Tumor cerebri som orsak till huvudvärk: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Huvudvärk är ett vanligt symtom vid hjärntumör men ett mycket ovanligt förstasymtom. Under sjukdomsförloppet har ungefär hälften till två tredjedelar av patienterna huvudvärk, men bara en liten andel (2-16 procent i olika material) har huvudvärk som enda manifestation vid diagnos [1, 4, 8, 10]. Omvänt är risken att en patient som söker för huvudvärk i primärvården har en hjärntumör cirka 0,09 procent, och endast 0,045 procent om en primär huvudvärksdiagnos kan ställas [4, 5]. Huvudvärken saknar dessutom ett patognomont mönster: den liknar oftast spänningshuvudvärk eller migrän, och den "klassiska" morgonvärken med kräkning är mindre vanlig än läroböckerna ger sken av [7, 8].

Diagnostiken bygger därför på att hitta de få patienter som har förhöjd sannolikhet, inte på att avbilda alla med huvudvärk. Varningstecken enligt SNNOOP10-listan, nytillkommen eller progredierande huvudvärk över veckor, väckning av huvudvärk ur sömn, Valsalva- eller lägesberoende, kräkningar, kognitiv eller personlighetsmässig förändring, förstagångsanfall, fokalt bortfall, papillödem och tidigare cancer höjer sannolikheten, och papillödem, förstagångsanfall och tidigare cancer ger enligt en brittisk konsensusindelning tumörrisker över 1 procent [3, 4]. Magnetkamera (MR) hjärna med kontrast är förstahandsmetod. Datortomografi (DT) är rimlig som akut första undersökning men utesluter inte små tumörer, metastaser utan ödem, meningeal växt eller små lågmaligna gliom [1].

Misstänkt begynnande inklämning (tilltagande huvudvärk, desorientering, synstörning, sänkt medvetande, oregelbunden andning, ensidigt vidgad ljusstel pupill) är ett akut tillstånd med omedelbar neuroradiologi och direktkontakt med neurokirurgjouren [1, 2]. Vasogent tumörödem behandlas med dexametason eller betametason, där den lägsta effektiva dosen eftersträvas (4-8 mg per dygn vid lätta till måttliga symtom, 16 mg per dygn eller mer vid uttalade trycksymtom) [22, 23, 21]. Hyperosmolär behandling är en tillfällig åtgärd i väntan på kirurgi. Antiepileptika ges efter ett första anfall men inte som profylax [1, 19]. Vid välgrundad misstanke om primär malign hjärntumör hos vuxna startas standardiserat vårdförlopp (SVF) med radiologisk utredning inom tre kalenderdagar [1, 2].

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst av hjärntumörer

I Sverige diagnostiseras cirka 1 500 personer per år med en primär tumör i hjärna eller ryggmärg, vilket motsvarar en åldersstandardiserad incidens på 14-16 per 100 000 och år och drygt 2 procent av alla cancerdiagnoser. Gliom utgör cirka 40 procent och hjärn- och ryggmärgshinnornas tumörer (meningiom) ungefär en tredjedel [1]. Höggradiga gliom är vanligare hos män, drabbar främst äldre (drygt 60 procent är över 60 år vid diagnos), medan meningiom är vanligare hos kvinnor och 57 procent av de nyinsjuknade är 60 år eller äldre. Låggradiga gliom och ependymom drabbar yngre: 74 procent respektive 56 procent är yngre än 50 år vid diagnos [1].

Metastaser till hjärnan ingår inte i de svenska incidensuppgifterna för primära tumörer. Förekomsten av hjärnmetastaser är dåligt kartlagd i populationsregister [31]. I ett äldre material med 111 konsekutiva patienter med hjärntumör hade 66 procent metastaser [7], och i ett material med cancerpatienter som remitterats för ny eller förändrad huvudvärk hade 32 procent intrakraniella metastaser på MR [12].

Hur vanlig är huvudvärk vid hjärntumör?

Siffrorna beror på hur och när huvudvärken efterfrågas. Prospektiva och tvärsnittsmässiga material ger en bild som är ganska konsekvent men skiljer sig mellan populationer:

Huvudvärk finns alltså vid diagnos hos en dryg femtedel till drygt hälften av patienterna beroende på material, men som enda debutsymtom är den betydligt ovanligare. Det svenska vårdprogrammet anger att huvudvärk sällan förekommer ensamt som debutsymtom eller helt utan patologiska fynd i nervstatus, och att de vanligaste debutsymtomen i stället är epileptiskt anfall, fokala bortfallssymtom och diffusa psykiska eller kognitiva symtom [1].

Förtestsannolikhet

I en brittisk fall-kontrollstudie med 3 505 patienter med primär hjärntumör och 17 173 kontroller var det positiva prediktiva värdet i primärvården för olika symtom, mot en bakgrundsrisk på 0,013 procent: nydebuterat krampanfall 1,2 procent, förvirring 0,20 procent, huvudvärk 0,09 procent, minnesförlust 0,036 procent och synstörning 0,035 procent. Högst risk för huvudvärk (0,13 procent) och krampanfall (2,3 procent) sågs i åldersgruppen 60-69 år [5]. Författarna drog slutsatsen att isolerad huvudvärk i primärvården har för låg risk för att motivera bilddiagnostik vid första kontakten, medan nytt krampanfall bör utredas [5].

Kernick och medförfattare (British Association for the Study of Headache) har omsatt sådana siffror i en konsensusbaserad riskindelning: röda flaggor (sannolikhet för tumör över 1 procent, skyndsam utredning), orangea flaggor (0,1-1 procent, låg tröskel) och gula flaggor (under 0,1 procent men över populationsrisken 0,01 procent) [4]. Vid primär huvudvärksdiagnos (migrän, spänningshuvudvärk, klusterhuvudvärk) uppskattas tumörrisken till 0,045 procent, och om ingen diagnos kan ställas 0,15 procent. I specialistmaterial med bilddiagnostik var avvikande fynd vid ospecificerad huvudvärk 3,7 procent, vid migrän 0,4 procent och vid spänningshuvudvärk 0,8 procent (som refereras i [4]). Bilddiagnostik av helt friska personer visar samtidigt avvikelser hos 0,6-2,8 procent, vilket innebär att slumpmässiga fynd är en verklig nackdel med brett bildtagande [4].

Patofysiologi

Varför ger en tumör huvudvärk?

