Huggormsbett: bedömning och behandling

Sammanfattning

Huggorm (Vipera berus) är Sveriges enda inhemska giftorm [2]. Ett bett leder inte alltid till envenomering: i svenska sjukhusmaterial saknade 11 procent av de inlagda patienterna tecken på förgiftning, 47 procent hade lindrig, 29 procent måttlig och 13 procent svår envenomering [1]. Dödsfall är mycket ovanliga: i äldre svenska material registrerades 44 dödsfall mellan 1911 och 1978 [2], och Giftinformationscentralen har dokumenterat två dödsfall under 45 år (1994 och 2023), båda orsakade av tidig luftvägsobstruktion [5]. Förloppet kan likväl vara snabbt och föränderligt, och initialt lindriga symtom kan progrediera.

Förstahjälpen är minimal: vila, immobilisering av den bitna kroppsdelen, avlägsnande av ringar, klockor och åtsittande kläder samt snabb transport. Stasband, incision, sugning, kyla och värme ska undvikas [8,9,21]. På sjukhus gäller ABCDE, venväg, basprover, markering av svullnadens gräns med klockslag och som regel 6 till 8 timmars observation (Giftinformationscentralen anger att helt symtomfria patienter utan lokala tecken kan lämna efter 2 timmar) [5,9]. Graderingen följer de svenska Stockholmskriterierna (grad 1 till 3, där grad 4 är död) [9].

Specifik behandling är huggormsserum, i Sverige numera enbart Viperfav (hästderiverade F(ab')2-fragment). Serum ges vid systemeffekter (hypotension, upprepade gastrointestinala symtom, angioödem eller bronkospasm, neurologisk påverkan) eller vid lokal reaktion som progredierar med 10 cm eller mer. Dosen är en ampull (4 ml) spädd i 100 ml natriumklorid och infunderad över 60 minuter, med långsam start enligt produktresumén, och är densamma för barn och vuxna [5,6,9,13,32]. Viperfav är ett licensläkemedel. Patienten ska ha anafylaxiberedskap med adrenalin, vårdas minst 24 timmar efter serum och följas upp med tanke på serumsjuka. Kontakt med Giftinformationscentralen (010-456 67 19 för sjukvården, 010-456 6700 för allmänheten, dygnet runt) bör tas i varje enskilt ärende där serum övervägs [5,6].

Rutinmässig behandling med glukokortikoid, antihistamin, antibiotika, lågmolekylärt heparin eller NSAID har inget belagt värde och kan skada [5,9,13,30]. Fasciotomi ska undvikas i det längsta och kommer i fråga först när kompartmenttrycket har mätts och ligger över 30 till 50 mmHg med ihållande, objektivt verifierad perfusionsinskränkning efter adekvat medicinsk behandling [5,22,30].

Bakgrund och epidemiologi

Svenska data

Nationella genomgångar av sjukhusvårdade huggormsbett har gjorts för 1975 och 1995. I en studie av 136 sjukhusvårdade patienter under ett år (omfattande 63 procent av befolkningen) hade 27 procent endast lokala symtom, 46 procent lindrig, 15 procent måttlig och 12 procent svår förgiftning. Medelvårdtiden ökade med svårighetsgraden från 1,6 till 7,6 dygn. Mellan 1911 och 1978 registrerades 44 dödsfall [2]. Efter en extrapolering av dessa siffror (egen beräkning) motsvarar det drygt 200 sjukhusvårdade bett per år, vilket stämmer med uppgiften om 200 till 300 bett årligen i regionala kunskapsstöd [7].

Den nationella uppföljningen för 1995 identifierade 231 inlagda patienter. Barn under 10 år var överrepresenterade och det fanns en svag manlig övervikt. Ovanliga komplikationer var lungödem, generaliserat plasmaläckage, kramper, djup ventrombos, kompartmentsyndrom, domning och parestesier samt hjärtinfarkt. Antiserum gavs till 42 patienter (18 procent). Förloppet var mer benignt 1995 än 1975, bland annat minskade andelen med omfattande ödem som engagerade bålen från 14 till 5 procent, och författarna tolkade detta som en följd av effektiva antiserum [1].

Jämförelse med andra serier

Materialen är inte direkt jämförbara: vissa omfattar alla som sökt vård, andra enbart inlagda, och indikationen för antiserum har varierat mellan länder och över tid. I en dansk serie bedömdes många patienter ha fått för lite antiserum i förhållande till gällande riktlinjer [15].

Riskgrupper

Barn (särskilt små), äldre, gravida, patienter med allvarlig samsjuklighet, bett mot bål, hals eller huvud samt bett under fysisk aktivitet har högre risk för uttalad toxineffekt [7,8]. Barn får en högre giftdos per kilo kroppsvikt, vilket förklarar att komplikationer såsom omfattande svullnad, kompartmentsyndrom och systempåverkan är vanligare hos dem [9,17]. Bett i ansikte, på tungan eller i svalget kan ge luftvägshotande ödem. Giftinformationscentralens två dokumenterade dödsfall under 45 år (1994 och 2023) orsakades båda av tidig luftvägsobstruktion [5].

