Överdos (intoxikation) med betablockerare (metoprolol, bisoprolol): bedömning och behandling

Sammanfattning

Betablockerareförgiftning ger bradykardi, AV-block, hypotension och i svåra fall kardiogen chock med låg kontraktilitet som huvudproblem. Bland patienter som behandlades med högdos insulin var exponering för kalciumflödeshämmare förknippad med högre risk för död än exponering för betablockerare (oddskvot 2,2; 95 procents konfidensintervall 1,6-3,8) [24], men dödligheten är hög vid propranolol i flera serier [8, 9, 11], och skillnaderna mellan preparaten är kliniskt avgörande. Propranolol är lipofilt och blockerar dessutom natriumkanaler, vilket kan ge kramper, koma, brett QRS och kammararytmi. Sotalol blockerar kaliumkanaler och ger förlängd QT-tid och torsades de pointes. Hydrofila preparat som atenolol och sotalol elimineras renalt och kan ge långvarig toxicitet vid nedsatt njurfunktion [3, 7, 9, 10, 11, 12, 13].

Alla patienter med avsiktligt intag bedöms med kontinuerlig EKG-övervakning, P-glukos, elektrolyter, blodgas med laktat och en noggrann anamnes på samintag. Toxiska symtom debuterar för tabletter vanligen inom 6 timmar, men depotberedningar, propranolol och sotalol motiverar längre övervakning [4, 13, 35]. Evidensen för all behandling är av mycket låg kvalitet, nästan uteslutande fallbeskrivningar, serier och djurmodeller. En systematisk översikt fann att katekolaminer, vasopressorer, högdos insulin med glukos (högdos insulin-euglykemiterapi, HIE) och VA-ECMO var förknippade med lägre dödlighet, men nästan alla patienter fick flera behandlingar samtidigt [3].

En rimlig behandlingstrappa börjar med atropin, små vätskebolusar och glukossubstitution. Därefter följer tidig start av HIE tillsammans med en vasoaktiv infusion vald efter fenotyp (bradykardi, kammardysfunktion eller vasodilatation), glukagon som tilläggsbehandling, natriumbikarbonat vid QRS över 100 ms efter propranolol, och för sotalol kaliumkorrektion, magnesium samt kronotropi eller överdrivspacing. Lipidemulsion, transvenös pacing och VA-ECMO är räddningsåtgärder som ska förberedas tidigt vid refraktär chock [1, 3, 4, 23]. Kontakta Giftinformationscentralen (010-456 67 19 för sjukvården, dygnet runt) vid all symtomgivande förgiftning och vid planering av avancerade åtgärder [37].

Bakgrund och epidemiologi

Betablockerare används vid hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, arytmier, tyreotoxikos, migränprofylax, essentiell tremor och, off-label, ångest. Läkemedelsklassen finns därför i mycket stor utsträckning i hemmen och är en vanlig orsak till avsiktliga överdoser, ofta tillsammans med antidepressiva, bensodiazepiner eller alkohol. I den australiska ATOM-studien av propranololöverdoser var samintag närvarande hos 74 procent [8]. I en brittisk analys av avsiktliga propranololöverdoser hade 71 procent av de med känd medicinlista också ett antidepressivt läkemedel förskrivet [11].

Betablockerare och kalciumflödeshämmare svarar tillsammans för en oproportionerligt stor andel av dödsfallen vid överdoser av hjärtläkemedel [23]. I en amerikansk registerstudie av patienter som behandlades med högdos insulin var exponering för kalciumflödeshämmare förknippad med högre risk för död än exponering för betablockerare (oddskvot 2,2; 95 procents konfidensintervall 1,6 till 3,8) [24]. Registerstudien säger alltså inget om dödligheten vid betablockerarförgiftning i allmänhet, och propranolol har hög dödlighet i flera material [8, 9, 11]. Se artikeln om kalciumantagonistförgiftning för jämförelsen.

Svårighetsgraden varierar mellan preparaten. I Mainz Giftinformationscentrals material (2 967 fall, varav 697 exponeringar för enbart ett preparat hos vuxna) var metoprolol vanligast, följt av bisoprolol, atenolol, propranolol och sotalol. Ingen avled efter exponering för enbart ett preparat, men dosen och symtomen hade ett linjärt samband för metoprolol medan propranolol och sotalol uppvisade tröskeldoser över vilka symtomen förvärrades. Kramper rapporterades oftare efter propranolol och CNS-depression och kräkningar oftare efter sotalol [10]. Registermaterial från giftinformationscentraler överrepresenterar dock allvarliga fall, eftersom de ofta kontaktas när något redan gått fel. Den brittiska NPIS-analysen av 363 avsiktliga propranololöverdoser (2022 till 2023) fann att utfallet bekräftades hos bara 159 av 363 (44 procent) och att 35 av dessa hade avlidit. Det motsvarar 22 procent av dem med känt utfall men 9,6 procent av samtliga 363 intag, och materialet är selekterat, så den högre siffran överskattar sannolikt dödligheten. Bland dem som tog enbart propranolol utvecklade 68 procent måttlig, svår eller dödlig toxicitet [11]. Dessa siffror är inte incidens, men de visar att propranolol utmärker sig.

Oavsiktliga supraterapeutiska intag av patientens egen betablockerare har en betydligt gynnsammare prognos. I en retrospektiv analys av 436 sådana fall (betablockerare och kalciumflödeshämmare sammantagna, avsiktliga intag uteslutna, medelålder 65 år) utvecklade 10,1 procent symtom, 7,3 procent lades in och en patient avled under komplicerade omständigheter. Hemobservation av symtomfria patienter bedömdes säker i de flesta fall [32]. Uppgifterna redovisas inte separat för propranolol eller sotalol och kan därför inte överföras till dessa preparat.

Doströsklar för propranolol

Propranolol är det preparat där dosen bäst har kartlagts. Brittiska rekommendationer (TOXBASE, refererade i NPIS-analysen) anger 4,5 mg/kg som toxisk dos och 2 g som potentiellt dödlig dos [11]. I den prospektiva ATOM-9-studien (209 vårdtillfällen, intag på minst 360 mg) fick 24 procent svår toxicitet, definierad som kramp, koma, inotropbehov, EKG-tecken till natriumkanalblockad eller hjärtstopp [8].

Notera att doser från anamnes är osäkra och att populationen var förhållandevis ung (median 30 år). Studien visar att utfallet oftast var gynnsamt med god understödjande behandling, även vid svår toxicitet [8].