Hjärnparenkymet är okänsligt för smärta. Smärtan vid hjärntumör uppstår genom retning eller sträckning av smärtkänsliga intrakraniella strukturer: hjärnhinnor och blodkärl [1]. Mekanismerna är flera och oftast samverkande:

• Direkt traktion och retning av dura och kärl av tumör eller svullnad. Detta förklarar att huvudvärken kan vara ospecifik, dov och dåligt lokaliserad, och att smärtans läge bara delvis speglar tumörens läge. I ett material var endast infratentoriella tumörer kopplade till smärtans lokalisation (främst occipital smärta) [8], och i andra material hade huvudvärken viss lateraliserande betydelse, särskilt vid supratentoriella tumörer utan tydligt förhöjt tryck [11, 7].
• Förhöjt intrakraniellt tryck (ICP). Skallbenet är oeftergivligt, så tumörtillväxt, vasogent ödem eller hydrocefalus leder till stigande tryck, sjunkande medvetande och till slut påverkan på andning och cirkulation [1]. Den karakteristiska tryckhuvudvärken (tilltagande, värst på natten och tidig morgon, förvärrad av hosta och nysning, ibland lindrad av kräkning eller uppresning) uppträder först när trycket stiger [1].
• Vasogent ödem. Tumörväxt som skadar blod-hjärnbarriären ger vätskeläckage från defekta kärl till extracellulärrummet. Ödemet kan svara för en stor del av symtombilden och svarar ofta på kortikosteroider [1]. Se även cerebralt blodflöde och likvorfysiologi.
• Obstruktiv hydrocefalus. Tumörer i bakre skallgropen eller medellinjen (medulloblastom, ependymom, germinom, men också kolloid cysta) kan blockera likvorflödet. Då kan Valsalva-manöver och lägesändring av huvudet ge plötsliga, kortvariga, intensiva huvudvärksattacker med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust [1].
• Blödning i tumören. Akut insjuknande liknande stroke kan förekomma [1].
• Predisposition. I en studie var tidigare primär huvudvärk den enda oberoende riskfaktorn för tumörassocierad huvudvärk, vilket talar för att patienter med en migränbiologi lättare utvecklar sekundär huvudvärk [8]. Hela 82,5 procent upplevde att smärtan förändrades när tumören tillkom [8].

Inklämning

Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i det oeftergivliga rummet (kranium, tentorium) och hjärnstammen påverkas: medvetandesänkning, oregelbunden andning, stigande blodtryck med låg eller oregelbunden hjärtrytm, hjärnstamsutlösta sträckkramper i sent skede och, vid den vanligaste formen (tentoriuminklämning), ensidigt vidgad ljusstel pupill på tumörsidan när oculomotoriusnerven kläms under tentoriet [1].

Klinisk bild

Huvudvärkens karaktär

Det finns inget enhetligt mönster [4]. Tumörhuvudvärk är i regel ospecifik och kan initialt likna spänningshuvudvärk eller migrän [1].

• I Forsyth och Posners material var huvudvärken spänningstyp-lik hos 77 procent, migränlik hos 9 procent och av annat slag hos 14 procent. Den var oftast bifrontal men värst ipsilateralt till tumören, och var det värsta symtomet hos endast 45 procent. Till skillnad från äkta spänningshuvudvärk förvärrades den av att böja sig framåt hos 32 procent, och 40 procent hade illamående eller kräkningar. Den "klassiska" tidiga morgonvärken var ovanlig. Illamående, kräkning, avvikande neurologiskt status eller tydlig förändring av tidigare huvudvärksmönster talade för tumör [7].
• Schankin m.fl. fann dov, måttligt intensiv och oskarpt lokaliserad smärta, nästan 40 procent uppfyllde kriterierna för spänningshuvudvärk, och klassiska ICHD-kännetecken som förvärring på morgonen eller vid hosta saknades. De noterade dov smärta oftare vid glioblastom och pulserande smärta oftare vid meningiom [8].
• Suwanwela m.fl. beskrev intermittent, nattlig och tidig morgonhuvudvärk samt huvudvärk vid uppvaknande som de vanligaste profilerna [11].
• Valentinis m.fl. fann att tumörhuvudvärken oftast inte kunde klassificeras enligt kriterierna för primära huvudvärkstyper, och att förekomsten varierade med tumörvolym, läge, typ och tidigare huvudvärkshistoria [9].

ICHD-3 har en särskild kategori, avsnitt 7.4 (huvudvärk hänförlig till intrakraniell neoplasi), som kräver att tumören är påvisad och att orsakssambandet styrks, till exempel genom tidsmässigt samband och att huvudvärk och tumör förändras parallellt [13].

Det vårdprogrammet beskriver som en successiv utveckling vid tumör- eller ödemprogress är en tilltagande smärtintensitet, association till illamående och kräkning, dålig effekt av vanliga analgetika, dygnsvariation med maximum på efternatten eller tidig morgon samt förvärring vid tillfällig tryckstegring såsom hosta och nysning [1]. Många patienter har dock inte alla dessa drag.

Övriga symtom som ofta leder till diagnos

Icke-konvulsivt status epilepticus kan misstas för fluktuerande vakenhet, desorientering eller stereotypa rörelser. Plötsligt insättande kortvarig afasi utan andra fokala symtom, övergående känselnedsättning eller pares och plötsliga emotionella, autonoma eller hallucinatoriska symtom kan vara fokala anfall och försena tumördiagnosen [1].

Tumörtyper som presenterar sig med huvudvärk

Tumörtypen kan inte avgöras ur symtombilden [1]. Klassificering sker enligt WHO:s klassifikation av CNS-tumörer (femte upplagan, 2021) med integrerade histologiska och molekylära diagnoser [14].

Utredning och diagnostik

Strategi: identifiera de få

Utredningen bygger på tre frågor. Finns det tecken på akut tryckpåverkan eller inklämning? Finns det varningstecken som höjer sannolikheten tillräckligt för bilddiagnostik? Går huvudvärken att klassificera som primär huvudvärk? Om de två första svaren är nej och huvudvärken uppfyller kriterierna för en primär huvudvärkstyp, är tumörrisken låg (se ovan) och bilddiagnostik motiveras inte av symtomet i sig [4, 6]. Mer om det vanliga flödet vid huvudvärk finns i artiklarna huvudvärk och huvudvärk: symtom och varningstecken.

Röda flaggor: SNNOOP10

SNNOOP10 är en utvidgad variant av det äldre SNOOP och omfattar femton varningstecken, varav flera är direkt relevanta vid tumörmisstanke. Listan är en systematisk genomgång av litteraturen. Författarna påpekar att prospektiva epidemiologiska data saknas och att ett validerat screeningverktyg skulle kunna minska onödig bilddiagnostik [3].