Patofysiologi

Huggormsgift är en blandning av proteiner och peptider. De fyra dominerande toxinfamiljerna i venom från äkta huggormar (underfamiljen Viperinae) är metalloproteinaser, fosfolipas A2, serinproteaser och C-typ-lektinliknande proteiner, och tillsammans utgör de omkring 75 procent av venomet. Mindre komponenter är bland annat L-aminosyraoxidas, disintegriner, nervtillväxtfaktor, hyaluronidas samt bradykininpotentierande och natriuretiska peptider [9,20]. Venomets sammansättning varierar med geografisk population, ålder, kön, habitat och diet. I en slovakisk population utgjorde fosfolipas A2 nästan 60 procent av venomproteinerna, medan ryska prov domineras av serinproteaser och metalloproteinaser [9,20]. Denna variation försvårar artspecifika, kvantitativa slutsatser och kan minska antiserumets effekt mot vissa populationer [20].

Huvudeffekterna är lokala och vaskulära:

• Ökad kapillärpermeabilitet och nedsatt lymfdränage ger ödem. Mekanismen är i första hand plasmaläckage, inte inflammation, vilket förklarar att glukokortikoider saknar nytta [9].
• Venomet sprids via lymfan. Rodnad och svullnad följs av blåaktig, hemorragisk missfärgning, och svullnaden kulminerar efter cirka 48 till 72 timmar [5].
• Blödning in i vävnaden och hemolys bidrar till missfärgning och, vid omfattande utbredning, till anemi [3,5].
• Cirkulatorisk påverkan (hypotension, takykardi, chock) kombinerar sannolikt volymförlust till det ödematösa området, kapillärläckage och direkta vasoaktiva effekter. Förekomsten av bradykininpotentierande peptider i venomet [9,20] har väckt frågan om samtidig behandling med ACE-hämmare kan förstärka hypotensionen. Hypotesen bygger på en svensk fallbeskrivning med svår och långdragen hypotension [25] och är inte belagd i kontrollerade studier.
• En anafylaktoid eller anafylaktisk reaktion kan uppkomma minuter efter bettet, både hos tidigare exponerade och oexponerade [9].
• Koagulopati och trombocytopeni är ovanliga efter svenska huggormsbett men förekommer (se nedan). Neurotoxicitet är sällsynt men beskriven hos vissa populationer, orsakad av fosfolipas A2-toxiner [9].

Klinisk bild

Tidsförlopp

Lokal smärta och ödem utvecklas oftast under den första timmen; efter något dygn tillkommer ekkymoser, och ödemet kulminerar efter 48 till 72 timmar. Systemiska symtom uppkommer inom minuter och exceptionellt upp till sex timmar efter bettet. Om inga symtom tillkommer under observationstiden talar det för ett torrbett eller en minimal giftinjektion [5,7].

Lokala fynd

Vanligen ses ett till tre punktformiga bettmärken, oftast med 6 till 7 millimeters avstånd (högst 9 till 10 millimeter), och ödem kan öka det synbara avståndet; märken kan också saknas [5,8,9]. Det som talar för giftinjektion är progredierande smärta, rodnad och svullnad, ekkymoser och hemorragiska blåsor, samt regional lymfkörtelömhet [9]. Svullnaden kan sprida sig till hela extremiteten och i svåra fall till bålen. Nekros är betydligt sällsyntare än efter många tropiska viperbett (hemorragiska blåsor och nekros anges i 5,5 procent av europeiska viperbett) [9]. Fingerbett kan ge tryckproblem i den slutna fingerpulpan trots att fingret inte har distinkta kompartment (se kompartmentsyndrom nedan) [9].

Systemiska fynd

De tidigaste systemiska tecknen är yrsel, matthet, hjärtklappning och blodtrycksfall, illamående, kräkning, diarré och buksmärta [5]. Gastrointestinala symtom kan också vara uttryck för rädsla och vagal reaktion och motiverar därför inte ensamma serum, men upprepade kräkningar, diarré eller buksmärta tillsammans med andra tecken ska tas på allvar [9]. Angioödem, urtikaria och bronkospasm kan förekomma tidigt och särskilt hos barn [5,7].

I en dansk serie med 219 patienter var leukocytos, gastrointestinala symtom och hypotension riskfaktorer för komplicerat förlopp [14]. Giftinformationscentralen anger att tidig leukocytos indikerar en allvarligare reaktion [5].

Förändringar i EKG förekommer. T-vågsinversion sågs hos 9 procent av de 54 patienter som genomgick EKG i en dansk serie [15], och övergående supraventrikulära arytmier beskrevs i en polsk serie [18]. Hjärtinfarkt har beskrivits som ovanlig komplikation efter svenska huggormsbett [1]. Se T-vågen i EKG.

Hematologiska fynd

Klinisk koagulopati är ovanlig. I en polsk serie med 138 vuxna hade endast 6,7 procent ett förhöjt PK(INR) (högsta 1,43), och 98 procent hade normalt trombocyttal [19]. En annan polsk serie (26 patienter) rapporterade däremot trombocytopeni under 50 × 10^9/L hos fem patienter [18], och ett svenskt fall av svår trombocytopeni efter huggormsbett har publicerats [26]. Fynden visar att variationen mellan individer och populationer är stor, och att hematologiska prov bör tas vid varje systempåverkan. Se PK(INR), fibrinogen och trombocytopeni.