Patofysiologi

Betablockad av hjärta och metabolism

Betablockerare konkurrerar med katekolaminer om beta-1- och beta-2-receptorer. I hjärtat minskar beta-1-blockad frekvens (sinusknutan), retledning (AV-knutan) och kontraktilitet. Kombinationen av negativt kronotropt, dromotropt och inotropt tillstånd förklarar varför bradykardi och blodtrycksfall kan kombineras med kardiogen chock även om hjärtfrekvensen inte är extremt låg. Beta-2-blockad kan ge bronkospasm hos predisponerade patienter och försämrar glykogenolys och glukoneogenes, vilket bidrar till hypoglykemi, särskilt hos små barn [29].

Preparat med alfa-1-blockerande egenskaper, såsom labetalol och karvedilol, lägger en vasodilatorisk komponent till kardiodepressionen. Hos dessa patienter blir noradrenalin och vasopressin viktigare än rena inotropa läkemedel.

Membranstabiliserande effekt och natriumkanalblockad

Vissa betablockerare blockerar också spänningsberoende natriumkanaler (membranstabiliserande effekt). Det gäller i första hand propranolol och i viss mån labetalol [4]. Natriumkanalblockad fördröjer fas 0-depolarisationen, vilket ger breddökat QRS-komplex, negativ inotropi och risk för kammartakykardi och kammarflimmer. Propranolol är starkt lipofilt, passerar blod-hjärnbarriären snabbt och orsakar därför tidig CNS-toxicitet med kramper och koma [11]. QRS-bredden är ett användbart prognostiskt mått, liksom vid tricykliska antidepressiva: i en studie av 58 betablockerarförgiftningar var QRS över 100 ms förknippat med kramper, och bland dem som tog mer än 2 g propranolol drabbades två tredjedelar av kramper [9]. Se QRS-komplexet i EKG och TCA-förgiftning för jämförelse.

Kaliumkanalblockad vid sotalol

Sotalol är en racemisk blandning där båda isomererna ger klass III-effekt (blockad av den snabba kaliumkanalen, IKr) medan betablockaden sitter i l-isomeren; d-sotalol saknar betablockad [14]. Följden är förlängd repolarisation. Vid överdos ses kombinationen bradykardi, hypotension och kraftigt förlängd QT-tid. I Neuvonens serie om sex patienter med intag på 2,4 till 8 g steg QTc upp till 172 procent av det normala, och fem av sex fick svår ventrikulär takyarytmi, med högst risk upp till 20 timmar efter intaget. QT-tiden normaliserades först under 3 till 4 dygn, i överensstämmelse med den långa halveringstiden [13]. Kombinationen av bradykardi och förlängd QT-tid är förknippad med maligna arytmier som torsades de pointes [14]. Se långt QT-syndrom och torsades de pointes.

I ToxIC-registret (6 473 vuxna med överdos) hade 13 procent QTc på minst 500 ms (Bazett), och sotalol var en av de substanser som oberoende ökade oddsen för detta, tillsammans med tricykliska antidepressiva, vissa antipsykotika, flera antidepressiva och ondansetron [16].

Farmakokinetiska skillnader mellan preparaten

Fördelningsvolym, proteinbindning, njurberoende och dialyserbarhet styr både toxicitetens förlopp och möjliga elimineringsåtgärder. Värdena nedan är hämtade ur EXTRIP-gruppens sammanställning [7].

Selektiviteten för beta-1 är dosberoende och bör inte förutsättas vid överdos. Atenolol och sotalol elimineras nästan uteslutande renalt, så en försämrad njurfunktion förlänger toxiciteten kraftigt; propranolol och metoprolol har hög hepatisk clearance och påverkas i mindre grad av njursvikt [7]. Depotberedningar kan ge fördröjd toppkoncentration och förskjuten toxicitet, vilket gäller även för vissa betablockerare [4].

Klinisk bild

Förlopp och tidsfönster

I en serie om 58 betablockerarförgiftningar debuterade samtliga toxiska symtom inom 6 timmar efter intaget [9]. Ett svenskt regionalt kunskapsstöd anger att maximal koncentration nås efter ungefär en timme [38]. Undantag är depotberedningar, sotalol med sin långa halveringstid och kramper som i en toxikologisk serie (alla läkemedel) debuterade inom 12 timmar för snabbfrisättande och inom 24 timmar för depotberedningar, med en mediantid på 2,5 timmar [35].

Kardiovaskulära fynd

Hjärtfrekvens, blodtryck och rytm är det som oftast får patienten att söka. Bradykardi (sinusbradykardi, nodal rytm), AV-block av alla grader, kammardysfunktion och hypotension dominerar. Hjärtfrekvensen kan vara normal trots kraftigt sänkt kontraktilitet. I ATOM-9 hade 20 procent hjärtfrekvens under 50 slag per minut och 42 procent systoliskt blodtryck under 90 mmHg [8]. Vid preparat med alfa-1-blockad (labetalol, karvedilol) kan en vasodilatorisk chockbild tillkomma. Se bradykardi, AV-block och kardiogen chock.

Neurologiska och metabola fynd

Propranolol var det enda preparat som associerades med kramper och död i Reiths serie [9]. I en större toxikologisk serie sågs kramper hos 8 av 427 propranololfall (1,9 procent) [35]. Hypoglykemi förekommer vid betablockadens påverkan på glukosomsättningen och har beskrivits särskilt hos små barn efter enstaka propranololintag [29]. Laktat och metabol acidos återspeglar nedsatt perfusion och förvärrar natriumkanalblockadens kardiotoxicitet.

Andningsvägar

Bronkospasm kan förekomma hos patienter med astma eller KOL och är beskriven som en komplikation vid betablockerarförgiftning [19]. Behandla enligt akut astma-lathunden med inhalerade beta-2-agonister och ipratropium, med förståelse för att betablockadens effekt kan kräva höga doser.

Skillnader mellan betablockerare och kalciumflödeshämmare

Skillnaderna är vägledande men inte säkra, och blandintag med båda klasserna förekommer [10, 24].

Utredning och diagnostik

Diagnosen ställs kliniskt utifrån anamnes, EKG och hemodynamiskt tillstånd. Serumkoncentrationer av betablockerare är sällan tillgängliga inom klinisk tidsram och används inte för beslut. EXTRIP-gruppen konstaterade att sambandet mellan koncentration och effekt är för osäkert för att kunna ange en tröskel, och att endast 7 av 37 paneldeltagare hade tillgång till analys av atenolol eller sotalol [7].