Uppgiften om tumörrisk för papillödem avser Kernicks riskindelning [4].

Kliniska prediktorer och deras styrka

Likelihood ratio (LR) för enskilda drag är genomgående osäkra, har breda konfidensintervall och härrör huvudsakligen från specialistmaterial. Detsky m.fl. fann i en systematisk översikt att inga kliniska drag kunde utesluta allvarlig intrakraniell patologi [6]. Kernick m.fl. har tillämpat LR från flera översikter på en primärvårdsförtestsannolikhet på 0,09 procent:

Källa: Kernick m.fl. 2008 [4]. De lägre LR-talen (till exempel 5,3 och 2,3) har sitt ursprung i översikten av Detsky m.fl. [6], medan de höga talen (98, 49 och 12) enligt Kernick kommer från en annan översikt (American Academy of Neurology) och har mycket breda konfidensintervall [4]. Observera också att Kernick själva klassar huvudvärk som väcker patienten ur sömn som orange flagga (tumörsannolikhet 0,1-1 procent), inte som cirka 9 procent som LR-beräkningen i tabellen ger. Detsky fann dessutom att klusterlik huvudvärk (LR 10,7), ospecificerad huvudvärk (3,8) och huvudvärk med aura (3,2) var associerade med allvarlig intrakraniell avvikelse [6]. Tolka tabellen med försiktighet: de breda intervallen visar att talen är grova, och "väcker ur sömn" ska inte översättas till 9 procent tumörrisk i en enskild patient.

Hos cancerpatienter med ny eller förändrad huvudvärk förutsades intrakraniella metastaser av huvudvärksduration högst tio veckor (OR 11,0), kräkning (OR 4,0) och smärta som inte var av spänningstyp (OR 6,7). Modellen hade AUC 0,83, men specificiteten var så låg att få patienter kunde undantas från MR, och författarna ansåg att MR var befogad hos alla [12].

Hur länge kan man avvakta vid isolerad huvudvärk?

Hos 183 vuxna med intrakraniella tumörer hade 15 (8 procent) isolerad huvudvärk som första manifestation, och endast en av dem hade fortfarande enbart huvudvärk vid diagnos. Författarna drog slutsatsen att isolerad huvudvärk längre än tio veckor endast i undantagsfall beror på tumör [10] (Kernick refererar studien som 11 veckor [4]). I en brittisk primärvårdskohort hade 74 procent av de tumörer som presenterade sig med en icke diagnostiserbar huvudvärk upptäckts efter tre månader och 90 procent efter sex månader (som refereras i [4]). Kernick m.fl. föreslår att bilddiagnostik övervägs om inget diagnostiskt mönster har framträtt åtta veckor efter en isolerad huvudvärkspresentation i primärvård, efter diskussion med patienten, och att man är extra vaksam över 50 års ålder [4].

Status

Kartlägg alltid: vakenhet och orientering, pupiller (storlek, ljusreaktion, asymmetri), ögonmotilitet (kranialnerv III, IV, VI), synfält (konfrontation), ögonbottnar för papillödem, motorik, känsel, koordination (inklusive bålataxi), gång, språk, kognition och nackstelhet. Vårdprogrammet pekar på att fokala bortfall är lokalisationsberoende (till exempel pares och motorisk afasi vid frontalloben, sensorisk afasi vid temporalloben, synfältsbortfall vid occipitalloben, ataxi vid lillhjärnan, kranialnervspåverkan vid hjärnstammen) [1]. Använd Glasgow Coma Scale för att dokumentera och följa medvetandegrad. Se ögonstatus för fundoskopi. Närstående bör tillfrågas om personlighets- och kognitiva förändringar [1].

Kortison påverkar bilden: om patienten redan står på glukokortikoid ska radiologen få veta det [1].

Bilddiagnostik

• MR hjärna med kontrast är förstahandsmetod för utredning och uppföljning av hjärntumörer [1]. Kontrastuppladdning ses som regel vid höggradiga gliom (WHO grad 4), medan diffusa astrocytom grad 2 oftast saknar eller har diskret uppladdning, så uppladdningen är till viss hjälp men inte tillförlitlig för att bestämma malignitetsgrad. Diffusions-MR (DWI) speglar celltäthet, perfusions-MR kan hjälpa att skilja till exempel lymfom från glioblastom, och MR av spinalkanalen med kontrast ska ingå vid tumör med hög risk för likvorspridning (germinalcellstumör, medulloblastom, ependymom) [1].
• DT utförs ofta först för att den är mer tillgänglig och är motiverad akut (blödning, hydrocefalus, massverkan). Vid påvisad tumör ska den kompletteras med MR, och vid negativ DT med fortsatt misstanke (till exempel nydebuterad epilepsi) ska MR göras. DT utan kontrast kan inte utesluta små metastaser utan ödem, meningeal tumörväxt, små låggradiga gliom eller små extraaxiala tumörer såsom meningiom eller schwannom [1].
• Remissen till röntgen bör innehålla symtom och duration, neurologiska fynd, tidigare neurokirurgi eller strålbehandling, pågående kortisonbehandling eller cancerbehandling, nyligen utförd lumbalpunktion samt kontraindikationer för MR och kontrastmedel (nedsatt njurfunktion). Pågående kortison kan undertrycka barriärskadan och därmed kontrastuppladdning, och nyligen genomförd lumbalpunktion kan ge reaktiv kontrastuppladdning i hjärnhinnorna som kan feltolkas [1].
• Aminosyra-PET och somatostatinreceptor-PET (meningiom) används som tilläggsundersökningar vid universitetssjukhus [1].

Uppföljande MR utan symtom efter normal första undersökning behövs som regel inte, men en normal undersökning av något slag utesluter inte behovet av fortsatt uppföljning av huvudvärken eller av andra sekundära orsaker där bilddiagnostiken kan vara normal (sinustrombos, IIH, lågt likvortryck, jättecellsarterit) [4].

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ska föregås av bilddiagnostik när det finns misstanke om expansiv process eller hydrocefalus med förhöjt tryck, på grund av risken för inklämning. Se lumbalpunktion och likvoranalys för indikationer och tolkning. Likvorcytologi och flödescytometri är aktuella vid misstänkt lymfom eller meningeal spridning.

