särskilt opioidbruk [11]. En annan översikt menade att vissa påståenden om pregabalins beroendepotential är överdrivna [31]. Pragmatiskt gäller ändå att förskrivning till patienter med tidigare eller pågående substansbruk bör undvikas om möjligt och i annat fall följas upp noggrant [7, 11].

Uppföljning och prognos

Prognos. Prognosen vid ren pregabalinförgiftning är god: alla patienter i den australiska serien skrevs ut hem, och median vårdtid var 16,5 timmar [2]. Dödsfall och svår morbiditet finns främst i samband med opioider, bensodiazepiner, alkohol och andra sederande substanser, samt i enstaka fall med hjärtstopp och multiorgansvikt efter långvarig medvetslöshet [12, 13, 14, 24].

Före utskrivning:

• Symtomfri patient med normala vitalparametrar och utredda samintag.
• Suicidriskbedömning och psykiatrisk kontakt vid avsiktligt intag.
• Beroendeanamnes. Kontakta beroendevård eller mottagning om rekreationellt bruk föreligger.
• Information om riskerna med att kombinera pregabalin med opioider, bensodiazepiner och alkohol. Överväg att informera om naloxon för nödbruk hos personer med opioidbruk.

Förskrivning. Ompröva indikationen, bekräfta att behandlingseffekt finns och anpassa dosen efter kreatininclearance (Cockcroft-Gault). Begränsa utlämnade mängder vid risk för missbruk eller självskada. Införandet av ett realtidssystem för receptövervakning i Queensland var associerat med 28 procents minskning av pregabalinrelaterade förgiftningspresentationer, men de svenska förutsättningarna skiljer sig åt [34].

Telefonnummer. Giftinformationscentralen nås av sjukvården dygnet runt på 010-456 67 19. Allmänheten ringer 010-456 67 00 och larmar 112 vid livshotande tillstånd [33].