Initial bedömning

• Anamnes: preparat, beredning (depot eller snabbfrisättande), dos, tidpunkt, avsikt, samintag av kalciumflödeshämmare, digoxin, tricykliska antidepressiva, klonidin, sedativa och alkohol. Analysera alltid P-paracetamol vid avsiktlig överdos.
• Vitalparametrar, Glasgow Coma Scale, medelartärtryck, temperatur och saturation.
• Venös infart, och tidigt arteriell kateter vid hemodynamisk påverkan. Kontinuerlig EKG-övervakning.
• P-glukos omedelbart och sedan upprepat.
• 12-avlednings-EKG: hjärtfrekvens, PR-intervall, AV-block, QRS-bredd, QTc och rytm.
• Blodgas med laktat, kalium, natrium, magnesium och joniserat kalcium. Kreatinin vid sotalol- eller atenololintag.
• Ultraljud av hjärtat vid chock för att skilja kammardysfunktion från vasodilatation, vilket styr valet av inotrop och vasopressor [4].

EKG som prognostiskt verktyg

Provtagning och uppföljande övervakning

• Kalium, magnesium och joniserat kalcium före och under behandling med insulin, kalcium och sotalol.
• Glukos med täta intervall vid HIE och upp till 24 timmar efter avslutad infusion [5].
• Laktat och syra-basstatus för att följa perfusionen; kvarstående acidemi 24 timmar efter VA-ECMO-start var förknippad med dödlig utgång i ELSO-registret [21]. Se blodgastolkning och laktat.
• Kreatinin och diures, eftersom akut njurskada förlänger toxiciteten för atenolol och sotalol [7, 12].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Det finns inget etablerat specifikt motmedel med visad effekt på överlevnad vid betablockerareförgiftning, och evidensen för åtgärderna är mycket svag. Den största systematiska översikten (141 artiklar, högt bias i alla interventioner) föreslår en gradvis eskalering: intravenös vätska, sedan en eller flera katekolaminer eller vasopressorer anpassade till typ av hemodynamisk påverkan (bradykardi, vänsterkammardysfunktion, vasodilatation), HIE som tillägg, och slutligen invasiva metoder som VA-ECMO när övrig behandling inte räcker [3]. Amerikanska hjärtföreningens riktlinjer från 2023 och 2025 behandlar betablockerare i egna avsnitt och diskuterar bland annat atropin, kalcium, glukagon, insulin, vasopressorer, natriumbikarbonat, lipidemulsion, elektrisk pacing, hemodialys och VA-ECMO vid livshotande förgiftning [1, 2]. Rekommendationsklasser och evidensnivåer för enskilda åtgärder är inte återgivna i denna artikel, eftersom betablockeraravsnitten i riktlinjerna inte kunde läsas i fulltext vid författandet; läsaren hänvisas till originalen. Cole och Arens förordar att vasopressorer och HIE startas samtidigt [23], och en intensivvårdsöversikt strukturerar handläggningen enligt ABCDE med eskalering från understödjande åtgärder via antidoter till räddningsåtgärder som lipidemulsion och ECMO [34].

Kontakta Giftinformationscentralen tidigt. För sjukvården gäller 010-456 67 19, dygnet runt; allmänheten når tjänsten på 010-456 67 00, och 112 används vid livshotande symtom [37].

flowchart TD
A["Misstänkt<br>betablockerarförgiftning"] --> B["ABCDE, P-glukos, EKG,<br>blodgas, kalium, magnesium,<br>joniserat kalcium"]
B --> C["Symtomfri, normalt EKG<br>och tillräcklig observationstid<br>enligt preparat?"]
C -->|Ja| D["Avsluta observation,<br>psykiatrisk bedömning<br>vid avsiktligt intag"]
C -->|Nej| E["Bradykardi, AV-block,<br>hypotension eller<br>låg P-glukos?"]
E -->|Nej| F["Fortsatt EKG-övervakning,<br>aktivt kol vid intag inom<br>1 timme och skyddad luftväg"]
E -->|Ja| G["Atropin 0,5 mg upp till 3 mg,<br>vätskebolus, glukos<br>vid hypoglykemi"]
G --> H["Svar och stabil<br>cirkulation?"]
H -->|Ja| F
H -->|Nej| I["Starta högdos insulin med<br>glukos och vasoaktiv infusion<br>vald efter fenotyp"]
I --> J["QRS över 100 ms eller<br>kramper (propranolol)?"]
J -->|Ja| K["Natriumbikarbonat,<br>bensodiazepin"]
J -->|Nej| L["Sotalol med förlängt QTc<br>eller torsades?"]
K --> L
L -->|Ja| M["Kalium och magnesium,<br>isoprenalin eller<br>överdrivspacing"]
L -->|Nej| N["Tillägg av glukagon<br>och kalcium"]
M --> T["Återkommande torsades<br>och nedsatt njurfunktion?"]
T -->|Ja| U["Överväg hemodialys"]
T -->|Nej| N
U --> N
N --> O["Refraktär chock?"]
O -->|Ja| P["Lipidemulsion, transvenös<br>pacing, tidig kontakt med<br>ECMO-centrum"]
O -->|Nej| Q["Fortsatt titrering och<br>intensivvård"]
P --> R["Sotalol eller atenolol med<br>nedsatt njurfunktion?"]
R -->|Ja| S["Överväg hemodialys"]
R -->|Nej| Q

Handläggning av betablockerareförgiftning. Åtgärderna sätts in parallellt snarare än strikt i följd vid instabil patient, och beslutet om VA-ECMO bör fattas tidigt vid refraktär chock.