Standardiserat vårdförlopp (SVF)

Standardiserat vårdförlopp för primära maligna hjärntumörer gäller patienter från 18 år (diagnoskod C71). Meningiom, hypofysadenom, schwannom och hjärnmetastaser ingår inte, men vid osäker diagnos ska patienten inkluderas [1]. Misstanken räknas som välgrundad om minst en av nedanstående situationer föreligger [1, 2]:

Praktiska punkter: remissen ska innehålla neurologiskt status och telefonnummer till patienten och remittenten. Beslutet att remittera tas i samråd med patienten, med hänsyn till om patienten önskar, har nytta av och klarar utredningen. Vart remissen skickas bestäms lokalt [2]. Vid symtom som talar för begynnande inklämning ska akut utredning med neuroradiologi göras omedelbart och neurokirurg kontaktas direkt. För övriga patienter ska utredningen vara skyndsam och radiologisk utredning bör inledas inom tre kalenderdagar [1]. Vid misstanke om malignitet hos personer under 18 år startas inget SVF: kontakta närmaste barnklinik eller barnonkologisk klinik samma dag [2]. Återfall under pågående uppföljning utreds utanför SVF, men ett nytt SVF startas vid återfall efter avslutad uppföljning [2].

Kronisk huvudvärk leder mycket sällan till att hjärntumör påvisas vid MR och är ingen indikation för SVF. Uttalad rädsla för hjärntumör hos patienter med svår eller kronisk huvudvärk är heller ingen SVF-indikation men kan i vissa fall motivera poliklinisk radiologisk utredning för att bemöta oron [1].

Algoritm för huvudvärk med varningstecken

flowchart TD
A["Patient med huvudvärk<br>och misstanke om sekundär orsak"] --> B["Tecken på hotande inklämning?<br>Sänkt medvetande, vidgad pupill,<br>oregelbunden andning, tilltagande<br>huvudvärk med desorientering"]
B -->|Ja| C["Akut DT hjärna, ABCDE,<br>huvudända upp, dexametason,<br>kontakt med neurokirurgjour"]
B -->|Nej| D["Anamnes och neurologstatus<br>inklusive ögonbottnar<br>och kognitiv bedömning"]
D --> E["Plötsligt insättande svår huvudvärk,<br>feber, nackstelhet eller trauma?"]
E -->|Ja| F["Handlägg som SAB, meningit,<br>blödning eller subduralhematom<br>enligt respektive riktlinje"]
E -->|Nej| G["Förstagångskramp, fokalt bortfall,<br>papillödem, kognitiv förändring,<br>hjärnstamssymtom, sänkt vakenhet<br>eller tidigare cancer?"]
G -->|Ja| H["MR hjärna med kontrast skyndsamt,<br>DT om MR inte är tillgänglig.<br>SVF vid välgrundad misstanke"]
G -->|Nej| I["Progressiv huvudvärk över veckor,<br>väcker ur sömn, Valsalva- eller<br>lägesberoende, kräkningar,<br>debut över 50 år?"]
I -->|Ja| J["Bilddiagnostik med låg tröskel.<br>Överväg även sinustrombos, IIH,<br>jättecellsarterit och dissektion"]
I -->|Nej| K["Klassificera primär huvudvärk.<br>Behandla och följ upp"]
K --> L["Inget diagnostiskt mönster<br>efter cirka 8 veckor<br>eller nya varningstecken?"]
L -->|Ja| J
L -->|Nej| M["Fortsatt uppföljning<br>och behandling enligt<br>primär huvudvärksdiagnos"]

Utredning av huvudvärk med varningstecken vid misstänkt hjärntumör. Akuta tillstånd (inklämning, SAB, meningit) prioriteras före tumörspecifik utredning. Vid välgrundad misstanke om primär malign hjärntumör hos vuxna startas SVF och radiologisk utredning inleds inom tre kalenderdagar [1, 2]. Tidsramarna för övriga grenar är redaktionens tolkning av den brittiska primärvårdsvägledningen (röda flaggor: skyndsam bilddiagnostik, orange flaggor: låg tröskel, utvärdering efter cirka 8 veckor) och inte en svensk nationell riktlinje [4].

Laboratorieutredning

Det finns ingen blodanalys som bekräftar hjärntumör. Basal provtagning bestäms av differentialdiagnoser och inför kortisonbehandling och kirurgi: blodstatus, CRP, elektrolyter inklusive natrium och kalcium, glukos (baslinje före steroid), kreatinin (inför kontrastmedel), leverstatus och koagulationsstatus. Hos patienter med tidigare cancer styr primärtumören fortsatt utredning, och vid isolerad hjärnmetastas utan känd primärtumör görs sökning efter primärtumör.

Differentialdiagnoser

Tabellen sammanfattar tillstånd som ger liknande bild eller som måste uteslutas samtidigt, med den utredning som skiljer dem från tumör.

Klusterhuvudvärk och intrakraniell patologi: Kernick klassar nydebuterad klusterhuvudvärk som röd flagga för bilddiagnostik (särskilt av hypofysregionen, men inte brådskande) [4], och Detsky fann LR 10,7 för klusterlik huvudvärk [6]. Detta är en av få flaggor som inte sammanfaller med klassiska trycksymtom.

Behandling

Akut handläggning vid förhöjt intrakraniellt tryck och hotande inklämning

Kriterier för akut agerande: tilltagande tumörrelaterad huvudvärk, desorientering, synpåverkan med obskurationer eller diplopi och i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster och ensidigt vidgad ljusstel pupill [1]. Observera att vårdprogrammet anger att akut neuroradiologi ska göras omedelbart och att neurokirurg ska kontaktas direkt [1, 2].

Stegvis handläggning:

1. ABCDE och monitorering. Säkra luftväg vid GCS under 9 eller snabbt sjunkande medvetande, ge syrgas vid hypoxi, undvik hypotension. Dokumentera GCS och pupiller upprepat.
2. Positionering. Höjd huvudända är en enkel åtgärd. I nio studier var ICP lägre vid huvudändans höjning (15 till 90 grader) än i plant läge, men evidensen är mycket låg [25].
3. Dexametason intravenöst vid vasogent ödem (se doseringstabell) [24].
4. Hyperosmolär behandling som brygga till kirurgi vid kliniska tecken på inklämning (se nedan).
5. Kortvarig hyperventilation hos intuberad patient med tecken på inklämning är en temporiserande åtgärd. Panelen bakom amerikanska riktlinjer för akut behandling av hjärnödem beskriver erfarenheten som omfattande men evidensen som mycket låg [25].
6. Neurokirurgisk avlastning. Vid tumörorsakad obstruktiv hydrocefalus är endoskopisk tredje ventrikulocisternostomi att föredra när tumörkirurgi inte kan återställa likvorflödet, och ventrikeldrän kan vara aktuellt i akut situation om endoskopi inte är möjlig. Vid akut hydrocefalus av tumör i bakre skallgropen kan akut tumör- eller likvoravlastande kirurgi bli aktuell [1].
7. Undvik lumbalpunktion.
8. Behandla försämrande faktorer: feber, hyponatremi, hypoxi, hyperkapni och kramper.