Ovanliga och sena komplikationer

• Lungödem och generaliserat kapillärläckage med chock [1]
• Kramper och påverkan på centrala nervsystemet, framför allt i samband med chock [1,2]
• Djup ventrombos och, i äldre svenska fallbeskrivningar, trombos med dödlig utgång [1,28]
• Kompartmentsyndrom, främst hos barn [1,14,27]
• Anemi (hemolys och blödning in i vävnad) [3,5]
• Akut njurskada, rapporterad som typiskt fynd vid svår envenomering [2]
• Serumsjuka efter antiserum [3,9]

Utredning och diagnostik

Anamnes

Dokumentera klockslag, plats och aktivitet vid bettet, antal bett och lokalisation, prehospitala åtgärder (särskilt stasband, incision eller sugning), tid till första symtom och symtomutveckling. Fråga efter tidigare serumbehandling eller reaktion på hästprotein, allergi och astma (atopi ger ökad risk för anafylaktoid reaktion på serum [9]), graviditet samt läkemedel (ACE-hämmare, betablockerare, antikoagulantia, trombocythämmare). Betablockerare är relevanta eftersom de kan försämra adrenalinsvaret vid anafylaxi och därmed försvåra behandlingen av en reaktion på serum [24]. Foto av ormen kan tas om det sker utan risk. Artbestämning ska aldrig fördröja åtgärder.

Huggormen skiljs från andra svenska ormar av sicksackmönster på ryggen, vilket kan vara svårt att se på mörka individer [8]. Ormar av huggormstyp har vertikal pupill, kölade ryggfjäll och små oregelbundna fjäll på huvudets ovansida, medan ogiftiga ormar oftare har rund pupill och stora symmetriska huvudsköldar [9]. Lekmannens identifiering är dock opålitlig. Bett av ogiftiga ormar och ödlor ger mekanisk sårskada utan toxidrom.

Status

Gör upprepade bedömningar. Dokumentera:

• Vitalparametrar, medvetandegrad, luftväg (särskilt vid bett i ansikte, tunga eller hals)
• Bettställe, rodnad, svullnad, ekkymoser, blåsor och regional lymfkörtelstatus
• Perifera pulsar, kapillär återfyllnad, känsel och motorik
• Tecken på urtikaria, angioödem och bronkospasm
• Blödningstecken (slemhinnor, venpunktioner)

Markera svullnadens proximala gräns med märkpenna och klockslag och fotografera. Mät omkretsen på definierade nivåer, helst varje timme under den progredierande fasen [5,9]. Se även bensvullnad och benödem för differentialdiagnostik vid svullen extremitet och beräkna Shock index vid blodtrycksfall.

Laboratorieprover

Tidig leukocytos (över 15 till 20 × 10^9/L) är i Stockholmskriterierna ett laboratoriemässigt skäl att överväga serum även när de kliniska tecknen är otillräckliga. Detsamma gäller förhöjda transaminaser eller CK, metabol acidos, hemolys, EKG-förändringar och koagulationsstörning [9].

Gradering: Stockholmskriterierna

Sverige och Frankrike är de enda länder som utvecklat egna graderingssystem för europeiska viperbett [9]. Den svenska graderingen följer ödemets utbredning och systemeffekter.

Källa: Stockholmskriterierna enligt [9]. Det franska systemet har en grad 0 (bettmärken utan lokala eller systemiska fynd) [9]; i svenska material används kategorin ingen envenomering [1].

Graderingen ska göras om upprepade gånger. I den svenska nationella serien nådde ett fåtal patienter med initialt lindriga eller måttliga symtom senare kriterierna för svår envenomering [1]. Franska och svenska system är inte identiska men leder i praktiken till liknande handläggning (serum från måttlig envenomering) [9,13]. För barn har ett särskilt pediatriskt graderingsverktyg (pediatric Envenomation Severity Score, pGSS) utvecklats men det är inte validerat i stora studier [17].

Observationstid

• Giftinformationscentralen anger att helt symtomfria patienter utan erytem, ödem eller smärta under observationen kan lämna sjukhuset efter två timmar [5]. Italiensk vägledning rekommenderar däremot 6 till 8 timmars observation även när inga tidiga tecken på envenomering finns, eftersom systemiska symtom exceptionellt kan debutera upp till 6 timmar efter bettet [9]. Tvåtimmarsregeln bör därför tillämpas restriktivt, och längre observation övervägs hos barn, äldre, vid bett mot huvud, hals eller bål samt när bettidpunkten är osäker eller nyligen inträffad. Cirka 30 procent av bettpatienterna får aldrig någon lokal- eller systemreaktion enligt regionalt kunskapsstöd [7].
• Övriga patienter observeras minst 6 till 8 timmar, längre vid progredierande lokal reaktion [5,9].
• Barn observeras vanligen längre, ofta ett dygn [7].
• Efter serumbehandling krävs minst 24 timmars sjukhusvård [5].
• Italienska författare rekommenderar upp till 24 timmars observation vid måttliga till svåra lokala symtom, eftersom neurotoxicitet efter europeiska viperbett i en italiensk serie debuterade minst 11 timmar efter bettet [9].