Initiala åtgärder och understödjande vård

• Syresätt, säkra luftvägen vid medvetandesänkning eller kramper och ventilera. Hypoxi och acidos förvärrar natriumkanalblockad och arytmi. Intubation hos en cirkulatoriskt påverkad patient är riskfylld, eftersom sedering och induktion kan utlösa kollaps; om tiden medger bör cirkulationsstöd (till exempel vasopressor och påbörjad HIE) vara förberett före induktion. Rådet bygger på allmän intensivvårdspraxis, inte på betablockerarspecifika studier.
• Ge kristalloid som test av volymrespons. En konsensusrapport för kalciumflödeshämmare föreslår 10 till 20 mL/kg över 10 till 15 minuter [20]; hos patienter med kardiogen chock bör man ge försiktigare bolusar och följa svaret med ultraljud, eftersom stora volymer kan orsaka lungödem. Engebretsen och medarbetare påpekar att vätska är viktig för att korrigera vasodilatation och låga fyllnadstryck [5].
• Rätta hypoglykemi, hypokalemi, hypomagnesemi och hypoxi.
• Behandla kramper med bensodiazepin (diazepam eller midazolam) och säkra luftvägen vid kvarstående kramp. Se epilepsi och akut krampanfall. Toxikologiska kramper förekommer hos 8 procent av propranololpatienter i ATOM-9 och recidiverar hos 20 procent i en bredare serie [8, 35].
• Undvik kräkframkallande medel: ipecacsirap var temporalt förenat med hjärtstillestånd i en serie om betablockerarförgiftningar [9].

Dekontaminering

Aktivt kol kan övervägas efter en potentiellt toxisk dos av ett kolbindande ämne inom ungefär en timme, förutsatt intakt eller skyddad luftväg. Studier med minst 50 g kol visade att absorptionen minskade med 47 procent efter 30 minuter, 40 procent efter 60 minuter, 17 procent efter 120 minuter och 21 procent efter 180 minuter; klinisk nytta är inte visad [30]. Kol är kontraindicerat om luftvägen inte är skyddad, vilket är särskilt relevant vid propranolol med snabb medvetandesänkning och risk för kramper. Ett svenskt regionalt kunskapsstöd anger en tidsgräns på 2 timmar, och längre för depotberedningar [38]. Lokal rutin eller Giftinformationscentralen avgör i det enskilda fallet.

Total tarmsköljning (whole bowel irrigation, WBI) kan övervägas vid potentiellt toxiskt intag av depot- eller enterotäckta beredningar, särskilt hos patienter som kommer senare än 2 timmar efter intaget. Metoden är kontraindicerad vid ileus, perforation, hemodynamisk instabilitet eller oskyddad luftväg [31]. Graudins och medarbetare noterar att WBI måste ges före bradykardi och hypotension [4]. Ventrikelsköljning har ingen rutinmässig plats; se ventrikelsköljning och medicinskt kol och monografin för aktivt kol.

Atropin

Atropin blockerar vagal tonus och kan tillfälligt höja hjärtfrekvensen vid symtomgivande bradykardi. Effekten är ofta otillräcklig vid svår förgiftning och får inte fördröja annan behandling [5]. I en översikt rapporteras förbättring av frekvens och blodtryck efter upprepade atropinbolusar i ett fall [3]. Konsensusrapporten för kalciumflödeshämmare föreslår 0,5 mg upprepat var 3:e till 5:e minut under några doser [20], och Graudins anger en maxdos på 3 mg [4].

Glukagon

Glukagon aktiverar adenylatcyklas via en egen receptor och kringgår därmed den blockerade betareceptorn, vilket höjer cAMP och ger ökad hjärtfrekvens, kontraktilitet och AV-ledning [19]. Systematiska översikter finner dock svag evidens: Bailey identifierade inga humanstudier och 30 djurstudier, där glukagon övergående ökade hjärtfrekvensen men inte konsekvent medelartärtrycket, och effekten på överlevnad var oklar [18]. Rotellas översikt bekräftade att glukagon gav måttliga hemodynamiska förbättringar genom ökad frekvens [3]. Effekten sätter in inom några minuter och varar 10 till 15 minuter, så en infusion behövs [4].

Doseringsförslagen varierar. Peterson angav 50 µg/kg som bolus följt av infusion på 1 till 15 mg/h [19], Graudins 5 till 10 mg som bolus och 1 till 10 mg/h [4], och ett svenskt kunskapsstöd 3 till 5 mg intravenöst under 1 till 2 minuter, upprepat efter 5 till 10 minuter [38]. Biverkningar är illamående och kräkningar (en risk för aspiration hos medvetandepåverkad patient), hyperglykemi och hypokalemi [19]. Använd inte ondansetron okritiskt som profylax, eftersom läkemedlet förlänger QT-tiden och i ToxIC-materialet var förknippat med QTc över 500 ms [16]; det är särskilt viktigt vid sotalol. Sedvanliga kontraindikationer gäller, bland annat feokromocytom. En praktisk fallgrop är att 5 till 10 mg kräver flera ampuller, så säkerställ tillgång tidigt.

Högdos insulin med glukos (HIE)

HIE är den behandling som i de senaste översikterna beskrivs som förstahandsval eller tidigt tillägg. Mekanismerna är ökad inotropi, ökat intracellulärt glukosupptag och vasodilatation [5]. Djurmodeller visar överlägsen överlevnad jämfört med kalcium, glukagon, adrenalin och vasopressin, men det finns inga kontrollerade humanstudier, och en systematisk översikt fann att behandlingen i tio okontrollerade fallserier var förknippad med överlevnad, utan jämförelsegrupp och ofta tillsammans med andra åtgärder [3]. Engebretsen och medarbetare menar att genomgången av fallbeskrivningar stöder insulin som initial behandling [5]. Cole och Arens föreslår att starta vasopressorer och HIE samtidigt eftersom de är synergistiska [23]. I en randomiserad grisstudie av propranololinducerad chock ledde noradrenalin och adrenalin enbart till mycket kort överlevnad (0,1 timme i genomsnitt), medan HIE ensamt gav 1,9 timmar och HIE med noradrenalin 2,9 timmar; HIE plus noradrenalin bevarade hjärnvävnadens syresättning bättre än HIE enbart vid MAP under 55 mmHg [25]. Resultaten från djur kan inte direkt överföras till människa.

Dosering enligt översiktsarbeten är bolus på 0,5 till 1 E/kg och en infusion som startar vid 0,5 till 2 E/kg/h och titreras upp till 10 E/kg/h [4, 5]. Engebretsen och medarbetare anger bolus 1 E/kg följt av infusion 1 till 10 E/kg/h; bolusdoser upp till 10 E/kg och infusioner upp till 22 E/kg/h har rapporterats med få allvarliga biverkningar [5]. Effekten sätter in 15 till 60 minuter efter start [4]. Använd kortverkande insulin, till exempel humaninsulin eller insulin aspart, enligt lokalt protokoll.