Observera att evidensen för hyperosmolär behandling är hämtad från patienter med trauma, blödning, stroke och subaraknoidalblödning, inte från hjärntumör [25].

Algoritm för akut tryckstegring

flowchart TD
A["Misstänkt förhöjt ICP vid<br>känd eller misstänkt hjärntumör"] --> B["Tecken på hotande inklämning?<br>Sjunkande GCS, vidgad pupill,<br>stigande blodtryck med<br>långsam puls, sträckkramper"]
B -->|Ja| C["ABCDE, huvudända upp,<br>dexametason 10-20 mg iv,<br>kontakt med neurokirurgjour"]
C --> D["Hyperosmolär behandling som brygga<br>(mannitol eller hyperton koksaltlösning)<br>enligt lokal rutin, kort hyperventilation<br>vid intubation"]
D --> E["Akut DT hjärna<br>och neurokirurgisk bedömning"]
E --> F["Avlastande kirurgi, externt<br>ventrikeldrän eller tumörresektion.<br>Intensivvård"]
B -->|Nej| G["Måttliga trycksymtom,<br>stabil vakenhet"]
G --> H["Skyndsam MR eller DT,<br>dexametason peroralt eller iv<br>enligt doseringstabell"]
H --> I["Kramper?<br>Behandla och starta antiepileptika"]
H --> J["SVF eller direktremiss<br>till neurokirurgi och onkologi"]
J --> K["Planera nedtrappning av steroid,<br>magskydd och glukoskontroll"]

Akut handläggning vid förhöjt intrakraniellt tryck vid hjärntumör. Laddningsdosen dexametason 10-20 mg intravenöst är hämtad från översikter som refereras i en kanadensisk riktlinje (Alberta) [24] och bygger på expertpraxis, inte på randomiserade studier vid hotande inklämning. Lokal intensivvårds- och neurokirurgisk rutin styr hyperosmolär behandling.

Kortikosteroider vid vasogent ödem

Kortison är en väl beprövad och effektiv behandling av tumörödem men har allvarliga biverkningar, varför nytta och indikation ska utvärderas fortlöpande [1]. Vid nydiagnostiserad tumör ges steroid till patienter med tydliga symtom och ödem på MR. I Sverige används av tradition oftast betametason, men dexametason har likvärdig effekt och halveringstid [1]. Vid misstanke om CNS-lymfom bör steroid om möjligt undvikas innan diagnosen är säkrad [1].

Evidensen för dosen är begränsad. I den enda randomiserade dos-effektstudien (Vecht m.fl., 96 patienter med hjärnmetastaser och Karnofsky-poäng 80 eller lägre) gav 4 mg och 8 mg dexametason per dygn samma förbättring av Karnofsky-poäng som 16 mg per dygn efter en vecka hos patienter utan tecken på hotande inklämning, medan biverkningar var vanligare vid 16 mg [21]. Amerikanska neurokirurgiska riktlinjer (CNS 2010 och uppdaterad 2019) rekommenderar (evidensnivå 3) 4-8 mg dexametason per dygn vid lätta symtom och 16 mg per dygn eller mer vid uttalade trycksymtom, och att dexametason är förstahandsvalet. De avser uttryckligen vuxna med hjärnmetastaser, bygger på två studier och anger att steroid, om den ges, ska trappas ned så snabbt som det kliniskt tolereras, individuellt anpassat (2010 års version angav nedtrappning över cirka två veckor) [22, 23]. ASCO och Society for Neuro-Oncology har ställt sig bakom dessa rekommendationer [20]. Alla doser i tabellen nedan bygger alltså på nivå 3-evidens och expertpraxis, och underlaget kommer från hjärnmetastaser och överförs med låg evidens till gliom och andra primära tumörer. En kanadensisk riktlinje för höggradiga gliom (Alberta) rekommenderar själv lägsta möjliga dos, högst 16 mg dagligen uppdelat på två doser efter operation för symtomatiska patienter (evidensnivå II, rekommendationsstyrka B). Riktlinjen refererar dessutom två översikter som förordar en laddningsdos på 10-20 mg intravenöst vid akut neurologisk försämring och därefter 4-24 mg per dygn i delade doser, vilket alltså inte är riktlinjens egen rekommendation [24]. Dosnivån vid hotande inklämning saknar randomiserat stöd, eftersom Vecht-studien inte omfattade patienter med tecken på hotande inklämning [21, 24]. De flesta patienter förbättras inom timmar och når maximal effekt inom 24-72 timmar [24].

Nedtrappningsschema för betametason efter makroskopisk tumörresektion enligt nationella vårdprogrammet (omräknat från tabletter à 0,5 mg) [1]:

Efter lång tids kortisonbehandling, biopsi eller begränsad resektion krävs långsammare, individualiserad nedtrappning på grund av risk för sekundär binjurebarkssvikt [1]. Se även glukokortikoider hos vuxna och kortikosteroider: dosekvivalenter.

Biverkningar, förebyggande åtgärder och kontroller (uppgifterna kommer från vårdprogrammet [1], formulerade av redaktionen; glukosgränserna för diabetes överensstämmer med WHO:s och Socialstyrelsens kriterier):

En överanvändning av glukokortikoider har rapporterats i praxis. Det är särskilt viktigt eftersom samtidig glukokortikoid minskar effekten av checkpointhämmare hos patienter som behöver sådan behandling [30].

Hyperosmolär behandling

Mannitol och hyperton koksaltlösning sänker ICP tillfälligt men påverkar inte det underliggande orsaken, och bevisen för bättre neurologiskt utfall saknas [25]. De används vid kliniska tecken på inklämning som brygga till neurokirurgisk åtgärd. Några aspekter från riktlinjen för akut behandling av hjärnödem [25]:

• Evidensen för val mellan mannitol och hyperton koksaltlösning är låg, och olika metaanalyser ger motstridiga slutsatser om vilken som är bäst. Patientfaktorer kan styra valet.
• I en retrospektiv serie reverserades kliniska tecken på transtentoriell herniering hos 75 procent efter 30-60 mL 23,4 procent NaCl, vilket associerades med en stigning i serumnatrium på mer än 5 mmol/L eller ett natrium över 145 mmol/L inom en timme. Studien var liten och okontrollerad, och bara 32,4 procent överlevde till utskrivning.
• Mannitol är associerat med akut njurskada hos 6-12 procent. Riskfaktorer är hjärtsvikt, diabetes, svår sjukdom och tidigare nedsatt njurfunktion. Följ njurfunktion, volymstatus och osmolalitet (helst osmolalitetsgap) under behandling. Osmolalitet över cirka 320 mOsm/kg har traditionellt använts som gräns, men nyare data visar att det inte påverkar AKI-incidensen.
• Vid hyperton koksaltlösning följs natrium och klorid. Natrium över 155 mmol/L och klorid över 110 mmol/L har kopplats till njurskada.