Källor

1. Rietjens SJ, Sikma MA, Hunault CC m.fl. Pregabalin poisoning: Evaluation of dose-toxicity relationship. Br J Clin Pharmacol 2022. PMID: 34505299
2. Isoardi KZ, Polkinghorne G, Harris K, Isbister GK. Pregabalin poisoning and rising recreational use: a retrospective observational series. Br J Clin Pharmacol 2020. PMID: 32374500
3. Bouchard J, Yates C, Calello DP m.fl. Extracorporeal Treatment for Gabapentin and Pregabalin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Am J Kidney Dis 2022. PMID: 34799138
4. Wood DM, Berry DJ, Glover G, Eastwood J, Dargan PI. Significant pregabalin toxicity managed with supportive care alone. J Med Toxicol 2010. PMID: 20373065
5. Nielsen VT, Wijayasinghe N, Høgberg LCG, Bøgevig S. Case report: A comatose patient with pregabalin overdose successfully treated with continuous renal replacement therapy. Front Med (Lausanne) 2023. PMID: 37168262
6. Bockbrader HN, Radulovic LL, Posvar EL m.fl. Clinical pharmacokinetics of pregabalin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2010. PMID: 20147618
7. Hägg S, Jönsson AK, Ahlner J. Current Evidence on Abuse and Misuse of Gabapentinoids. Drug Saf 2020. PMID: 32857333
8. Evoy KE, Peckham AM, Covvey JR, Tidgewell KJ. Gabapentinoid Pharmacology in the Context of Emerging Misuse Liability. J Clin Pharmacol 2021. PMID: 34396549
9. Evoy KE, Sadrameli S, Contreras J m.fl. Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin: A Systematic Review Update. Drugs 2021. PMID: 33215352
10. Evoy KE, Drain D, Pedigo J, Covvey JR, Ramey O. Misuse of Pregabalin and Gabapentin: A Second Systematic Review Update. Drugs 2026. PMID: 42236659
11. Bonnet U, Scherbaum N. How addictive are gabapentin and pregabalin? A systematic review. Eur Neuropsychopharmacol 2017. PMID: 28988943
12. Darke S, Duflou J, Peacock A, Farrell M, Lappin J. Characteristics of fatal gabapentinoid-related poisoning in Australia, 2000-2020. Clin Toxicol (Phila) 2022. PMID: 34402696
13. Kriikku P, Ojanperä I. Pregabalin and gabapentin in non-opioid poisoning deaths. Forensic Sci Int 2021. PMID: 34000615
14. Bodal E, Olsen NMT, Olsen T m.fl. Medical and non-medical gabapentinoid use in fatal drug poisonings in Norway: Linked postmortem toxicology and prescription data. Forensic Sci Int 2026. PMID: 42784997
15. Tambon M, Montarnal B, Lepetit M, Lapeyre-Mestre M. Non-opioid antinociceptive drugs: risk of respiratory depression and death related to concomitant use of gabapentinoids in addition to opioids. Expert Opin Drug Saf 2023. PMID: 36932941
16. Walde J, Andersson L, Johnson B, Håkansson A. Drug prescriptions preceding opioid-related deaths: a register study in forensic autopsy patients. PLoS One 2023. PMID: 37256903
17. Carter EJR, Rine NI, Kistamgari S m.fl. Gabapentin and pregabalin exposures reported to United States poison centers, 2012-2022. Inj Epidemiol 2024. PMID: 39487483
18. Athavale A, Murnion B. Gabapentinoids: a therapeutic review. Aust Prescr 2023. PMID: 38152314
19. Ishikawa H, Takeshima M, Ishikawa H m.fl. Pregabalin withdrawal in patients without psychiatric disorders taking a regular dose of pregabalin: A case series and literature review. Neuropsychopharmacol Rep 2021. PMID: 34382380
20. Çalışkan AM, İnanlı İ, Çalışkan S, Eren İ. Delirium After Pregabalin Withdrawal. Alpha Psychiatry 2021. PMID: 36425938
21. Rissardo JP, Caprara ALF. Pregabalin-associated movement disorders: A literature review. Brain Circ 2020. PMID: 33033779
22. Simeoli R, Armiento E, Cairoli S m.fl. Case Report: High-dose pregabalin ingestion in an adolescent: clinical course and serial plasma concentrations. Front Toxicol 2026. PMID: 42422723
23. Regaieg K, Chaouch S, Alila I, Kallel M, Pagis B. Second-Degree Atrioventricular Block Following Acute Pregabalin Intoxication: A Case Report. Cureus 2026. PMID: 41658624
24. Baspinar M. Suspected Pregabalin Overdose Presenting With Out-of-Hospital Asystolic Cardiac Arrest and Fatal Multiorgan Failure: A Case Report. Cureus 2026. PMID: 42802809
25. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005. PMID: 15822758
26. Chandru P, Schriber K, Brasted HBF, Butler E, Gunja N. Risk Factors Associated with Deterioration in Sedative Drug Overdose. J Med Toxicol 2026. PMID: 41792544
27. Bonnet U, Scherbaum N, Schaper A, Soyka M. Phenibutan: an Illegal Food Supplement With Psychotropic Effects and Health Risks. Dtsch Arztebl Int 2024. PMID: 38377332
28. Dudukina E, Szépligeti SK, Karlsson P m.fl. Prenatal exposure to pregabalin, birth outcomes and neurodevelopment: a population-based cohort study in four Nordic countries. Drug Saf 2023. PMID: 37099261
29. Huddleston WR, Lyness JR, Quinn A. Review of the demographic factors and toxicology related to deaths due to pregabalin in Northern Ireland. J Forensic Leg Med 2024. PMID: 38100952
30. Savelloni J, Gunter H, Lee KC m.fl. Risk of respiratory depression with opioids and concomitant gabapentinoids. J Pain Res 2017. PMID: 29180889
31. McAnally H, Bonnet U, Kaye AD. Gabapentinoid Benefit and Risk Stratification: Mechanisms Over Myth. Pain Ther 2020. PMID: 32737803
32. Region Stockholm. Kunskapsstöd för vårdgivare, Akut internmedicin, Behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, preparatgenomgång, pregabalin. Läst 2026.
33. Giftinformationscentralen. Kontaktuppgifter för allmänhet och sjukvård. Läst 2026.
34. Holford A, Martin C, Staib A, Harris K, Isoardi KZ. Introduction of QScript real-time prescription monitoring system was associated with a fall in pregabalin poisoning presentations to a clinical toxicology unit. Emerg Med Australas 2023. PMID: 37592758
35. European Medicines Agency. Lyrica (pregabalin), produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 4.9 och 5.2. Läst 2026.
36. Dufayet L, Monnet F, Laborde-Casterot H m.fl. Unintentional exposure to pregabalin in ≤6-year-old children: a nationwide French Poison Control Center study. Clin Toxicol (Phila) 2021. PMID: 33006482
37. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA m.fl. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clin Toxicol (Phila) 2026. PMID: 41906697
38. Ghannoum M, Roberts DM. Management of Poisonings and Intoxications. Clin J Am Soc Nephrol 2023. PMID: 37097121
39. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D m.fl. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012. PMID: 22335736
40. Kim HK, Nelson LS. Reversal of Opioid-Induced Ventilatory Depression Using Low-Dose Naloxone (0.04 mg): a Case Series. J Med Toxicol 2016. PMID: 26289651
41. Glauser T, Shinnar S, Gloss D m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016. PMID: 26900382