Praktiskt genomförande:

• Bered insulinet koncentrerat, minst 10 E/mL, så att vätskebelastningen begränsas [4].
• Om P-glukos inte redan är förhöjd ges en glukosbolus vid start. Mängden följer lokalt protokoll eller Giftinformationscentralen och varierar mellan källor; i ett beskrivet fall med kalciumflödeshämmare gavs till exempel 25 g glukos tillsammans med en insulinbolus på 10 E [39].
• Mät P-glukos minst var 30:e minut under titreringen. Översikten av Lheureux och medarbetare, som gäller kalciumflödeshämmare, anger ett mål på 6-8 mmol/L och att glukosbehovet ska titreras individuellt, eftersom en del patienter med hyperglykemi inte behöver något tillskott alls [39]. Var särskilt vaksam hos medvetandepåverkade patienter, där tecken på hypoglykemi kan döljas [39].
• Kontrollera S-kalium regelbundet under infusionen [4].

Biverkningarna är hypoglykemi, hypokalemi och risk för vätskeöverskott [5, 20]. I en retrospektiv serie om 22 patienter (12 med betablockerarförgiftning) utvecklade 73 procent hypoglykemi och 82 procent hypokalemi trots substitution, utan neurologiska skador eller arytmier kopplade till hypokalemin. Mediandosen för insulinbolus var 80 E (spännvidd 50 till 125), medianen för högsta infusionshastighet 150 E/h (38 till 1 500) och mediandosen glukos 37,5 g/h (4 till 75). Glukos gavs i median 18 timmar efter avslutat insulin [6]. Ge därför:

• Glukos i koncentrerad lösning (100 till 500 mg/mL) via central infart, så att vätskebelastningen minskar [4].
• Kaliumsubstitution så att S-kalium hålls över 3 mmol/L; hypokalemin beror på intracellulär förskjutning snarare än total brist [4, 5].
• Fortsatt glukosövervakning upp till 24 timmar efter avslutad HIE [5].

Se kaliumklorid och hypokalemi. Vid sotalolförgiftning kan hypokalemin förvärra QT-förlängningen och ventrikulära arytmier. Cole och medarbetare valde därför dopamin, isoprenalin och transvenös pacing i stället för HIE hos en patient som intagit 9 g sotalol [12]. Om HIE ändå används vid sotalol bör kalium hållas i övre normalområdet, och 4,5 till 5 mmol/L är det intervall som EXTRIP anger vid dialys för sotalol [7].

Kalcium

Kalcium är förstahandsbehandling vid kalciumflödeshämmare men har en mindre tydlig roll vid betablockerare. I Rotellas översikt förbättrades hemodynamiken efter kalcium i tre av sex fallrapporter, men samtidigt gavs flera andra åtgärder [3]. Graudins anger 0,6 mL/kg av 10 procents kalciumglukonat som laddningsdos (det motsvarar kalciumglukonat 100 mg/mL) och en infusion på 0,6 till 1,6 mL/kg/h, med mål för joniserat kalcium som högst två gånger referensvärdet [4]. Konsensusrapporten för kalciumflödeshämmare nämner för samma lösning 30 till 60 mL var 10:e till 20:e minut eller en infusion på 0,6 till 1,2 mL/kg/h, alltså en lägre övre gräns än Graudins 1,6 mL/kg/h, och föreskriver central eller säker perifer infart [20]. Vid misstänkt samtidigt digoxinintag bör kalcium ges först efter samråd med Giftinformationscentralen. Se kalciumglukonat och kalcium. Kalcium är rimligt att pröva vid refraktär hypotension, särskilt vid misstänkt blandintag, men effekten är oförutsägbar.

Vasopressorer och inotropa läkemedel

Rotellas översikt (16 fallrapporter, 3 fallserier och 2 djurstudier) fann att katekolaminer sannolikt gav överlevnadsvinst och förbättrad hemodynamik [3]. Valet styrs av fenotypen:

• Bradykardi och låg kontraktilitet: adrenalin (0,05 till 1 µg/kg/min) och isoprenalin (0,5 till 5 µg/min, upp till 20 µg/min) [4]. Isoprenalin kan förvärra hypotension genom beta-2-stimulering och vasodilatation i muskelkärlbädden och ges därför vid behov tillsammans med en vasopressor [4]. Ett svenskt regionalt kunskapsstöd anger ett betydligt högre dosintervall (0,05 till 1 µg/kg/min); skillnaden är stor och doseringen bör avstämmas mot lokalt protokoll eller Giftinformationscentralen [38]. Dobutamin används vid kammardysfunktion [38]. Se dobutamin.
• Vasodilatation (labetalol, karvedilol, HIE-inducerad vasodilatation): noradrenalin, ibland vasopressin (högst 0,04 E/min) [4].
• Kardiogen chock: kombination av adrenalin eller dobutamin med noradrenalin. Vasopressin som enda medel vid dokumenterad kardiogen chock avråddes i konsensusrapporten för kalciumflödeshämmare [20].

Höga infusionshastigheter krävs ofta [20]. Dopamin har oförutsägbar effekt och rekommenderas inte i kalciumflödeshämmarkonsensus [20]; vid sotalol har det dock använts som kronotrop [12]. Fosfodiesterashämmare och levosimendan har inotrop effekt men ger perifer vasodilatation och visade ingen överlevnadsvinst i de studier som Rotella granskade [3, 4]. Metylenblått har endast rapporterats vid samtidigt intag av amlodipin [3]. Se inotropi och vasopressorer.

Natriumbikarbonat vid propranolol och brett QRS

Natriumbikarbonat är motgift vid natriumkanalblockad av tricykliska antidepressiva, och mekanismen är sannolikt både natriumbelastning och alkalinisering, utan att den exakta processen är klarlagd [17]. Standarddos är 1 till 2 mEq (mmol)/kg som bolus, upprepad tills QRS smalnar, med mål för pH 7,45 till 7,55 [17]. Den landmärkestudie som definierade QRS-tröskeln undersökte tricykliska antidepressiva: kramper sågs hos 33 procent vid QRS över 100 ms och arytmier hos 50 procent vid QRS över 160 ms [17]. För propranolol finns bara en hundstudie där QRS inte förkortades signifikant, och Bruccoleri och Burns beskriver effekten som osäker [17]. Eftersom QRS över 100 ms vid propranolol är förknippat med kramper [9], är det rimligt att ge natriumbikarbonat, men utan förväntan på en dramatisk effekt och med kontroll av natrium, kalium och pH.