Källa [25] ger ingen doseringstabell och omfattar inte hjärntumörer. Dos, koncentration, infartsväg (stor perifer ven eller central ven) och kontraindikationer hämtas därför från produktresumén och monografin för mannitol, där dosspannet i produktresumén och i neurointensivvårdens praxis skiljer sig åt. Dosering vid hotande inklämning fastställs tillsammans med neurokirurg eller neurointensivist enligt lokal rutin, och behandlingen är en brygga som inte ersätter definitiv avlastning.

Kramper och profylaxdiskussion

Tumörrelaterad epilepsi är strukturell epilepsi, och epilepsidiagnos kan ställas efter ett första anfall som bedöms vara utlöst av tumören. Anfall inom en vecka efter neurokirurgi hos person utan tidigare anfall betraktas som akutsymtomatiska och leder inte till epilepsidiagnos [1].

Profylax. Svenska vårdprogrammet rekommenderar att antiepileptisk behandling inleds efter ett första anfall men inte som profylax inför operation eller i andra situationer [1]. SNO och EANO uppdaterade 2021 den amerikanska epilepsiprofylaxriktlinjen: hos patienter med nydiagnostiserad hjärntumör utan anfall ska antiepileptika inte förskrivas för att minska anfallsrisken (nivå A). Vid kirurgi saknas tillräckligt stöd för att rekommendera profylax peri- eller postoperativt (nivå C). Stöd saknas för att förskriva valproat eller levetiracetam för att förlänga överlevnad (nivå C), men levetiracetam kan övervägas framför äldre antiepileptika för att minska biverkningar (nivå C). Tumörens läge, histologi, grad eller molekylära eller bildmässiga särdrag kan inte styra beslutet (nivå U) [19]. ASCO och SNO ställde sig bakom samma rekommendation för hjärnmetastaser [20].

Val av läkemedel. Det nationella vårdprogrammet pekar på antiepileptika utan eller med låg enzyminduktion, eftersom steroider och cytostatika ofta ges samtidigt. Levetiracetam och lamotrigin är förstahandsval, lakosamid ett alternativ med mer begränsad dokumentation. Karbamazepin är enzyminducerande och kan ge benmärgspåverkan, och karbamazepin rekommenderas inte längre som förstaval [1]. Valproat hämmar leverenzymer och kan ge trombocytopeni, och har dessutom en allvarlig teratogen potential: det ska undvikas hos flickor och kvinnor i fertil ålder och under graviditet, med skärpta restriktioner från EMA och Läkemedelsverket (risk för missbildningar och neuroutvecklingsstörning hos barnet) [33]. En äldre översikt (van Breemen m.fl. 2007) rekommenderade lamotrigin, valproat eller topiramat som förstahandsval och föredrog att starta med valproat [29]. Det skiljer sig från dagens bedömning. Vårdprogrammet anger levetiracetam och lamotrigin som förstahandsval [1]. SNO-EANO-riktlinjen anger att levetiracetam kan övervägas framför äldre antiepileptika för att minska biverkningar (nivå C) [19], och Welch beskriver levetiracetam som förstahandsval vid tumörrelaterad epilepsi, med monoterapi med icke-enzyminducerande preparat som princip [30].

Åtgärder vid otillräcklig effekt: öka till maxdos (eller högsta biverkningsfria dos), byt därefter till annat antiepileptikum i singelbehandling, därefter kombination [1]. Behandling av status epilepticus följer samma principer som annars (se status epilepticus hos vuxna). I sent palliativt skede kan midazolam användas för anfallskupering [1]. Se även antiepileptika och epileptiska anfall hos vuxna samt epilepsi och akut krampanfall.

Utsättning: vid akutsymtomatiskt anfall (till exempel kring operation) kan utsättning övervägas efter 3-6 månader. Vid långvarig anfallsfrihet och stabil klinisk och radiologisk bild kan utsättning övervägas på patientens önskemål, med nedtrappning över cirka 3 månader och information om risken för körförbud vid recidiv [1].

Symtomlindring av huvudvärk

• Huvudvärk vid förhöjt tryck svarar ofta dåligt på vanliga analgetika. Kortison är oftast effektivt för tumörassocierad huvudvärk [1].
• Paracetamol, NSAID (till exempel ibuprofen, med försiktighet vid trombocytopeni, blödningsrisk och perioperativt) eller opioid kan användas som komplement. När patienten inte längre kan svälja används fentanylplåster eller läkemedelspump med opioid [1]. Dosering enligt respektive monografi.
• Illamående och kräkningar: ondansetron eller metoklopramid är sedvanliga antiemetika i vårdprogrammet vid temozolomidbehandling [1]. Se även illamående och kräkningar.
• Strålbehandlingsrelaterad tyngdkänsla och huvudvärk behandlas i första hand med paracetamol 2-3 gånger per dag, därefter betametason 2 mg 1-2 gånger [1].
• Överanvänd inte opioider och sedativa hos patienter med sjunkande medvetande, eftersom de döljer neurologisk försämring och kan ge hyperkapni.
• Avsluta inte steroidbehandling tvärt efter längre tids behandling, utom i mycket sent palliativt skede [1].

Venös tromboembolism

Venös tromboembolism är vanligare hos patienter med tumör i hjärna och ryggmärg. Behandlingen inleds med lågmolekylärt heparin (LMH, till exempel dalteparin), och trombosprofylax med LMH rekommenderas i samband med operation. Warfarin bör undvikas på grund av interaktioner, och direktverkande orala antikoagulantia (DOAK, apixaban, rivaroxaban) kan övervägas som underhållsbehandling. Behandlingen fortsätter så länge tumörsjukdomen är aktiv [1]. En översikt från 2023 sammanfattar att DOAK har visats vara säkra hos patienter med hjärntumör och nu föredras som förstahandsbehandling hos dem som behöver VTE-behandling [30]. Försiktighet gäller dock vid samtidig behandling med enzyminducerande antiepileptika (karbamazepin, fenytoin), som kan sänka DOAK-koncentrationen, och blödningsrisken i tumören värderas individuellt tillsammans med onkolog och neurokirurg. Det gäller särskilt tumörer med benägenhet för intratumoral blödning (metastaser av melanom, njurcancer och koriokarcinom samt höggradiga gliom), och även aktiv blödning eller uttalad trombocytopeni ändrar avvägningen [1, 30]. Dosering av LMH och DOAK anges i artikeln om perorala antikoagulantia och i dalteparin. Se djup ventrombos och lungemboli.