Differentialdiagnoser

Behandling

Första hjälpen och prehospital handläggning

Patienten ska hållas lugn och stilla, eftersom agitation och muskelarbete ökar blodflöde och spridning. Åtgärder:

1. Ring 112. Ambulanspersonal kan avgöra om sjukhusvård behövs [8].
2. Håll patienten i vila och immobilisera den bitna kroppsdelen i lätt högläge [5,8].
3. Avlägsna ringar, klockor, armband, skor och åtsittande kläder innan svullnaden gör det omöjligt [8].
4. Lämna bettstället i fred och täck med rent förband [5,8].
5. Dokumentera tid och symtom.

Följande bör undvikas: stasband, åtstramande bandage, incision, sugning, kylning, värme, elektrisk behandling, alkohol och lokala preparat [8,9,21]. En systematisk översikt identifierade tryckimmobilisering som den enda första hjälpen-teknik med belagd effekt på giftspridning, men fann att korrekt applicering inte är genomförbar för lekmän och att stasband bör undvikas. Evidensen bedömdes som låg till mycket låg [21]. En europeisk översikt har rekommenderat lätt kompression med bandage i fält och avlägsnande på sjukhus [10], medan svensk vägledning anger att bettstället ska lämnas helt ifred [8]. För svenska förhållanden gäller därför immobilisering utan tryck.

Benzodiazepiner kan ges mot ångest, men inte vid tecken på neurotoxicitet, blödning eller koagulopati, där potentiering av gifteffekten har rapporterats [9]. Paracetamol (se nedan) är förstahandsval vid smärta.

Algoritm för sjukhushandläggning

flowchart TD
A["Misstänkt huggormsbett"] --> B["Vila, immobilisera extremiteten,<br>ta av ringar och klockor,<br>transport, ingen stas eller sugning"]
B --> C["Ankomst: ABCDE, venväg, basprover,<br>EKG vid systempåverkan,<br>märk svullnadens gräns med klockslag"]
C --> D["Chock, luftvägsödem,<br>bronkospasm eller annan<br>anafylaktoid reaktion?"]
D -->|Ja| E["Adrenalin im, syrgas, vätska,<br>luftvägssäkring, kontakta<br>Giftinformationscentralen"]
D -->|Nej| F["Systemeffekter eller lokal reaktion<br>som progredierar 10 cm eller mer<br>(grad 2 till 3)?"]
E --> G["Ge huggormsserum:<br>1 ampull (4 ml) i 100 ml NaCl,<br>infusion över 60 minuter,<br>långsam start"]
F -->|Ja| G
F -->|Nej| H["Observation vanligen 6 till 8 timmar,<br>upprepa lokalstatus och prover"]
G --> I["Kontroll 15 till 30 min efter infusionen,<br>sedan efter 2 och 4 timmar och därefter<br>var 6:e timme. Vård minst 24 timmar"]
H --> J["Progress eller nya symtom?"]
J -->|Ja| F
J -->|Nej| K["Symtomfri med stabila prover:<br>utskrivning med råd om<br>återkomst. Barn längre observation"]
I --> L["Kvarstående eller<br>återkommande symtom?"]
L -->|Ja| M["Diskutera ny dos med<br>Giftinformationscentralen"]
L -->|Nej| N["Information om serumsjuka,<br>uppföljning och rehabilitering"]

Handläggning av huggormsbett. Helt symtomfria patienter utan lokala tecken kan enligt Giftinformationscentralen lämna efter 2 timmar, övriga observeras minst 6 till 8 timmar. Serum ges vid systemeffekter eller lokal reaktion som progredierar 10 cm eller mer, och efter serum vårdas patienten minst 24 timmar [5,9].

Allmänna åtgärder på sjukhus

• Etablera perifer venväg, helst i icke bitet ben eller arm.
• Syrgas vid hypoxi. Tidig intubation övervägs vid hotande luftvägsödem. Se endotrakeal intubation.
• Patienten bör hållas fastande tills systemreaktionen har lagt sig [5].
• Smärtlindring (se dosering nedan). Undvik acetylsalicylsyra och NSAID på grund av blödningsrisk [9,10].
• Kontinuerlig monitorering vid systempåverkan.

Hypotension och chock

Hypotension efter huggormsbett har flera samverkande orsaker: plasmaläckage till det svullna området, kapillärläckage i större kärlbädd, vasodilatation och anafylaktoid reaktion. Behandling:

• Ge kristalloid i upprepade, begränsade bolusar med tät omvärdering. Lungödem och generaliserat plasmaläckage har rapporterats som ovanliga fynd efter huggormsbett [1]. Som försiktighetsprincip, utan belagd iatrogen orsak, bör stora och ostyrda vätskevolymer undvikas.
• Vid cirkulationskollaps med anafylaktoida tecken ges adrenalin intramuskulärt enligt anafylaxiprotokoll [5,24]. Se anafylaxi: lathund.
• Kvarstående hypotension trots vätska och adrenalin är i sig en indikation för serum [9]. Vasopressor, vanligen noradrenalin, ges enligt standard för chock och patienten vårdas på intensivvårdsavdelning. Se även blödning och hemorragisk chock för differentialdiagnostik.
• Ställ frågan om ACE-hämmare, eftersom en svensk fallbeskrivning väckt misstanke om förstärkt och långdragen hypotension (ej bevisat) [25].