Lipidemulsion

Intravenös lipidemulsion vilar teoretiskt på en lipidsänka för lipofila substanser, vilket gör propranolol till det rimligaste målet bland betablockerarna. Cave och Harvey fann att djurdata visade nytta av lipidemulsion vid propranolol och verapamil och att humanerfarenheten var begränsad [27]. En systematisk genomgång av humana fall (22 studier, 28 patienter, varav 15 med enbart betablockerare) rapporterade hemodynamisk förbättring hos 75 procent och dödlighet på 17,9 procent; författarna drog slutsatsen att lipidemulsion bör övervägas som ett sista räddningsalternativ i utvalda fall snarare än rutinmässigt tidigt [26]. Rotellas översikt beskrev varierande svar [3]. En systematisk översikt av propranololtoxicitet (92 studier) nämner att lipidemulsion, tillsammans med glukagon, HIE, kalcium och ECLS, har visat nytta men utan universell effekt [28].

Dosering enligt konsensus är 1,5 mL/kg av 20 procents emulsion som bolus, upprepad högst två gånger, följd av infusion på 0,25 mL/kg/min under 30 till 60 minuter, med maximal total dos på 10 mL/kg [4, 20] (12,5 mL/kg per dygn enligt FDA, refererat i [20]). Konsensus för kalciumflödeshämmare avråder från tidig användning utan hjärtstopp, bland annat för att det finns teoretisk risk för ökad absorption av läkemedel som fortfarande finns i tarmen [20].

Ta alla nödvändiga prover före lipidemulsion. Lipemi kan göra laboratorieanalyser, inklusive blodgas, omöjliga att genomföra, och i ett fall efter propranololförgiftning kvarstod störningen i mer än 20 timmar trots ultracentrifugering [42]. Kombinationen av lipidemulsion och VA-ECMO har i observationer och in vitro-försök förknippats med fettavlagring i kretsen, sprickor i kranar, igensättning av oxygenatorn och ökad koagelbildning; ECMO-teamet bör därför informeras om given lipid [41]. Samma risk för kretsproblem vid dialys har inte kunnat beläggas med de källor som lästs här.

Pacing

Transkutan eller transvenös pacing används vid instabil bradykardi eller högergradigt AV-block, men infångning och andra pacingproblem är vanliga. Ett försök med transkutan pacing före transvenös föreslås för att undvika tidsförlust [20]. Vid sotalol är överdrivspacing ofta effektiv mot torsades: hos fyra patienter med sotalolinducerad kammartakykardi försvann arytmin omedelbart hos tre och minskade hos den fjärde vid överdrivspacing i Töttermans serie [15]. Se transkutan och transvenös pacing.

VA-ECMO och mekaniskt cirkulationsstöd

VA-ECMO är en räddande behandling vid refraktär kardiogen chock eller hjärtstopp vid hjärtgiftig förgiftning. Rotellas översikt fann förbättrad överlevnad vid svår kardiogen chock eller hjärtstopp i en observationsstudie och fyra fallserier [3]. I ELSO-registret (104 vuxna med läkemedelsinducerad kardiogen chock, 47 procent av hjärtläkemedelsorsak, 34 med hjärtstopp före ECMO) överlevde 52,9 procent till utskrivning. VA-ECMO förbättrade hemodynamik och acidos, medan njurersättning (51 procent) och arytmi (26 procent) var vanliga komplikationer [21]. En metaanalys av 10 studier angav sammanslagen överlevnad till utskrivning på 65,6 procent (95 procents konfidensintervall 51,5 till 77,4), men med mycket stor heterogenitet (I² 83 procent) och biverkningar hos 23,1 procent [22].

Dessa data kommer från selekterade patienter (medianålder 34 år i ELSO-materialet [21]), är okontrollerade och påverkas av publikationsbias, så överlevnaden bör inte överföras direkt till en äldre patient med samsjuklighet. Praktiska råd:

• Det är rimligt att kontakta ECMO-centrum redan när HIE och flera vasoaktiva läkemedel inte ger tillräcklig effekt, inte först vid hjärtstopp.
• Mediantiden på VA-ECMO var 68 timmar [21], vilket tyder på att återhämtningen oftast sker inom dagar. Ett svenskt kunskapsstöd anger att långvarig HLR (flera timmar) kan vara indicerad [38].
• EXTRIP-gruppen betonar att ECLS bör sättas in före hemodialys om båda finns, eftersom ett dialyskretsflöde lätt kan kopplas till ECMO-kretsen [7].

Se vård efter hjärtstopp och ECMO och kardiogen chock.

Extrakorporeal elimination (hemodialys)

EXTRIP-gruppens systematiska översikt (76 studier) bedömde atenolol, nadolol, practolol och sotalol som dialyserbara, acebutolol, bisoprolol och metipranolol som måttligt dialyserbara, metoprolol och talinolol som svagt dialyserbara samt betaxolol, karvedilol, labetalol, mepindolol, propranolol och timolol som ej dialyserbara [7]. Rekommendationerna är:

• Propranolol: avråder från extrakorporeal behandling (stark rekommendation, mycket låg evidens).
• Atenolol eller sotalol med nedsatt njurfunktion (eGFR under 45 mL/min/1,73 m² eller AKI stadium 2 eller 3): föreslår behandling vid refraktär bradykardi och hypotension, och vid sotalol även vid recidiverande torsades (svag rekommendation).
• Atenolol eller sotalol med normal njurfunktion: ingen rekommendation.
• Dialys bör inte göras enbart utifrån QT-tiden vid sotalol. Intermittent hemodialys är förstahandsmetod, och S-magnesium bör hållas över 1 mmol/L och S-kalium inom 4,5 till 5 mmol/L under behandlingen [7].

Cole och medarbetare beskrev en patient med anurisk njursvikt och sotalol där hemodialys följdes av hemodynamisk och renal förbättring [12]. Se hemodialys och akut njurskada.