Definitiv tumörbehandling i korthet

Behandlingen styrs av multidisciplinär konferens och tumörtyp [1].

• Glioblastom: kirurgi så långt det är möjligt, därefter strålbehandling med temozolomid. Tillägget av temozolomid minskade risken för död (HR 0,63; 95 procent KI 0,52-0,75) och höjde tvåårsöverlevnaden från 10,4 till 26,5 procent i den klassiska studien [18]. EANO:s riktlinje ger aktuella rekommendationer för diffusa gliom efter molekylär klassificering [15].
• Meningiom: observation av små asymtomatiska tumörer, annars kirurgi och vid behov strålbehandling [1, 17].
• Hjärnmetastaser: kirurgi, stereotaktisk strålbehandling eller helhjärnsbestrålning och systembehandling styrs av antal, storlek, symtom och primärtumörens biologi enligt EANO-ESMO:s riktlinje [16].
• CNS-lymfom: högdos metotrexatbaserad kemoterapi, se CNS-lymfom.
• Hypofysadenom: se hypofystumörer och hypofyssvikt.

Särskilda situationer

Cancer i anamnesen

Andelen vuxna med cancer som utvecklar hjärnmetastaser är dåligt kartlagd och varierar kraftigt med material och cancertyp, eftersom populationsregister är ofullständiga [31]. Lung- och bröstcancer är vanligast i äldre material [4, 31]. Ny huvudvärk hos en patient med tidigare cancer ska alltid betraktas med misstanke [4]. Hos cancerpatienter med ny eller förändrad huvudvärk hade 32 procent intrakraniella metastaser [12]. Underlaget för att utesluta MR hos dessa patienter är otillräckligt [12]. Se lungcancer och bröstcancer. SVF för primära hjärntumörer gäller inte hjärnmetastaser [1].

Äldre

Risken för hjärntumör ökar med åldern, med relativ risk 7,9 vid 70-79 år jämfört med 18-29 år [4]. Huvudvärk i hög ålder motiverar därför lägre tröskel för bilddiagnostik, och diagnosen kan döljas av andra tillstånd som kognitiv svikt, depression och subduralhematom. Tänk också på jättecellsarterit vid debut efter 50 års ålder. Meningiom är ofta bifynd hos äldre och kan handläggas med observation [17].

Graviditet

Graviditet och puerperium är en SNNOOP10-flagga [3]. Prioritera sinustrombos, preeklampsi, hypofysapopleksi och tumörer. MR utan gadoliniumkontrast är förstahandsval om bilddiagnostik behövs, och kontrastmedelsanvändning kräver särskild avvägning tillsammans med radiolog. Glukokortikoid och antiepileptika vägs mot fosterrisk i samråd med obstetriker och neurolog. Dexametason och betametason passerar placenta, till skillnad från prednisolon som till stor del inaktiveras där, vilket är relevant eftersom behandlingen då även påverkar fostret. Valproat ska undvikas hos gravida och kvinnor i fertil ålder på grund av teratogenicitet och risk för neuroutvecklingsstörning [33]. Levetiracetam och lamotrigin är de mest studerade alternativen i graviditet, och lamotrigins serumkoncentration sjunker under graviditeten så dosen behöver följas upp och justeras. Teratologisk information finns hos Janusinfo och Teratologisk informationstjänst.

Barn

Standardiserat vårdförlopp gäller inte under 18 år. Vid misstanke om malignitet kontaktas närmaste barnklinik eller barnonkologisk klinik samma dag [2]. Primär huvudvärk hos barn beskrivs i primär huvudvärk hos barn.

Immunsupprimerade

Immunsuppression är en SNNOOP10-flagga [3]. Differentialdiagnoserna omfattar CNS-lymfom, toxoplasmos, abscess och opportunistiska infektioner. Steroid före diagnos kan göra lymfom svårdiagnostiserat och bör om möjligt undvikas [1].

Hypofysapopleksi

Klassisk hypofysapopleksi är ett akut tillstånd med plötslig huvudvärk, kräkning, synpåverkan och medvetandesänkning, orsakad av blödning eller infarkt i hypofysen. Snabb ersättning med hydrokortison kan vara livräddande. Patienten bör handläggas av ett multidisciplinärt team med neurokirurg och endokrinolog. Vid försämrade neurologiska symtom är kirurgi indicerad, medan det för de flesta patienter är oklart om konservativ eller kirurgisk behandling ger bäst utfall [26]. Se även hypofyssvikt och hydrokortison.

Kolloid cysta i tredje ventrikeln

Kolloid cysta är en histologiskt benign lesion som kan ge obstruktiv hydrocefalus och död. I en retrospektiv serie med 163 cystor upptäcktes över hälften som bifynd, och ingen patient med bifyndscysta fick akut obstruktiv hydrocefalus utan föregående trauma. Nästan hälften av de symtomatiska patienterna presenterade sig med hydrocefalus, 12,3 procent hade akut presentation, och ett risktal (Colloid Cyst Risk Score) på 4 eller mer var förenat med relativ risk 19,4 för hydrocefalus [27]. En litteraturgenomgång av 65 dödsfall noterade plötslig svår huvudvärk med kräkning före döden hos de flesta, och föreslog att alla med cysta över 1 cm erbjuds kirurgi, vilket bygger på fallbeskrivningar och inte är en etablerad riktlinje [28].

Kognitiva och psykiska symtom

Ångest och depression underdiagnostiseras hos patienter med hjärntumör [1]. Kognitiva symtom bedöms av arbetsterapeut och neurolog, med justering av sederande läkemedel [1].

Palliativ fas

Symtom på ökat intrakraniellt tryck med huvudvärk, illamående och sjunkande medvetande är vanliga i sent skede. Steroid kan behållas om patienten svarar, och kan i regel avslutas utan nedtrappning när patienten inte längre kan svälja och har enstaka dagar kvar. Om kramper eller huvudvärk är svåra kan kortison ges parenteralt (omräkning 1:1) och kompletteras med analgetika och midazolam i pump. Vid konfusion är haloperidol förstahandsval [1]. Se palliativ medicin och symtomlindring.