Huggormsserum

Produkt. Viperfav är ett hästderiverat, höggradigt renat F(ab')2-preparat framställt mot venom från Vipera berus, V. aspis och V. ammodytes [9,13]. Preparatet har Fc-fragmentet avlägsnat. F(ab')2-fragment har längre halveringstid i cirkulationen än Fab-fragment, vilket kan minska sena effekter [9,13]. Det äldre ovina Fab-preparatet ViperaTAb användes tidigare i Sverige men tillverkas inte längre och har utgått enligt Antidotregistret [6]; det var redan 2020 restnoterat [31]. Viperfav, som är dubbelt så stor molekyl och har längre halveringstid, är ett licensläkemedel, och sjukhus behöver licens för att hålla det i lager [6,31]. Antidoter kan beställas akut dygnet runt från Apoteket C W Scheele i Stockholm [6]. Giftinformationscentralen bör konsulteras i varje enskilt ärende där serum bedöms indicerat [6]. Misstänkta biverkningar rapporteras till Läkemedelsverket.

Evidens. Inga randomiserade jämförelser finns för något europeiskt viperserum. En systematisk översikt av 2 602 behandlade patienter (94,8 procent av de 2 174 där preparatet kunde identifieras fick Zagreb-, Viperfav- eller ViperaTAb-serum) fann att intravenösa serum var associerade med kortare vårdtid och att biverkningar rapporterades hos 1,5 procent (bland dem sju anafylaxifall) [11]. Evidensnivån är låg [11]. I svenska retrospektiva material med historiska kontroller var omfattande ödem (23 jämfört med 88 procent) och anemi (10 jämfört med 50 procent) mindre vanliga och mediansjukhusvistelsen kortare (3 jämfört med 6 dygn) hos serumbehandlade patienter [3]. En flercenterstudie med ovint Fab visade samma tendens: vårdtid 3,5 jämfört med 6 dygn, ödem engagerande bålen 23 jämfört med 88 procent [4].

I en fransk prospektiv serie med 268 patienter med grad 2 eller 3 (behandlade med Viperfav) minskade förekomsten av hematom (OR 2,3), funktionsbesvär (OR 3,7) och vårdtid (OR 2,1) när infusionen gavs inom 10 timmar efter bettet. Flera ampuller förbättrade inte utfallet jämfört med en [13]. Ett brittiskt prospektivt uppföljningsmaterial (klinisk granskning; 170 patienter, ovint ViperaTAb) visade att 72 procent bedömdes ha effekt av första dosen men att 32,5 procent fick upprepad dos, i huvudsak på grund av kvarstående lokala effekter [12]. Skillnaderna i behov av upprepning speglar sannolikt både produktval (Fab har kort halveringstid, F(ab')2 lång) och olika behandlingströsklar [9,12,13].

Indikationer (Sverige). Giftinformationscentralen anger serum vid systemreaktion eller vid progredierande lokal reaktion på 10 cm eller mer [5,6]; ett regionalt kunskapsstöd preciserar att den lokala reaktionen ska sprida sig mer än 10 cm inom 12 timmar och anger vidare bredare indikationer för små barn och gravida [7]. Stockholmskriterierna räknar upp följande skäl till serum [9]:

Serum ges så tidigt som möjligt. Effekten är störst inom några timmar (regionalt kunskapsstöd anger inom 4 timmar), och efter 24 timmar är det enligt Giftinformationscentralen sällan meningsfullt att ge serum [5,7,31]. Giftinformationscentralens riktlinje från 2017 angav som förutsättning för serum vid enbart lokalreaktion över 10 cm att högst 12 timmar förflutit sedan bettet, och bedömde värdet av serum som tveksamt när mer än ett dygn förflutit; antidotbrevet 2020 upprepade den senare bedömningen [30,31]. Ett pragmatiskt tidsfönster på 10 timmar har kopplats till bättre utfall [13].

Hudtest och försöksdos. Intradermala test och testdos förutsäger inte tidiga reaktioner (de är oftast inte IgE-medierade) och rekommenderas inte [9].

Premedicinering. Rutinmässig premedicinering med glukokortikoid och antihistamin är vanlig internationellt men saknar tydlig evidens. Endast adrenalin har enligt en europeisk sammanfattning visat sig förebygga svåra reaktioner, och subkutan lågdosadrenalin har föreslagits som profylax i riktlinjer från European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) [9]. Avstäm alltid med Giftinformationscentralen om profylax är aktuell hos patienter med känd atopi eller tidigare reaktion på hästderiverade produkter, som har förhöjd risk [9].