Sotalol: särskilda behandlingsprinciper

1. Följ QTc med upprepade EKG och kontinuerlig övervakning. Risken för livshotande händelser ökar när QTc överstiger 500 ms, och varje ökning med 10 ms ger ungefär 5 till 7 procents exponentiell riskökning [7, 16]. Något säkert gränsvärde för torsades finns inte.
2. Korrigera kalium och magnesium. Intravenöst kalium och magnesium kan påtagligt minska arytmirisken [14]. Vid läkemedelsutlöst torsades de pointes anger en vetenskaplig rapport från American Heart Association och American College of Cardiology Foundation magnesiumsulfat 2 g intravenöst som förstahandsmedel oavsett S-magnesium, att dosen vid kvarstående episoder kan upprepas, och att tillägg av kalium till 4,5-5 mmol/L kan övervägas, men med svagt underlag; rapporten refererar till rekommendation klass IIa, evidensnivå B för magnesium och klass IIb, evidensnivå C för kalium i den tidigare riktlinjen för kammararytmier [40]. Se magnesiumsulfat och magnesium. Torsades som går över i kammarflimmer eller inte upphör spontant behandlas med omedelbar elkonvertering [40].
3. Höj hjärtfrekvensen. QTc-förlängningen och arytmin är pausberoende, så bradykardi och långa pauser ska undvikas. Isoprenalininfusion eller överdrivspacing förkortar repolarisationen och undertrycker pausberoende arytmier [14, 15, 40]; i den amerikanska rapporten anges temporär transvenös pacing med frekvens över 70 slag per minut [40]. Isoprenalin och pacing sätts in parallellt med magnesium, och isoprenalin kan försämra blodtrycket vid samtidig chock (se ovan). Bradykardi korrigeras också med adrenerga läkemedel och glukagon [14].
4. Undvik QT-förlängande läkemedel som ondansetron samt hypokalemi, även den som HIE kan ge (se ovan) [12, 16].
5. Lidokain har beskrivits i fallrapporter men med varierande effekt: en fallrapport om sotalolöverdos beskriver lyckad behandling [36], medan tre av de fyra patienterna i Töttermans serie fick lidokain utan effekt på kammarextraslag eller torsadeartad kammartakykardi, och överdrivspacing därefter tog bort arytmin hos tre och minskade den hos den fjärde [15]. Rekommenderas ej som förstahandsval.
6. Överväg hemodialys vid nedsatt njurfunktion och recidiverande torsades [7].

Behandling av hypoglykemi

Mät P-glukos upprepat hos alla symtomgivande och hos barn. Behandla med intravenös glukos enligt ordinarie rutin (hypoglykemi hos vuxna, lathund), därefter infusion med tät kontroll. Symtomatisk hypoglykemi har beskrivits hos små barn efter enstaka propranololintag [29]. Hos vuxna är hypoglykemi i första hand en biverkan av HIE [6].

Doser i översikt

Doserna är vuxendoser från de refererade översikterna och måste anpassas efter patientens svar, njurfunktion och lokala protokoll. Mycket av evidensen är fallbaserad och dosintervallen skiljer sig åt mellan källor.

Särskilda situationer

Observation och utskrivning

Observationstid avgörs av preparat, beredning och symtomutveckling. Tidsangivelserna nedan är en syntes av de refererade källorna och bör anpassas efter lokal rutin och rådgivning från Giftinformationscentralen.

Alla med avsiktligt intag ska ha psykiatrisk bedömning före utskrivning. Förskrivning av propranolol vid ångest bör omprövas, särskilt hos patienter med tidigare överdos, eftersom effekten är dåligt belagd och läkemedlet är farligt i överdos [11].

Barn

Barn bör handläggas i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen. I en litteraturgenomgång fanns inget dokumenterat dödsfall eller allvarlig kardiovaskulär sjuklighet efter enstaka eller få tabletter betablockerare hos barn under 6 år, men symtomatisk hypoglykemi har beskrivits efter enstaka propranololintag, och barn bör därför få glukoskontroll [29].

Äldre och njurfunktionsnedsättning

Äldre patienter med polyfarmaci och nedsatt njurfunktion kan få toxicitet vid terapeutiska doser av atenolol eller sotalol, eftersom halveringstiden i terminal njursvikt är 50 till 100 respektive 35 till 60 timmar [7]. Samtidig behandling med kalciumflödeshämmare (verapamil eller diltiazem) ger additiv bradykardi och AV-block; ett fall med dödlig utgång sågs efter bisoprolol och verapamil [10]. Stigande ålder, hyperglykemi, AV-block, mekanisk ventilation och vasopressorbehov var förknippade med död i HIE-materialet [24].

Graviditet

Evidens för specifika behandlingsrekommendationer saknas. Handläggningen följer samma principer som för icke gravida, med vänsterförskjuten livmoder vid hjärtstopp i sen graviditet; kontakta Giftinformationscentralen och obstetriker tidigt. Se hjärtstopp under graviditet.

Hjärtstopp

Hjärtstopp vid betablockerarförgiftning behandlas enligt gängse HLR-riktlinjer, men med förlängd räddningsinsats och tidig ECPR-bedömning; se hjärtstopp vid intoxikation och initialt omhändertagande vid akut förgiftning. I ATOM-9 inträffade hjärtstopp hos 3 procent med doser på 2 400 till 16 000 mg [8].

Uppföljning och prognos

Prognosen är oftast god med understödjande behandling. I ATOM-9 var utfallet i regel gynnsamt trots svår toxicitet hos en fjärdedel [8], och i Mainz-materialet återhämtade sig samtliga ensubstanspatienter [10]. Dödsfall är i stället koncentrerade till propranolol, stora intag och samintag [9, 10, 11]. I det brittiska materialet avled 35 av 159 patienter med känt utfall (9,6 procent av samtliga 363 intag; utfallet var bekräftat hos bara 44 procent), trots intensiv behandling, och materialet är selekterat [11]. I HIE-kohorten dog 23 procent, vilket speglar ett urval av de mest sjuka patienterna [24].

Förutom hemodynamiken behöver följande följas upp:

• Hypoglykemi och hypokalemi upp till 24 timmar efter avslutad HIE [5, 6].
• Njurfunktion, särskilt efter hypotension och ECMO, där njurersättning behövdes hos varannan patient [21].
• Neurologiskt utfall efter kramper eller hjärtstopp. En toxikologisk krampepisod (alla läkemedel) återkom hos 20 procent i uppföljningen, och fyra procent fick senare epilepsidiagnos [35].
• Psykiatrisk bedömning vid avsiktligt intag och omprövad förskrivning av propranolol vid ångest, särskilt efter tidigare överdos [11].

Giftinformationscentralen nås dygnet runt av sjukvården på 010-456 67 19 och av allmänheten på 010-456 67 00 [37].