Körkort

Epilepsi, syn- och ögonmotilitetsstörningar, personlighetsförändring och pareser kan utgöra hinder för bilkörning [1]. Körförbud och tidsgränser efter anfall bedöms enligt Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort; se epileptiska anfall och epilepsi hos vuxna. Informera alltid patienten och dokumentera.

Uppföljning och prognos

Patienter där tumör uteslutits. En normal MR avslutar inte utredningen av huvudvärk. Patienten behöver följas upp med avseende på den primära huvudvärkstypen och på nya varningstecken. Bilddiagnostik kan i vissa fall göras för att bemöta oro, men kronisk huvudvärk i sig är inte en SVF-indikation [1, 4]. Författarna bakom den brittiska primärvårdsriktlinjen betonar att besluten bör fattas gemensamt med patienten [4].

Patienter med tumör. Uppföljning styrs av tumörtyp och sker inom neurokirurgi, onkologi och neuroonkologi. NANO-skalan beskrivs i vårdprogrammet som ett användbart verktyg för strukturerad kartläggning och uppföljning av neurologisk funktion [1]. Funktionsstatus bedöms med Karnofsky eller ECOG. Pseudoprogress och pseudoregress efter strål- och läkemedelsbehandling gör att bildtolkning ska ske tillsammans med klinisk information, och RANO-kriterierna används [1].

Prognos. Glioblastom har fortsatt dålig prognos med median överlevnad drygt ett år i den klassiska randomiserade studien [18]. Långsamväxande tumörer såsom små meningiom kan observeras över tid [1, 17]. Individuell prognos bestäms av tumörtyp, molekylärt fynd, ålder, funktionsstatus och behandlingsmöjligheter [1, 14].

Att tänka på. Huvudvärk som tilltar under pågående behandling bör väcka misstanke om tumörprogress eller strålreaktion [1]. Kontrollera allmänna orsaker (steroidabstinens, infektion, hyponatremi, trombos).

Källor

1. Regionala cancercentrum i samverkan. Tumörer i centrala nervsystemet. Nationellt vårdprogram, version 5.0. 2026.
2. Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp, förkortad version för primärvården: Primära maligna hjärntumörer. 2024.
3. Do TP, Remmers A, Schytz HW m.fl. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology 2019. PMID: 30587518
4. Kernick DP, Ahmed F, Bahra A m.fl. Imaging patients with suspected brain tumour: guidance for primary care. Br J Gen Pract 2008. PMID: 19068162
5. Hamilton W, Kernick D. Clinical features of primary brain tumours: a case-control study using electronic primary care records. Br J Gen Pract 2007. PMID: 17761056
6. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO m.fl. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006. PMID: 16968852
7. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology 1993. PMID: 8414011
8. Schankin CJ, Ferrari U, Reinisch VM m.fl. Characteristics of brain tumour-associated headache. Cephalalgia 2007. PMID: 17635527
9. Valentinis L, Tuniz F, Valent F m.fl. Headache attributed to intracranial tumours: a prospective cohort study. Cephalalgia 2010. PMID: 19673912
10. Vázquez-Barquero A, Ibáñez FJ, Herrera S m.fl. Isolated headache as the presenting clinical manifestation of intracranial tumors: a prospective study. Cephalalgia 1994. PMID: 7954755
11. Suwanwela N, Phanthumchinda K, Kaoropthum S. Headache in brain tumor: a cross-sectional study. Headache 1994. PMID: 7928329
12. Christiaans MH, Kelder JC, Arnoldus EP m.fl. Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache. Cancer 2002. PMID: 11932910
13. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018. PMID: 29368949
14. Louis DN, Perry A, Wesseling P m.fl. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol 2021. PMID: 34185076
15. Weller M, van den Bent M, Preusser M m.fl. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nat Rev Clin Oncol 2021. PMID: 33293629
16. Le Rhun E, Guckenberger M, Smits M m.fl. EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours. Ann Oncol 2021. PMID: 34364998
17. Goldbrunner R, Stavrinou P, Jenkinson MD m.fl. EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro Oncol 2021. PMID: 34181733
18. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ m.fl. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005. PMID: 15758009
19. Walbert T, Harrison RA, Schiff D m.fl. SNO and EANO practice guideline update: Anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neuro Oncol 2021. PMID: 34174071
20. Chang SM, Messersmith H, Ahluwalia M m.fl. Anticonvulsant prophylaxis and steroid use in adults with metastatic brain tumors: summary of SNO and ASCO endorsement of the Congress of Neurological Surgeons guidelines. Neuro Oncol 2019. PMID: 30883663
21. Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB m.fl. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994. PMID: 8164824
22. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD m.fl. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 2010. PMID: 19957014
23. Ryken TC, Kuo JS, Prabhu RS m.fl. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of steroids in the treatment of adults with metastatic brain tumors. Neurosurgery 2019. PMID: 30629207
24. Alberta Health Services, Alberta Provincial CNS Tumour Team. The use of dexamethasone in patients with high-grade gliomas. Clinical Practice Guideline CNS-011, version 2. 2021.
25. Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ m.fl. Guidelines for the acute treatment of cerebral edema in neurocritical care patients. Neurocrit Care 2020. PMID: 32227294
26. Rajasekaran S, Vanderpump M, Baldeweg S m.fl. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clin Endocrinol (Oxf) 2011. PMID: 21044119
27. Beaumont TL, Limbrick DD Jr, Rich KM m.fl. Natural history of colloid cysts of the third ventricle. J Neurosurg 2016. PMID: 26967781
28. Musa G, Simfukwe K, Gots A m.fl. Clinical and radiological characteristics in fatal third ventricle colloid cyst. Literature review. J Clin Neurosci 2020. PMID: 33317739
29. van Breemen MSM, Wilms EB, Vecht CJ. Epilepsy in patients with brain tumours: epidemiology, mechanisms, and management. Lancet Neurol 2007. PMID: 17434097
30. Welch MR. Management of complications in neuro-oncology patients. Continuum (Minneap Minn) 2023. PMID: 38085901
31. Lamba N, Wen PY, Aizer AA. Epidemiology of brain metastases and leptomeningeal disease. Neuro Oncol 2021. PMID: 33908612
32. European Medicines Agency. Vimpat (lakosamid): produktresumé. Avsnitt 4.2 och 4.4. 2024.
33. European Medicines Agency, PRAC. Valproat: skärpta restriktioner för användning hos flickor och kvinnor i fertil ålder samt under graviditet. 2018.
34. Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BFD m.fl. Antiepileptic drugs: best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2008. PMID: 18397299