Administrering. Viperfav ges intravenöst under kontinuerlig övervakning och med omedelbar tillgång till anafylaxibehandling [5,9]. Dosen är densamma för barn och vuxna eftersom den bestäms av den injicerade giftmängden, inte av kroppsvikten [6,9]. Ampullen (4 ml) späds i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml och infunderas under en timme [5]. Enligt den franska produktresumén, på vilken licensanvändningen vilar, startas infusionen med nedsatt hastighet (50 ml/timme, cirka 15 droppar per minut), och infusionen kan vid klinisk progress upprepas två gånger med fem timmars mellanrum [32]. Samma späd- och tidsschema användes i en prospektiv farmakokinetisk studie, där halveringstiden för F(ab')2-fragmenten var cirka 49 timmar och en enda dos räckte vid bett mot en annan europeisk huggorm (Vipera ammodytes) [33]. Italiensk vägledning anger generellt långsam infusion över 30 till 45 minuter, vilket gör det möjligt att avbryta snabbt vid reaktion [9]. Ha anafylaxiberedskap. Giftinformationscentralen anger undersökning med märkning av lokalreaktionens gräns 15 till 30 minuter efter avslutad infusion, därefter kontroller efter 2 och 4 timmar och sedan var 6:e timme i minst 24 timmar, tätare vid progress [5]. Ett äldre antidotbrev anger kontroll av lokalreaktionen minst varannan timme och kontakt med Giftinformationscentralen 5 till 6 timmar efter serum [31]. Symtom kan återkomma, och ny dos kan bli aktuell efter diskussion med Giftinformationscentralen [5,6]. Behovet av en andra dos varierar mellan serier och preparat: Giftinformationscentralen uppskattade 2017 att cirka en tredjedel behövde en andra dos [30], 2020 cirka 20 procent efter ViperaTAb, med lägre andel efter Viperfav [31], och i den franska serien förbättrade flera ampuller inte utfallet [13].

Biverkningar. Tidiga reaktioner uppkommer under infusionen eller inom 24 timmar och är oftast icke-IgE-medierade anafylaktoida reaktioner. Äldre svenska data med hästderiverat F(ab')2 visade urtikaria och serumsjuka hos 10 procent, medan det ovina Fab-preparatet inte gav några omedelbara anafylaktiska reaktioner eller serumsjuka i en öppen studie [3,4]. Vid misstänkt anafylaxi avbryts infusionen omedelbart och adrenalin ges intramuskulärt [9,24]; hos patienter på betablockerare kan adrenalinsvaret vara nedsatt, se anafylaxi: lathund. Beslut om att återstarta infusionen när reaktionen har hävts fattas tillsammans med Giftinformationscentralen. Serumsjuka (typ III-reaktion, se överkänslighetsreaktion typ III) uppträder 5 till 24 dagar efter serum (Giftinformationscentralen anger debut 1 till 2 veckor efter serum och en incidens på cirka 1 procent för Viperfav) med feber, urtikaria, myalgi, artralgi, lymfadenopati och ibland proteinuri, och är vanligare med F(ab')2-preparat [9,31]. Patienten ska informeras och uppmanas söka vid sådana symtom.

Doser

Läkemedel utan rutinindikation

Smärtlindring och sårvård

Rengör bettstället med vatten och undvik alkohol [9,10]. Paracetamol är förstahandsval, opioid vid kvarstående svår smärta (se akut smärta och opioider vid akut smärta). Smärtlindring är en integrerad del av behandlingen eftersom smärta och oro ökar blodflöde och spridning.

Tetanusprofylax

Kontrollera alltid vaccinationsstatus och ge tetanusprofylax vid behov enligt sedvanliga sårskaderiktlinjer [9,10]. Giftinformationscentralen bedömde 2017 att risken för tetanus efter huggormsbett är minimal, utan dokumenterade fall [30]. Se tetanus: profylax och behandling. Vid uttalad koagulopati kan intramuskulär injektion behöva skjutas upp eller ges med lämpligt säkerhetsförfarande.

Kompartmentsyndrom och fasciotomi

Kraftig svullnad, smärta och spänd extremitet efter huggormsbett motsvarar sällan ett sant kompartmentsyndrom. Ödemet orsakas av venomets egen vävnadseffekt, och tryckstegringen är ofta inte kritisk [22]. Ändå har kompartmentsyndrom beskrivits i svenska och danska material, främst hos barn: fem barn fasciotomerades i den danska serien om 219 patienter, och 2 procent misstänktes ha kompartmentsyndrom [1,14,27].

Giftinformationscentralen anger att fasciotomi i regel bör undvikas och att vävnadstryck ska mätas före ställningstagande till kirurgi, med en tröskel på 30 till 50 mmHg [5,30]. Tryckgränserna är extrapolerade från traumatiskt kompartmentsyndrom och inte validerade för ormbett, och förhöjt tryck ensamt motiverar inte fasciotomi [22,23]. I en genomgång av fall med kompartmentsyndrom efter bett av nordamerikanska gropormar (Crotalinae, bland annat skallerormar) var trycket i fallbeskrivningar i median 60 mmHg, och författarna noterade goda resultat även utan kirurgi [23]. Rekommenderad handläggning:

1. Ge adekvat serum.
2. Korrigera hypotension och koagulopati.
3. Följ perifer perfusion, motorik och känsel med täta kontroller.
4. Vid kvarstående misstanke: kontakta kirurg och Giftinformationscentralen och mät kompartmenttryck.
5. Fasciotomi endast vid verifierat förhöjt tryck med ihållande nedsatt perfusion trots medicinsk behandling. Operation under obehandlad koagulopati kan ge farlig blödning [22].