Källor

1. Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM m.fl. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation 2023. PMID: 37721023
2. Cao D, Arens AM, Chow SL m.fl. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2025. PMID: 41122889
3. Rotella JA, Greene SL, Koutsogiannis Z m.fl. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review. Clinical Toxicology 2020. PMID: 32310006
4. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26344579
5. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J m.fl. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clinical Toxicology 2011. PMID: 21563902
6. Page CB, Ryan NM, Isbister GK. The safety of high-dose insulin euglycaemia therapy in toxin-induced cardiac toxicity. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29069937
7. Bouchard J, Shepherd G, Hoffman RS m.fl. Extracorporeal treatment for poisoning to beta-adrenergic antagonists: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care 2021. PMID: 34112223
8. Isoardi KZ, Chiew AL, Do C m.fl. A prospective study of acute propranolol overdose defining dose thresholds of severe toxicity (ATOM-9). Clinical Toxicology 2025. PMID: 39655516
9. Reith DM, Dawson AH, Epid D m.fl. Relative toxicity of beta blockers in overdose. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 1996. PMID: 8667464
10. Lauterbach M. Clinical toxicology of beta-blocker overdose in adults. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 2019. PMID: 30916882
11. Williams H, Jagpal P, Sandilands E m.fl. The problem of propranolol poisoning. British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 40611599
12. Cole JB, Kunzler NM, Jurao AR m.fl. Sotalol poisoning and its unique treatment considerations compared with traditional therapies for beta-adrenoceptor blocking drug poisoning. Clinical Toxicology 2025. PMID: 39882937
13. Neuvonen PJ, Elonen E, Vuorenmaa T m.fl. Prolonged Q-T interval and severe tachyarrhythmias, common features of sotalol intoxication. European Journal of Clinical Pharmacology 1981. PMID: 7262178
14. Leatham EW, Holt DW, McKenna WJ. Class III antiarrhythmics in overdose. Presenting features and management principles. Drug Safety 1993. PMID: 8129865
15. Tötterman KJ, Turto H, Pellinen T. Overdrive pacing as treatment of sotalol-induced ventricular tachyarrhythmias (torsade de pointes). Acta Medica Scandinavica Supplementum 1982. PMID: 6963090
16. Campleman SL, Brent J, Pizon AF m.fl. Drug-specific risk of severe QT prolongation following acute drug overdose. Clinical Toxicology 2020. PMID: 32252558
17. Bruccoleri RE, Burns MM. A literature review of the use of sodium bicarbonate for the treatment of QRS widening. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26159649
18. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2003. PMID: 14514004
19. Peterson CD, Leeder JS, Sterner S. Glucagon therapy for beta-blocker overdose. Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1984. PMID: 6144498
20. St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL m.fl. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults. Critical Care Medicine 2017. PMID: 27749343
21. Weiner L, Mazzeffi MA, Hines EQ m.fl. Clinical utility of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) in patients with drug-induced cardiogenic shock: a retrospective study of the Extracorporeal Life Support Organizations' ECMO case registry. Clinical Toxicology 2020. PMID: 31617764
22. Zaki HA, Yigit Y, Elgassim M m.fl. A systematic review and meta-analysis unveiling the pivotal role of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in drug overdose treatment optimization. Bulletin of Emergency and Trauma 2024. PMID: 39391356
23. Cole JB, Arens AM. Cardiotoxic medication poisoning. Emergency Medicine Clinics of North America 2022. PMID: 35461630
24. Cole JB, Ulici A, Lee SC m.fl. Mortality risk factors for patients with cardiotoxic exposures treated with high-dose insulin: analysis of the National Poison Data System. Clinical Toxicology 2025. PMID: 40462745
25. Katzung KG, Leroy JM, Boley SP m.fl. A randomized controlled study comparing high-dose insulin to vasopressors or combination therapy in a porcine model of refractory propranolol-induced cardiogenic shock. Clinical Toxicology 2019. PMID: 30806099
26. Meamar R, Samsamshariat S, Dorvashi G m.fl. Intravenous lipid emulsion in beta-blocker with or without calcium channel blocker toxicity: a systematic review of human case reports and series. Journal of Applied Toxicology 2026. PMID: 42365995
27. Cave G, Harvey M. Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review. Academic Emergency Medicine 2009. PMID: 19845549
28. Hu Y, Mujahid K, Ahsan A m.fl. Effectiveness of treatments for propranolol toxicity: a systematic review of current approaches and evidence. European Journal of Clinical Pharmacology 2026. PMID: 41546730
29. Love JN, Sikka N. Are 1-2 tablets dangerous? Beta-blocker exposure in toddlers. Journal of Emergency Medicine 2004. PMID: 15028329
30. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
31. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
32. Truitt CA, Brooks DE, Dommer P m.fl. Outcomes of unintentional beta-blocker or calcium channel blocker overdoses: a retrospective review of poison center data. Journal of Medical Toxicology 2012. PMID: 22311669
33. Suarez F, Koyfman A, Long B. Pearls and pitfalls for the emergency clinician: beta blocker and calcium channel blocker toxicity. Journal of Emergency Medicine 2026. PMID: 41833262
34. Hüser C, Bethlehem C, Dünser MW m.fl. Critical care management of the patient with pharmaceutical poisoning. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 41222651
35. McCulloch K, Berling I, Chiew AL m.fl. Toxicological seizures: characteristics, outcomes and recurrence. Clinical Toxicology 2025. PMID: 40905686
36. Assimes TL, Malcolm I. Torsade de pointes with sotalol overdose treated successfully with lidocaine. Canadian Journal of Cardiology 1998. PMID: 9627533
37. Giftinformationscentralen. Information till sjukvården. Läst 2026-10-21.
38. Region Stockholm. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, preparatgenomgång, betablockerare. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-21.
39. Lheureux PER, Zahir S, Gris M m.fl. Bench-to-bedside review: hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of overdose of calcium-channel blockers. Critical Care 2006. PMID: 16732893
40. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M m.fl. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010. PMID: 20142454
41. Lee HM, Archer JR, Dargan PI m.fl. What are the adverse effects associated with the combined use of intravenous lipid emulsion and extracorporeal membrane oxygenation in the poisoned patient? Clinical Toxicology 2015. PMID: 25634667
42. Johnson-Arbor K, Salinger L, Luczycki S. Prolonged laboratory interference after administration of intravenous lipid emulsion therapy. Journal of Medical Toxicology 2015. PMID: 25298244