Vid fingerbett kan huden nå sin elasticitetsgräns och trycket i neurovaskulära bunten överstiga kapillärtrycket. Tidig dermotomi och dekompression av hela fingret har beskrivits [9]. Se akut kompartmentsyndrom.

Skillnader mellan riktlinjer

Särskilda situationer

Barn

Barn får större giftdos per kilo kroppsvikt och har därför större risk för uttalad lokal svullnad, systempåverkan och kompartmentsyndrom [9,17]. Barn under 10 år var överrepresenterade i svenska serier [1]. Serumdosen är densamma som för vuxna [6,31]; rådgör med Giftinformationscentralen om infusionsvolym och takt hos små barn. I en finsk serie om 109 barn gavs antiserum sällan, och de flesta fick konservativ behandling [16]. I det brittiska uppföljningsmaterialet var vårdtiden längre för barn än vuxna (52,5 jämfört med 41,3 timmar) [12]. Observationstiden är oftast längre än hos vuxna [7]. Neurotoxicitet hos barn åtföljs enligt italienska material av omfattande lokala effekter [9]. Små barn och gravida har enligt regionalt kunskapsstöd bredare indikationer för serum [7].

Graviditet

Gravida räknas till riskgruppen [7,8]. Det finns inga kontrollerade studier. En litteraturgenomgång av främst skallerorms- och andra krotalidbett under graviditet rapporterade fetal förlust i 43 procent och maternell mortalitet 10 procent, men venomet skiljer sig väsentligt från huggormens och siffrorna kan inte överföras [29]. Obehandlad chock och hypoxi är skadliga för både moder och foster. Graviditet är därför inte kontraindikation mot serum vid klinisk indikation. Involvera obstetriker och diskutera fortlöpande med Giftinformationscentralen. Se graviditetens fysiologi.

Äldre och patienter med samsjuklighet

Äldre och patienter med hjärt-, lung- eller njursjukdom har mindre reserver vid hypotension och vätskeförskjutning [7,8]. Överväg observation längre än sex till åtta timmar. Var uppmärksam på ACE-hämmare i läkemedelslistan (misstänkt förstärkt hypotension, se ovan) [25]. Patienter på antikoagulantia har ökad blödningsrisk vid lokal vävnadsskada; se antikoagulantia och trombocythämmare.

Bett i ansikte, hals och tunga

Dessa bett medför risk för tidigt luftvägshot och kräver förlängd observation, låg tröskel för serum och beredskap för luftvägssäkring [5]. Båda de dödsfall (1994 och 2023) som Giftinformationscentralen dokumenterat under 45 år orsakades av tidig luftvägsobstruktion [5]. Tidig anestesikontakt, serum vid progredierande ödem och förberedd svår luftväg motiveras; se larynxmask och svår luftväg.

Exotiska ormar

Bett av exotiska giftormar kräver omedelbar kontakt med Giftinformationscentralen. Se ormbett: bedömning och behandling för artspecifik handläggning.

Uppföljning och prognos

De flesta bett får ett lindrigt eller måttligt förlopp. Svullnad och missfärgning kvarstår i dagar till veckor, och hos 84,6 procent av en polsk serie försvann ödemet inom två veckor [18]. Funktionsbesvär efter 15 dagar, som i den franska serien kopplades till sen serumstart och LMH-behandling, kan kräva rehabilitering [13]. Sjukgymnastik och gradvis mobilisering rekommenderas vid omfattande ödem.

Före utskrivning bör följande vara uppfyllt:

• Stabil cirkulation och andning, inga systemtecken
• Ingen progredierande svullnad (markeringen oförändrad över flera timmar)
• Smärtkontroll med peroral behandling
• Normala eller stabiliserade prover
• Förmåga att dricka och kissa
• Skriftlig information och rådet att omedelbart söka vård vid ökande svullnad, andningsbesvär, svimning, blödning, mörk urin, minskad urinmängd eller feber

Efter serum ska patienten få information om serumsjuka (5 till 24 dagar) och kontaktuppgifter. Telefonuppföljning av serumbehandlade patienter är etablerad praxis i europeiska toxikologicentra [9].

Prognosen är god. Dödligheten är i dag mycket låg [5], de svåra förloppen är oftast reversibla, men patienter med uttalad hemolys, koagulopati eller akut njurskada kräver tätare uppföljning av kreatinin och akut njurskada.

Källor

1. Karlson-Stiber C, Salmonson H, Persson H. A nationwide study of Vipera berus bites during one year-epidemiology and morbidity of 231 cases. Clin Toxicol (Phila) 2006. PMID: 16496490
2. Persson H, Irestedt B. A study of 136 cases of adder bite treated in Swedish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981. PMID: 7331888
3. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming, report of 30 cases. J Intern Med 1994. PMID: 8283161
4. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A m.fl. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of Vipera berus envenoming. J Intern Med 1997. PMID: 9042094
5. Giftinformationscentralen. Huggorm. Substansinformation för sjukvården. 2026.
6. Giftinformationscentralen. Antidotregistret: Huggormsserum (Viperfav). 2026.
7. Region Stockholm. Akut internmedicin, behandlingshandbok: Förgiftningar, speciell del, Huggormsbett. Kunskapsstöd för vårdgivare.
8. Inera. 1177 Vårdguiden: Huggormsbett.
9. Di Nicola MR, Crevani M, Avella I m.fl. A Guide to the Clinical Management of Vipera Snakebite in Italy. Toxins (Basel) 2024. PMID: 38922149
10. Di Nicola MR, Pontara A, Kass GEN m.fl. Vipers of major clinical relevance in Europe: taxonomy, venom composition, toxicology and clinical management of human bites. Toxicology 2021. PMID: 33610611
11. Lamb T, de Haro L, Lonati D, Brvar M, Eddleston M. Antivenom for European Vipera species envenoming. Clin Toxicol (Phila) 2017. PMID: 28349771
12. Lamb T, Stewart D, Warrell DA m.fl. Moderate-to-severe Vipera berus envenoming requiring ViperaTAb antivenom therapy in the UK. Clin Toxicol (Phila) 2021. PMID: 33720783
13. Boels D, Hamel JF, Bretaudeau Deguigne M, Harry P. European viper envenomings: assessment of Viperfav and other symptomatic treatments. Clin Toxicol (Phila) 2012. PMID: 22372786
14. Hermansen MN, Krug AH, Tjønnfjord E, Brabrand M. Envenomation by the common European adder (Vipera berus): a case series of 219 patients. Eur J Emerg Med 2019. PMID: 30422928
15. Hønge BL, Hedegaard SK, Cederstrøm S, Nielsen H. Hospital contacts after bite by the European adder (Vipera berus). Dan Med J 2015. PMID: 25748865
16. Nurminen I, Eskola V. Most adder bites in Finland's Lake District caused mild symptoms and severe poisoning was rare. Acta Paediatr 2022. PMID: 35531612
17. Orlandi G, Rossi N, Chiarelli F, Di Filippo P. Vipera snakebite in children: a focus on Europe. Children (Basel) 2025. PMID: 40150675
18. Magdalan J, Trocha M, Merwid-Lad A m.fl. Vipera berus bites in the Region of Southwest Poland, a clinical analysis of 26 cases. Wilderness Environ Med 2010. PMID: 20591372
19. Dyląg-Trojanowska KE, Hodorowicz-Zaniewska D, Zybaczyńska J, Szczepanik AM. Is coagulopathy a common consequence of a Vipera berus bite? A retrospective single centre study. Ann Agric Environ Med 2018. PMID: 30586978
20. Siigur J, Siigur E. Biochemistry and toxicology of proteins and peptides purified from the venom of Vipera berus berus. Toxicon X 2022. PMID: 35769869
21. Avau B, Borra V, Vandekerckhove P, De Buck E. The treatment of snake bites in a first aid setting: a systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2016. PMID: 27749906
22. Cañas CA. Is the acute compartment syndrome diagnosed in snake bites true? A review. Medicine (Baltimore) 2024. PMID: 39465701
23. Newman J, Therriault C, White MS m.fl. Compartment syndrome following snake envenomation in the United States: a scoping review of the clinical literature. West J Emerg Med 2024. PMID: 39028252
24. Muraro A, Worm M, Alviani C m.fl. EAACI guidelines: anaphylaxis (2021 update). Allergy 2022. PMID: 34343358
25. Svensson P, Rosenberg J, Ostergren J, Karlson-Stiber C. Do ACE inhibitors potentiate snake venom? Severe and prolonged hypotension caused by adder bite. Läkartidningen 1993. PMID: 8361272
26. Svensson H. Adder bite caused severe thrombocytopenia. Läkartidningen 1993. PMID: 8421408
27. Styf J, Körner L. Acute compartment syndrome caused by snake bite. Läkartidningen 1985. PMID: 3990459
28. Kareld L, Pettersson P. The danger of snake bite: thrombosis and death a month later. Läkartidningen 1981. PMID: 7266159
29. Dunnihoo DR, Rush BM, Wise RB m.fl. Snake bite poisoning in pregnancy. A review of the literature. J Reprod Med 1992. PMID: 1522574
30. Personne M, Hultén P, Arvidsson S. Updated guidelines for the treatment of viper bites. Läkartidningen 2017. PMID: 28608909
31. Giftinformationscentralen. Antidotbrev nr 112: Aktuell information angående immunserumbehandling vid huggormsbett. 2020.
32. Base de données publique des médicaments, Frankrike. Viperfav, solution à diluer pour perfusion: produktresumé (RCP). 2026.
33. Kurtović T, Dobaja Borak M, Grenc D m.fl. Clinical efficacy and pharmacokinetics of antivenom Viperfav in Vipera ammodytes ammodytes envenomation. Pharmaceutics 2025. PMID: 41304769